一般作业许可证样板20090302 (2)

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一般作业许可证

确认人
场站结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1
2
3
施工单位结合施工作业活动和环境制定并落实防范措施
1
2
3
现场作业监护人签字

施工单位负责人审批
年月日
场站负责人审批
年月日
一般作业许可证
场站
施工单位
施工所在装置或区域名称
设备名称或区域位置
作业时间
自年月日时起至年月日时止
作业内容
作业人员姓名
票证适用范围（有效期为3天）
本作业许可证仅适用于一般作业，当涉及动火、用电、受限空间、动土、高处、接触硫化氢等作业时应办理相应票证。
危害提示及防范措施
序号
工作危害
防范措施

7.1.2.2作业许可证

作业证编号：003
设备管线名称
介质
盲板抽堵安全作业证
温度
压力
盲板材质规格编号
第联
时间
装拆负责人装拆盲板位置图：
序号
主要安全措施
确认人签名
1 作业人员身体条件符合要求。
需进行登高作业的必须符合登高作业安全规定，并按要求办理高处作 2 业许可证。
3 作业人员熟知作业现场有害因素情况。
堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽 4 盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。
5
根据现场有害因素情况，作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。
6 夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
7 作业完成后，单位负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。
8 施工单位意见：
审批人：
施工单位负责人：

一般作业许可证

Ref: DJC-HL-99-01 APP B ISSUE 1.03一般作业许可证该许可证签发给在风险评估或声明为对员工和承包人越来越危险的区域进行维修作业的人员。

（含列明的工作项目）作业地点作业区域基本情况- 设备/周边/精确地点所要进行作业的描述（及其限制）----风险可能（环境和安全/现存的和工作引起的）注意事项和隔离措施----所需保护设备----我已亲自检查了以上各项并证明已核查了注意事项。

负责及培训人签字：批准进行作业批准开始时间：批准结束时间：工作证有效期限至：已接受培训的监护人签字：作业实际执行人签字：作业过程检查人员签字：最后作业结束后的审定作业区域及其邻近区域在作业完成后仍为安全，设备正等待测试和试运转。

评估结果正常异常签字签字作业实际执行人作业评估人签字后，将许可证交还签发者。

注销许可证复核存档签字签字签发经理安全主管注意该作业许可证表必须在下列作业种类中的某项作业被确定进行时才可签发：本作业许可证所涵盖的作业种类 1. （设施设备）拆卸 2. 搭建脚手架 3. 屋顶作业 4. 在地下的、挖掘的或挖沟的作业 5. 在起重机或吊机上作业 6. 高空作业（2米以上）Ref: DJC-HL-99-01 APP B ISSUE 1.037. 在区域1(墨水工厂)或2（打印机工厂）使用电动工具(临时用电) 8. 在压缩空气系统上作业9. 其他作业（设备检修，推堵盲板）等动火作业(包括焊接和燃烧) 需要的是专门许可证 (见 DPF-HL-99-02)密闭空间（在狭小空间/舱内）作业需要的是专门许可证（见 DPF-HL-99-03）阅读次页的注意事项在签发此作业许可证前必须考虑以下各项：( 全部类别)服务分类 ---从列表中选择，不在表中的情况请另外注明空气?燃料/油类?加压的气体或液体？真空电绝缘？掩埋电线?气体?尘土? 用石棉? 烟?用绳圈出区域? 火或爆破? 蒸汽?设备排液? 搬运设备? 水?遮盖? 路上交通? 有毒?溶剂不带火的工具腐蚀性?灭火器出现成品/包装材料？出现易燃材料个人预防措施 ---从列表中选择，不在表中的情况请另外注明(全部类别)防护服？面罩? 手套? 呼吸设备? 头盔? 安全带? 橡胶靴? 可用的瓶装洗眼液? 护耳装置? 有看护人在场? 护眼装置? 焊接屏? 爬行板? 脚手架? 栅栏?相关工作的风险评估要包括环境和安全两个方面，。

动火作业许可证(范本)

安全领导小组审查签字
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
验收人签字：年月日
动火作业许可证
申请部门
动火地点
动火作业人
动火作业负责人
动火方式
作业监护人
动火时间
年月日时分至年月日时分
危害识别：
序号
主要安全措施
签字确认
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
料仓处焊接作业必须在停机状态并和相关人员沟通到位
4
钢结构复合夹芯板屋面、墙板处禁止作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
动火点范围内粉尘浓度符合要求
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m
9
现场配备消防水带（பைடு நூலகம்根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其它安全措施：
作业班组签字
部门审核签字
主要领导审批签字

各种作业许可证

盲板抽堵安全作业证作业证编号:第联设备管线名称介质温度压力盲板时间负责人材质规格编号装拆装拆序号主要安全措施确认人签名作业人员身体条件符合要求。

需进行登高作业的必须符合登高作业安全规定，并按要求办理高处作业许可证。

作业人员熟知作业现场有害因素情况。

堵盲板后必须悬挂明显标志，数量较多时必须编号，并详细记录，抽盲板时按照谁安装谁拆除的原则进行。

根据现场有害因素情况，作业人员佩带__A :过滤式呼吸器；B 空气式呼吸器。

夜间作业要有充足照明，安装临时灯、防爆灯。

作业完成后，单位负责人必须按照记录进行检查，确保作业无误。

施工单位意见:施工单位负责人:审批人:其他安全补充措施设备检修安全作业可证检修内容检修设备名称检修地点检修单位所属单位作业时间：年月日时分至年月日时分设备交出安全措施主要安全措施确认人签字确保检修区域内无有毒、有害、易燃气体。

机器内部无高压、高温、腐蚀介质，管路加盲板。

维修转动设备办理断电手续。

有高处作业时，需办理《登高安全作业许可证》有动火作业时，需办理动火手续。

有吊装作业时，按规定办理《吊装安全作业许可证》检修安全措施按规定穿戴防护用品。

有临时用电检修时，办理《临时用电申请单》。

润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应立即清理。

在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。

其它安全补充措施:第联作业证编号：设备所在单位审查意见吊装安全作业证第联作业证编号：断路安全作业证作业证编号：第联施工作业负责人意见单位现场负责人意见安全部门意见审批人: 审批人:审批人:年月曰年月曰动火完工验收年月日时分签名:高处安全作业证第联作业证编号：临时用电作业许可证第联作业证编号：注：临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。

破土安全作业证第联作业证编号：高处作业许可证完工验收年月日时分签名:注：《作业证》一式二联。

作业许可证(新)

□触电
□淹没/埋没
□噪音
□产生火花/静电
□旋转设备
□坠落
□辐射
□不利天气
□其它（请注明）
安全注意事项：
许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）
本许可证是否可以延期： □是 □否最多延期次数：
延期有效期：从年月日至年：（需要打√不需要打×）
工作前安全措施（工作区域准备）
个人安全防护装备
□工作围栏/警戒线
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□挂工作警示牌
□通讯工具
□防静电服装
□安全帽
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□护耳
□安全冲淋设施
□气体检测仪
□正压式呼吸器
□防毒面罩
□紧急疏散指示
□消防设施
□手套种类：
□绝缘服
□防爆机具
□急救设施
□防弧面具
□安全带
工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证）
□承包商工作
□*受限空间
□非计划性维修工作
□*吊装作业
□交叉作业
□*管线打开
□*临时用电
□*挖掘作业
□*动火
□*高处作业
危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险
□高压气体/液体
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□惰性气体
□有毒有害化学品
□高温/低温
批准人（生产单位工作区域负责人）：
年月日时
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位：确认人：
单位：确认人：

动火作业许可证范本-通用【范本模板】

确认下列安全措施（符合打“√” 不符合打“×” 不适宜划“ —” ）
口设备已排空、置换、吹扫
口动火区域可燃物已清除
口消防设备准备妥当
口设备已有效隔离
口动火区域通风已合格
口消防监护到位
口设备已上锁挂签
口需要其他特种作业许可证
口设备机具、检测仪器符合要求
口动火区域已设置围栏和标识
口动火监护人已到位
口人员培训合格
口气体检测合格
口个人防护装备齐全
口其他应急设施和人员已到位
口特种作业人员持证
口害井、沟渠、地漏等已封堵
口其他
动过作业前气体(动火点位置）检测情况
氧气测试浓度％
检测时间:
可燃气体浓度 LEL （）％
检测时间：
有毒气体浓度（）％
检测时间:
本人确认工作开始前气体检测已合格.检测人/电话：
本人已阅读许可并确信所有条件都满足安全动火。
口锤击口电炉口其他（产生火花或直接/间接加热等）____________
口使用非防爆的电气设备口使用内燃发动机设备口其他特种作业口其他____________
动火可能产生的危害：
口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口机械伤害口中毒口辐射口触电口泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋口噪声口其他：____________
动火作业许可证
作业单位/部门
生产单位
动火地点/区域
动火部位/设备
动火作业内容描述:
是否附安全工作方案口是口否
其它附件（工作危害分析、应急预案等）:
是否附图纸口是口否
图纸说明:
申请有效期：从年月日时打“×”)
口焊接口气割口切削口燃烧口明火口研磨口打磨口钻孔口破碎口熬沥青

作业许可证

作业许可证（式样）
编号：
申请人
工作区域
工作内容描述:
受影响相关方：
是否附工作计划□是□否
其它附件（危害识别、安全工作方案等）：
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时
相应
□承包商工作
□受限空间
□偏离规则/程序要求的工作
□交叉作业
□起重作业
□没有安全程序可遵循的工作
□动火
□高处作业
□其它
□设备倾覆
□触电
□坠落
□不利天气
□有毒有害化学品
□易燃性物质
□高温/低温
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□高压气体/液体
□辐射
□腐蚀性液体
□支腿不能全升
□旋转设备
□其它（请注明）
□
□
□
□
安全注意事项:
工作前安全措施（工作区域准备）
个人安全防护装备
申请人:(作业单位现场负责人)
年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。
批准人:(生产单位工作区域负责人)
年月日时
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
本人在工作开始前, 已同工作区域相关人员讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。

作业许可证

5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。
7
现场临时用电配电盘、箱应由防雨措施。
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10
其他安全措施：
编制人：
③在酸碱等腐蚀性环境中，穿戴好防腐蚀护具（扒渣服、耐酸靴、耐酸手套、护目镜）。
9
通道不畅
设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
监护不当
①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；
②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；
③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11
应急设施不足或措施不当
4
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩8.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重作业所搭设的承重板稳定牢固
8
与电气设备（线路）距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘措施
在电气设备（线路）旁高处作业应符合安全距离要求。在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时，必须使用绝缘工具。
9
作业现场照度不良。
高处作业应有足够的照明。
10
无通讯、联络工具或联络不畅

作业许可证票证样板

案进行了审核，对相关各方的资质进行了确认，对其所填内容进行了全面审核，同意作业
如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期本许可证是否可以延期 □ 是 □否许许可证的延期延期有效期：从作业申请人年月相关方延期有效期：从作业申请人年月相关方最多延期次数：日时到次年月日时
预防措施特殊作业证作业人气体 / 检化测验
工作任务提出方
属地方、其他职能属地者日时到
作业批准人
属地责任人（工艺班长以上人员） /职能属地责任人
年
月
日
时
作业批准人
□无需特殊工作证 □吊装工作Fra bibliotek □盲板作业证 □动火工作证 □动土工作证 □受限空间工作证 □高处工作证 □ 临时用电工作证 □射线探伤工作证
年
月
日
气体分析，不办理特殊作业票者，由作业人员采用四合一气体检测仪配戴检测，填写该票证。如办理特殊作业的由化验人检测填写。
申请人工作任务提出方
相关方属地方、其他职能属地者
批准人属地责任人（工艺班长以上人员） /职能属地责任人时年月日时
年
月
日
时
年
月
日
是否附安全作业方案 □是 □否 □易燃易爆物 □有毒物 □惰气 □放射物 □腐蚀物 □粉尘危险物名称 □泄漏 □明火/电弧 □产生火花 □静电 □高/低温 □噪音 □高压气体/液体 □受限空间 □人员坠落 □坠物 □塌方 □绊倒滑倒 □带电 □旋转设备 □交通 □照明不好 □不利天气 □交叉作业 □共用隔离证明 □氮气窒息 □其他： □安全带 □面罩 □护目镜 □防毒口罩 □防弧面具 □空气/长管呼吸器 □手套 □耳罩/耳塞 □防护服 □防化服 □其他防护用品 □隔离 □泄压 □冲洗 □惰气吹扫 □初次气体检测 □间歇气体检测 □连续气体检测 □通讯 □清除易燃/可燃物 □动火监护 □防火毯 □灭火器 □密闭空间监护 □通风 □拦障 □接地 □用电设备确认 □挂工作告示牌 □适当的入口和出口 □紧急疏散程序 □竖警告牌 □救护设备在场 □每班接班前现场检查 □改善照明 □其它：是否需要进一步的 JSA？□否 □是 (如果是，必须附带详细的 JSA)

危险作业许可证(样式)

2
34Leabharlann 监护人确认签字56
7
8
9
10
11
其它安全措施：
作业负责人批准意见
□同意作业
口不同意作业（意见）
签名；
完工关闭意克
监护人签字：日期：年月日
填写说明：
1、本许可证一式两联，一联由安全部门留存，一联张貼在作业区域明显位置或监护人现场携带。
2.许可证编号由各项目部自行确定。
危险作业（）级许可证（样式）
编号：
申请单位
作业区域
作业班组
作业申请人
作业内容
作业人员
监护人员
监护人证号
作业时间
年月日时分至年月日时分
是否需外部会签
口是
□否
会签单位
□同意□不同意签字：
会签单位
□同意□不同意签字：
会签单位
□同意□不同意签字：
序号
主要安全措施
安全措施落实确认
1
本人确认已勾选的主要安全措施已落实到位，如因主要安全措施未落实，自愿承担相应责任。

各类作业许可证

①施工作业前对各班组进行班前安全交底；
②施工前应对高空作业的防护器具进行自检；
③交叉作业时要设安全栏杆、安全网、防护棚和示警围栏；
④交叉作业中应设专人进行安全巡视和现场安全指挥；
⑤夜间工作要有足够照明；
⑥施工人员必须体验合格，作业时需带安全帽，不准穿凉鞋、硬底鞋、塑料鞋及赤脚攀登；
⑦作业中不准将工具、材料上、下投掷，要用绳索绑牢后吊运；
作业长，被告知部门确认人为作业区域中心主任、作业长。
3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。
能源介质作业许可证
单位：编号：
介质名称
危险特性
作业单位
监护人
作业地点
填写人
作业内容
作业人员姓名
作业时间
年月日时分至年月日时分
相关作业票编号
序号
主要安全措施
确认人签名
1.
检查使用的工具
3
用火点周围（最小半径15M）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已经采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清代除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不利穿过下水井或与其他设备搭接
8
己炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源是距离不得少于10M
监护人
采样分析
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
分析结果
采样时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆除盲板责任人

QSY1240-2009作业许可管理规范

!
! " " #$ % & ’ % ’ ’ ( !
作业许可管理规范
$ !范围本标准规定了作业许可的管理要求以及相关审核!偏离!培训和沟通的管理要求$ 本标准适用于中国石油所属企业在生产或施工作业区域内工作程序 " 规程#未涵盖到的非常规作业&同时包括有专门程序规定的作业活动&如进入受限空间!挖掘!高处作业!吊装!管线打开!临时用电!动火及其他高风险的临时作业$ % !规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款$凡是注日期的引用文件&其随后所有的修改单 " 不包括勘误的内容#或修订版均不适用于本标准&然而&鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本$凡是不注日期的引用文件&其最新版本适用于本标准$ ’ ( $ % &! " # ’ " + + * !高处作业安全管理规范 ’ ( $ % &! " # ) " + + * !工作前安全分析管理规范 ’ ( $ % &! " $ ! " + + * !动火作业安全管理规范 ’ ( $ % &! " $ # " + + * !管线打开安全管理规范 ’ ( $ % &! " $ ( " + + * !挖掘作业安全管理规范 ) !术语和定义下列术语和定义适用于本标准$ 非常规作业! * + * , + . / * 0 + 2 1 临时性的!缺乏程序规定的以及承包商作业的活动$ & !职责 & 3 $ !集团公司安全环保部组织制定!管理和维护本标准$ & 3 % !专业分公司组织推行!实施本标准$ & 3 ) !企业根据本标准制定!管理和维护本单位的作业许可管理程序& 企业相关职能部门具体负责本程序的执行&并提供培训!监督和考核$ & 3 & % ( 部门对本程序的执行提供咨询!支持和审核$ !企业 ’ & 3 4 !企业基层单位按要求执行本单位作业许可管理程序&并对本程序实施提出改进建议$ & 3 5 !员工接受作业许可培训&执行作业许可程序&参与作业许可审核&并提出改进建议$ 4 !管理要求 4 3 $ !作业许可范围 4 3 $ 3 $ !在所辖区域内或在已交付的在建装置区域内&进行下列工作均应实行作业许可管理& 办理作业许可证$ ( ( (非计划性维修工作 " 未列入日常维护计划或无程序指导的维修工作# ) ( ( (承包商作业) ( ( (偏离安全标准!规则!程序要求的工作)

作业许可证模板(一式四联,白红绿黄)(2)

措施射源必须专车运输，专人负责
设置闪光灯
通知影响范围内的相关单位
设置声响报警器Biblioteka 附加控制措施：职位
意见
签字
许受影响单位
可
证
申请
总包单位
会
签
监理
审
批业主单位（中
心）
项目负责人
施工经理 HSE经理 HSE经理施工负责人 HSE负责人
第一联：施工单位持有；第二联：总包单位留存；第三联：监理单位留存；第四联：业主单位留存共四联第联
项目名称作业负责人
射线种类
射线作业许可证
编号：10039D-BPEC-(
)-( ) 射线作业单位
作业负责人电话
X 射线：
电压：
kV
γ射线：
活度：
Ci
射源编号：射源编号：
射线作业起止时间：
年月日时分至年月日时分
射线作业位置及影响范围描述（附图）：
射线作业人员
姓名：姓名：
有效证号：有效证号：
射线作业监护人
姓名：姓名：
有效证号：有效证号：
射线作业 HSE 负责人
姓名：
监督区范围（辐射量小于 1.5 μGy/h 的边界至放射源的距离）：
米
控制区范围（辐射量小于 15 μGy/h 的边界至放射源的距离）：
米
正确划定放射线探伤警戒区域，封锁并设立围护及警示标志控
制作业人员正确使用合格防护器具及剂量检测设备设置专人监护
留存