急诊科临床诊疗指南(急诊医学)

急诊医学科临床诊疗指南目录

1、人工气道及管理、氧疗

2、控制出血及休克处理

3、发热

4、头痛

5、胸痛

6、腹痛

7、呼吸困难

8、昏迷

9、基础生命支持

10、高级生命支持

11、脑复苏

12、呼吸衰竭

13、慢性阻塞性肺疾病急性发作

14、急性心力衰竭

15、急性胰腺炎

16、上消化道出血

17、急性肾衰竭

18、过敏性紫癜

19、脑梗死

20、脑出血

21、糖尿病酮症酸中毒

22、急性蜂窝组炎

23、低钾血症

24、代谢性酸中毒

25、急性有机磷中毒

26、百草枯中毒

27、急性酒精中毒

28、急性毒菇中毒

29、急性镇静催眠药物中毒

30、毒蛇咬伤

31、急性一氧化碳中毒

32、淹溺

33、过敏性休克

人工气道及管理、氧疗

【概述】人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或气管切开所建立的气体通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源间建立的有效连接。此环节开展得好坏直接关系到心肺复苏、脑血管意外、严重中毒、多发伤等患者的抢救成功率。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、鼻咽通气管，气管内插管(经口、经鼻)，气管切开置管。

人工气道是重要的抢救治疗措施，人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。

氧疗是指将氧气以多种形式作用于患者局部或全身，从而达到提高血氧饱和度和动脉氧分压，改善损伤组织的供血、供氧，恢复组织有氧代谢的功能并加速创面愈合的目的。氧疗是使用氧气来纠正缺氧的一种治疗方法。

【临床表现】

1，临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法。

2.缺氧的临床表现患者出现心悸、胸闷、气促、发绀。

【诊断要点】

1，建立人工气道的主要目的

(1)预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。

(2)对于意识不清、尤其昏迷的患者可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸人肺。

(3)便于呼吸道分泌物的吸引清除。

(4)为机械通气提供封闭的通道。

2.呼吸道梗阻的常见原因

(1)上呼吸道：舌后坠、异物梗塞、分泌物梗塞、喉痉挛、咽喉水肿。(2)下呼吸道：咳嗽反射消失、异物梗塞、分泌物梗塞、出血、肺炎、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、支气管痉挛。

3.氧疗的适应证单纯低氧血症、单纯低氧血症伴二氧化碳储留。

【治疗方案及原则】

1、气道管理不当是危重病患者死亡的主要原因之一。气道管理的基本目的是：保证通气氧合，气道开放，气管保护和灌洗。

2.熟练掌握危重病患者的气道管理技术如掌握在环境要求、呼吸机管路系统的消毒、气道的湿化、吸痰的时机及方法、气囊的压力、导管的安全等方面的技术。预防和熟练处理人工气道并发症。

3.控制性氧疗是指吸氧浓度根据患者情况严格进行控制。非控制性氧疗是指氧浓度无法严格控制。临床上多采用非控制性氧疗；非控制性氧疗的方式包括鼻导管给氧法、鼻塞给氧法、面罩给氧法；控制性氧疗是指吸人气含氧浓度在24％一35％之间，特别适用于呼吸调节功能异常伴有二氧化碳储留者，可避免高浓度给氧所导致的呼吸抑制。

【处置】

1.呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提，常用紧急建立人工气道方法有：

(1)手法开放通道：患者取仰卧位，双手平放于身体两侧.操作者站在患者头前，双手示指放在患者下领角处，向前向上将下领角提起，使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面。

(2)口咽通气管：口咽通气管通常由橡胶或塑料制成，亦可用其他弹性材料制成。口咽通气管的插入方法有两种：舌拉钩或压舌板法和反向插人法。舌拉钩或压舌板法指在舌拉钩或压舌板协助下将口咽通气管插人正确的位置，是临床插人口咽通气管的最常用方法。

(3)鼻咽通气管：是用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻。由于其对咽喉部的刺激性较口咽通气管小，因而清醒、半清醒和浅麻醉患者更易耐受。鼻咽通气管常由塑料或软橡胶制成。

(4)面罩加简易呼吸器通气：面罩是可将通气环路中气体输送至患者肺部的一种呼吸道管理器械，通常由橡胶或塑料制成。由主体、面部密封圈和接口组成。适应于没有反流误吸危险的患者，为短时间手术进行吸人麻醉；气管插管前给氧(去氮)；初期复苏时，进行辅助或控制通气。优点是简便快捷无创。操作技术包括放置面罩和维持气道通畅。面罩可引起口、下领骨、眼或鼻周围软组织压伤。呼吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐误吸。

(5)喉罩导气管(LMA)：喉罩由通气密封罩和通气导管组成，1号用于体重

6.skg以下小儿，2号用于6.5一25kg体重的小儿，3号用于小儿或小体重的成

人(>25kg),4号用于正常成入。喉罩可经口插人至喉的后方，然后通过气囊充气封闭声门。正压通气可验证其位置是否适当，当气道压超过1,47一1.96kPa(15一20。mH:O)时，通常有漏气。当气管不能显露时，喉罩能建立通气道，也可用于引导放置气管内导管(直径6mm的气管内导管能通过3号或4号喉罩)。喉罩不能防止反流或肺误吸，需在表面麻醉或全身麻醉下放置。(6)联合导气管又称食管气管双腔气道；食管气管联合导气管(ETC)简称联合导气管。ETC特别适用于医院内外的急诊抢救，择期手术中则特别适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管以及有寰枢关节半脱位患者。尤适用于解剖学异常所致困难气道的患者。在ETC应用中注意：由于应用ETC时。因无法进行气管内吸引不主张长期应用，故在患者病情稳定或条件许可的情况下，应尽早更换成气管导管。

(7)经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。

(8)经鼻气管插管术：①盲探经鼻气管插管：在经口途径有困难时应首先考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌证主要包括呼吸停止；严重鼻或领面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折。②明视经鼻气管插管：气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进人声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送人声门。检查确认导管位置并固定。

(9)逆行气管插管术：指先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插人气管。清醒、麻醉患者均可实施。

(10)环甲膜切开术：需要经验、技巧及特殊器械。环甲膜切开造口术的优点：比气管切开造口术快；安全，很少由于外科技术失误，对于不常操作的人相对容易；对纵隔干扰小；对体位要求相对低；在急诊及ICU经常使用。

适应证：①无法经口或经鼻插管，或插管失败；②严重面部创伤；③口咽部梗阻，如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸人性损伤、异物、肿势等；④人工气道可能需要维持一周以上。

禁忌证：①小于10岁；②喉挤压伤；③喉肿瘤；④声门下狭窄；⑤进展性血肿；⑥凝血功能障碍；⑦未经培训或经验技巧不足。

(11)环甲膜／气管穿刺扩张造口置管术：适应证和禁忌证同环甲膜切开造口术，对外科技术水平要求较低，有专用套装。

(12)纤维支气管镜引导气管插管：纤维支气管镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为：

1)检查气道，明确引起气道急症的原因。

2)放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气。

3)肺泡灌洗并作病原学检查。

4)用于困难气道插管。

5)成功率高，损伤小，安全性高。

(13)经皮扩张气管切开术：适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的患者，不能触及环甲软骨的患者及小儿患者是此种方法的禁忌证。2.作好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。

(1)人工气道的固定：人工气道建立后，首先确认气管导管的位置。由于患者随时存在脱管的危险，对经口气管插管、气管切开置管必须采取有效的固定措施。