最新临床上常见细菌感染的经验治疗教学讲义ppt课件

慢 性 脑 CSF培养阳 肺炎球菌 膜炎 性
青霉素
症状＋CSF 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急 中淋巴细胞 菌、肿瘤、致病 于行经验治疗 增多≥ 4W 菌不明（34％）
HIV感染者
>50岁：隐球菌、 依病原菌而定 抗酸杆菌、梅毒、 HIV化脓性脑膜 炎、单核细胞增 多性李斯特菌
（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用 抗生素。
除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可 使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延 误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽 峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌 药物。
（2）严格按照适应证选药。 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以
革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以 革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄 色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全 身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢 动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资 料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。
三代头孢
万古霉素 ＋三代头 孢
疾病 相关情况 名
可能的致病菌
首选方案
替代方案
脑膜 新生儿(<1月) B组链球菌、大肠杆 氨苄西林＋头孢噻肟 氨苄西林＋庆
炎
菌、李斯特菌属等
大霉素
1～3月
肺炎球菌、脑膜炎球 氨苄西林＋头孢噻肟 万古霉素＋头
菌、少见流感杆菌 或头孢曲松
孢噻肟或头孢
曲松
3月～50岁 肺炎球菌、脑膜炎球 头孢噻肟或头孢曲松 MER ＋ 万 古
（3）足量的药物，足够的疗程。 剂量过小，不但无治疗作用，反易
使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成 浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过 短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二 种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联 用（结核除外）。
（4）应尽量避免局部应用抗菌药， 因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。
2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β 内酰胺酶Extended-Spectrum BetaLactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠 杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、 不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐 氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例 也在增加。
二、经验治疗不等于随意用药， 也必须遵循一定的原则如：
>50 岁 或 酒 菌、少见流感杆菌 ＋万古霉素
霉素
精 中 毒 或 衰 肺炎球菌、李斯特菌 氨苄西林＋头孢噻肟 MER
竭
属、阴性杆菌
或头孢曲松
伤后、术后
肺炎球菌(脑脊液漏)、 万古霉素(明确为 金葡菌、大肠杆菌、 MRSA)＋头孢他啶 绿脓杆菌
疾病 相关情况 可能的致病菌 名
首选方案
替代方案
脑 室 脑 膜 表 葡 菌 、 金 葡 菌 、儿童：万古霉素＋头孢噻肟或头 炎 （ 脑 室 大 肠 杆 菌 、 少 见 孢曲松 － 腹 膜 腔 白 喉 杆 菌 、 痤 疮 成人：万古霉素＋利福平 分 流 术 感 丙酸杆菌 染）
治疗。
C、肺炎的致病微生物常不易明确获知， 痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键 在于取得不为唾液污染的合适标本。
D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引 起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病 例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠 杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡
萄球菌属、沙雷菌属等。
E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性 率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为 一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早
治疗，故经验治疗就显得特别重要。
2、具体用药方案举例
A、CNS感染
疾病名 相关情况 可能的致病 首选方案 菌
替代方案
脑脓肿 原发或邻 链球菌属、
近器官感 类杆菌属、
染
肠杆菌科、
金葡菌、少
数奴卡菌属
三代头孢(头 孢噻肟或头 孢曲松)＋甲 硝唑
青霉素＋ 甲硝唑
术后、创 金葡菌、肠 苯唑西林＋
伤后
杆菌科
革兰阴性菌 1596株 62.5%
革兰阳性菌 958株 3wenku.baidu.com.5%
一、目前抗生素领域存在的几大难题
1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和 万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。 MRSA感染 是院内感染治疗重大难题。
Brurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205
（5）应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。
（6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择 。
三、经验治疗在临床上的应用
1．可提供临床诊断用药的线索
A、根据患者的详细病史、流行病学、 感染的症状、体征推测可能引起感染 的病原菌及感染的诊断，并尽早给于 有效的抗感染药物治疗。
B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所 引起，病原种类与患者发病时所在场所，如 医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、 原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得 阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予
CSF 阳球 肺炎球菌 球菌
万古霉素＋头孢噻肟或 头孢曲松或青霉素
染 阴性 脑膜炎球菌 球菌
青霉素、氯霉素 （青霉素过敏者）
色： 阳性 单 核 细 胞 增 多 性 氨苄西林＋庆大霉素
杆菌
李斯特菌
阴性杆菌 流 感 杆 菌 、 大 肠 头孢他啶＋庆大霉素 杆菌、绿脓杆菌
疾病名 相关情况 可能的致病菌 首选方案 替代方案
临床上常见细菌感染的经 验治疗
经验治疗
在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根 据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修 正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生 素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得 阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结 果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确 定感染部位、感染性质等，来制定用药方案， 称之为经验治疗。
革兰氏阳性菌及混合菌
已成为目前主要病原菌
混合
1%
2%
G阳性
12%
混合
5%
5%
14%
G阳性
34%
85%
G阴性
1987
42%
G阴性
G阴性 G阳性 混合 霉菌 其他
1998
Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48
2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌 2554株