日护理安全会议记录

安全会议记录时间：2015-08-14

地点：内二科医生办公室

参加人员：

主持人：王晓玲护士长

会议内容：尿管脱管不良事件

王晓玲：针对我们科室2015年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景鸿云汇报事情经过。

一、景鸿云：2015年8月14日凌晨4点，夜班护士景鸿云巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。

二、王晓玲：下面先请景鸿云护士针对此事件分析一下原因：

三、景鸿云：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：

1、责任心不强，未及时发现脱管风险。

2、尿管固定不牢固。

3、未做到严格交接班。

4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。

四、王晓玲：下面请护士燕绍萍补充一下：

五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。

六、王晓玲：经过大家讨论、分析，我做一下总结：

（一）原因分析：

1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；

2、尿管固定不牢固；

3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；

4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。

5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。

七、王晓玲：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景鸿云说一下整改措施：

八、景鸿云：

1、学习持续导尿注意事项。

2、加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化。

3、使用尿管固定贴。

4、病人家属有任何异常及时通知护士、医生。

八、王晓玲：下面再请护士燕绍萍补充一下

九、燕绍萍：

1、加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅。

2、我科室老年人居多，尿道口松弛，球囊注水量15-20ml为宜。

十、王晓玲：下面由我总结一下整改措施：

1、组织全科护士开会学习持续导尿注意事项，分析总结，避免类似情况发生；

2、各个班次加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化，尤其对于危重、老年、意识不清病人；

3、护士加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅，尤其夜间做好对病人及家属的宣教；

4、使用尿管固定贴；

5、针对我科老年患者尿道口松弛现象，老年患者导尿时，球囊注水量至少为15ml；

6、告知病人家属有任何异常及时通知护士、医生。

十一、王晓玲：针对此事件处理意见是,对当班护士景鸿云在科内提出通报批评。

十二、王晓玲：针对我科发生的这次不良事件，大家都进行了积极地分析，讨论，总结，在今后的工作中我们要严格执行各项规章制度，避免此类事件的发生。

记录人：景鸿云