_2014年NCCN宫颈癌临床实践指南_解读_周晖
2014年NCCN指南更新亮点专家评述
2014 年NCCN 指南更新亮点专家评述在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第19 届年会上，专家组就今年肿瘤学NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。
会议还对NCCN 工作小组提交的维持治疗问题的报告展开回顾。
以下是11 位专家在此次会议上对最重要的更新部分所作的评述。
非霍奇金淋巴瘤纪念斯隆- 凯特林癌症中心的Steven M. Horwitz 博士对非霍奇金淋巴瘤部分的更新提出如下见解：“该部分最重要的改变是慢性淋巴细胞白血病的两款新批准的药物obinutuzumab 和依鲁替尼（ibrutinib）被纳入指南。
这些改变意义重大。
这些药物将会对我们的治疗方式产生潜在的重大影响，尤其是对非化疗方案的选择。
此外，产生了针对若干稀有淋巴瘤的全新指南，具有重要的指导意义。
对于这些罕见疾病，指南有望为临床医生提供实用的参考价值。
指南将obinutuzumab（gazyva）加苯丁酸氮芥纳入未经既往治疗的慢性淋巴细胞白血病（CLL）的选择方案中。
上述联合治疗方案是11q 或17p 缺失且有明显合并症、有或无合并症的老年或年轻患者的备选方案。
该联合治疗方案还是携带11q 或17p 缺失的CLL 患者的备选治疗方案。
新指南添加依鲁替尼（imbruvica）作为经过至少一次既往治疗的有或无11q 和17p 缺失的CLL 患者的一种治疗选择。
对于弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者，推荐治疗后使用CT 扫描做成像随访由此前的“每6 个月到2 年一次”改为“仅在临床所需要时进行”。
滤泡性淋巴瘤患者应在就诊时和对治疗产生初次缓解时进行PET-CT 扫描检查。
添加美罗华（Rituxan）加小剂量CHOP 化疗(R-mini-CHOP) 用于有合并症的≥80 岁的侵袭性B 细胞淋巴瘤老年患者的治疗。
指南将有关推荐置于一个小标题之下。
针对两个罕见淋巴瘤—原发性皮肤CD30 + T- 细胞淋巴增殖性疾病及T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病增加了两个额外的指南，这些指南的重要意义主要体现在定义疾病以及帮助医生精确鉴定和区别上述病变与其他类型淋巴瘤甚至良性肿瘤的差异及反应过程。
妇科肿瘤指南解读2014NCCN
对于前哨淋巴结这个问题，部分认为临床意义不太大。首先，前哨淋 巴结显影只适用于肿瘤直径<2cm的I期患者，这部分患者本身的淋巴转 移率就不高，显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者，仍需切除 临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结，也需切除闭 孔和髂内等高危淋巴结，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次， 对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说，多能够熟练施行系统的盆腔淋巴 结切除术，耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部 分切除淋巴结时间还短。
新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手 术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。
一、 分期 仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变 FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改
变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。
1.前哨淋巴结显像技术目前正在评估中，尚无在子宫内膜癌中评价此技术的前瞻性随机对照研究发表。前哨淋巴结 显像成败的关键在于术者的经验及对技术细节的关注度。在高危组织类型的内膜癌（浆液性腺癌、透明细胞腺癌或 癌肉瘤）中应用此技术需特别谨慎。 2.前哨淋巴结显像可用于影像学检查未见远处转移，或手术探查时未见明显子宫外病变，病灶局限于子宫的内膜癌 的手术分期中。（证据等级为2B级）。 3.宫颈部位注射染料已被证实是一种可有效识别高转移风险的淋巴结显影技术（如前哨淋巴结在早期子宫内膜癌患 者中的应用）。 4.分别于宫颈表浅（1-3mm）和深部（1-2cm）组织的注射可使染料到达宫颈和宫体主要的淋巴管，也即浅表的浆 膜下、中间的间质及深部的粘膜下淋巴管。 5.宫颈注射使染料很好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道，进一步显示盆腔 、甚至腹主动脉旁前哨淋巴结。 6.子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉，而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部，髂内血管的腹侧或闭孔区的 上方。 7.当淋巴管不再跨过退化的脐动脉，而是沿着输尿管中部向头侧移动时，可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结 。 8.最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝-99m（99mTc）；另外也有多种的颜色染料（1%的异硫蓝和1%的甲基蓝 ，2.5%的专利蓝钠盐）。 9.靛青绿最近被证实是一种有效的显像染料，需要近红外线摄像定位，有非常高的前哨淋巴结检测率，目前主要用 于很多试验中。 10.通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价 值。 11.成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程，要求在无法显像的病例中切除淋巴结，及无 论显像结果如何，均应切除任何可疑或增大的淋巴结。
2014年NSCLC指南更新解读
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK 作为NSCLC多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
【免费下载】NCCN子宫肿瘤临床实践指南
《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲李晶林仲秋（通讯作者：林仲秋lin-zhongqiu@）近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2014 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第一版）》。
新版指南更新内容较多，现对新版指南进行简要解读。
一、2014年指南（第一版）主要更新1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则。
2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。
3.增加子宫内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。
4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
（一）子宫内膜癌手术分期及评估原则新版指南推荐的子宫内膜癌评估和手术分期原则如下：1.除了保留生育功能者，对于病灶局限于子宫的子宫内膜癌患者，全子宫+双附件切除术是最基本的手术方式，许多局部晚期子宫内膜癌患者也适合行该术式。
该手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.术中肉眼评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，并在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变非常重要。
3.虽然FIGO分期已删除了腹水细胞学这一项，但FIGO及AJCC仍推荐取腹水细胞学并单独报告。
4.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤患者常进行大网膜活检。
5.切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结对排除淋巴结转移是重要的。
6.对于病变局限于子宫的内膜癌患者，盆腔淋巴结切除术及病理学评估仍然是手术分期中的一个重要步骤，因为它能提供重要的预后信息，有助于确定术后的治疗策略。
7.盆腔淋巴结包括髂外、髂内及闭孔和髂总淋巴结。
8.有深肌层浸润、高级别病变、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，需切除肠系膜下和肾静脉下水平以下的腹主动脉旁淋巴结。
9.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者（证据等级为2B）。
10.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
（二）子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法（特殊类型的子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，高分化（G1级）。
2014NCCN指南解读.
>10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤—— 体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
治疗后随访
治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） 控烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
肺癌筛查
高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 The National Lung Screening Trial (NLST) 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查 LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7% LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 LDCT筛查的缺点 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
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时间 (月)
PFS (%)
标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
PFS
研究结果：局部失败率和远处失败率
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NCCN临床实践指南：宫颈癌(2014.V1)
NCCN Guidelines Version 1.2014 Panel Members Cervical Cancer
* Wui-Jin Koh, MD/Co-Chair § Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance * Benjamin E. Greer, MD/Co-Chair W Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance * Nadeem R. Abu-Rustum, MD W Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Sachin M. Apte, MD, MS W Moffitt Cancer Center Susana M. Campos, MD, MPH, MS † Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Kathleen R. Cho, MD ¹ University of Michigan Comprehensive Cancer Center David Cohn, MD W The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research Institute Marta Ann Crispens, MD W Vanderbilt-Ingram Cancer Center Nefertiti DuPont, MD, MPH W Roswell Park Cancer Institute NCCN Lauren Gallagher, RPh, PhD Miranda Hughes, PhD Nicole McMillian, MS NCCN Guidelines Panel Disclosures Patricia J. Eifel, MD § The University of Texas MD Anderson Cancer Center Christine M. Fisher, MD, MPH § University of Colorado Cancer Center David K. Gaffney, MD, PhD § Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Ernest Han, MD, PhD W City of Hope Comprehensive Cancer Center Warner K. Huh, MD W University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center John R. Lurain, III, MD W Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Lainie Martin, MD † Fox Chase Cancer Center David Mutch, MD W Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington University School of Medicine
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±依主动脉旁淋巴结取样 。45 岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
ⅠB2和ⅡA2期
• （一）ⅠB2和ⅡA2期患者的初治治疗方法 共3 种: • ①盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（顺铂单药或顺铂加氟尿嘧
ⅠA2期
• ⅠA2期患者的初治治疗方法共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
②近距离放疗±盆腔放疗，A 点剂量为75-80 Gy。 • ③有生育要求者，采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±
主动脉旁淋巴结取样。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
ⅠB1和ⅡA1期
• ⅠB1期和ⅡA1患者的初治治疗方法 共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（
• 该指南以2009年国际妇产科联盟（FIGO）年妇科肿 瘤新分期标准为基础，对2010 版NCCN 宫颈癌临床 实践指南进行了修订。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
2 《2011年版指南》主要更新
1 调整了原有的分期方法，以FIGO 2009年妇科肿瘤新分期标准为基础，将ⅡA期细 分为ⅡA1 期（肿瘤直径≤4 cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4 cm）。 2 在指南中新增了“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 3 新版指南中对于淋巴血管腔隙受累、而又有生育要求的ⅠA1 期患者，放宽了保留 子宫的适应证。 4 对于ⅠA2 期患者，指南推荐的放疗方案由“近距离放疗+盆腔放疗”更新为：“近距离 放疗±盆腔放疗，即将常规盆腔放疗改为选择性。 5 新版指南缩小了宫颈广泛切除术的适应证，仅当肿瘤直径≤2cm的ⅠB1 期患者才接 受宫颈广泛切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。 6 在意外发现的宫颈癌中，2010 年指南推荐“对于ⅠB2期及以上的患者可选择性进行 麻醉下膀胱镜/直肠镜检查“，2011 年指南则将这条建议删去。 7 随访一节中新增项目指出，需要就复发症状对患者进行宣教；此外还指出，PETCT对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助，有时可为患者提供挽救性治愈机会。 8 2010 年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除，并对切缘临 近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗“。2011 年版删去”盆腔廓清术“，提示此类患者不 易接受或没有必要接受盆腔廓清术。 9 对于发生远处复发且病灶可切除者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗+同步化 疗”，2011 年指南修改为“放疗±同步化疗”，化疗由常规变为选择性。 10 新版指南中，治疗复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级 由1 级更新为2A 级；二线方案《中NC删CN宫除颈表癌临柔床比实践星指和南》多系柔统解比读星脂质体级。
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座
M分类
FIGO分期
定义
M0
没有远处转移
M1
ⅣB
远处转移（不包含附件、盆腔和腹腔
பைடு நூலகம்
内）
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座
第8页
3治疗
对于子宫肿瘤患者，术前提议进行辅助检 验包含血常规、内膜活检及影像学检验， 有条件者进行基因检测。选择性检验包含 肝肾功效检验、生化检验。
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解注读：医学Ⅲ知期识是讲解指专肿家讲瘤座病灶浸润腹腔内组织而不是子宫底突向腹腔
第77页
表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期
N分类
NX
N0 N0(i+)
N1
FIGO分期
ⅢC
定义
区域淋巴结无法评定
没有淋巴转移证据
区域淋巴结有≤0.2mm孤立肿瘤细胞
区域淋巴结转移
表6 子宫肉瘤远处转移定义M分期
NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读医学知识讲解专家讲座
WEI
1第515页
表8 Ⅱ期患者术后处理
手术方式
筋膜外子宫切除 术
G1
G2
阴道近距离放疗和（或）外照射治疗
G3
外照射放疗±阴道近距 离放疗±全身治疗
根治性子宫切除 切缘及淋巴结均 观察或参考筋膜外全子宫切除术后
术
阴性
处理
切缘和（或）淋 按Ⅲ期处理 巴结阳性
3.1.4 不全手术分期后治疗 不全手术分期指手术范 围不足并可能存在高危原因，如深肌层浸润或宫颈侵 犯等。处理方法以下：（1）ⅠA期，G1～G2级，肌 层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌 层浸润超出50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm）， ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检验 ，若影像学检验结果阴性，则按照完全手术分期后对 应方案治疗，若影像学检验结果为可疑或阳性，则对 适当患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学 确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方 案选择与上述完全手术分期后相同。
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文章编号：1003－6946（2014）06－422－04《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读周晖，彭永排，俞进，林仲秋（中山大学孙逸纪念医院，广东广州510120）中图分类号：Ｒ737.33文献标志码：B宫颈癌位列全球女性常见癌症的第3位，85%的病例发生在发展中国家。
在这些国家，宫颈癌是第2位的致死的肿瘤。
2012年美国宫颈癌新发病例约12200例，其中大约4200例将死于此病。
最近美国国立癌症综合网（national comprehensive cancer network，NCCN）公布了《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》（1版）。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。
本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。
神经内分泌癌、小细胞癌、透明细胞癌和其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。
1分期仍采用国际妇产科联盟（FIGO）2010临床分期。
淋巴脉管间隙浸润（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MＲI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
2宫颈癌手术分期及评估原则2.1宫颈癌的治疗是根据分期按照指南进行分级治疗。
2.2微浸润癌即ⅠA1期无LVSI，卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育者可行单纯子宫切除。
锥切目的是切除宫颈及颈管。
冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。
如果选择环形电切术（LEEP），标本不应该被割裂，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。
锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变定位相适应。
例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。
锥切术可分为诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。
ⅠA1期有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。
2.3根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是ⅠA2、ⅠB、ⅡA期不保留生育功能患者首选的治疗方法。
根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段1 2cm组织，此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉淋巴结。
根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。
Querleu and Morrow（QM）分型是现代手术分类系统。
最常见子宫切除术范围详见表1。
2.4经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期病灶直径≤2cm需要保留生育功能患者的治疗。
宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术（QM分型），但保留子宫体。
目前报道有超过300例治疗后怀孕，孕中期胎儿丢失率约为10%，72%的患者妊娠至37周或更长。
经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织。
适用于病灶直径2 4cm的ⅠB1期患者。
手术方法类似C1型根治性子宫切除术。
2.5ⅡB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。
在美国，大多数晚期疾病采用放化疗。
在一些国家，部分ⅡB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。
2.6盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。
术前需明确是否存在远处转移。
如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。
未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。
根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。
若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。
表2总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。
该手术难度大，应该由高水平的有经验的专家来施行。
初始盆腔脏器切除术（即非盆腔放疗后复发）很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。
通讯作者：林仲秋，Email：lin－zhongqiu@163．com2.7在经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用。
尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤直径＜2cm时检测率和显影效果最好。
技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体锝-99（Tc99）。
注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射锝-99者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。
前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧中部、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。
显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→没有可疑淋巴结也没有显影淋巴结时，切除髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。
这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
3宫颈癌的放疗原则3.1外照射放疗（external-beam radiation therapy，EBＲT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBＲT的标准方案。
判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MＲI的效果最佳。
如果患者未接受手术，PET有助于判断淋巴结有无转移。
如果有肉眼可见病灶，EBＲT体积需要覆盖整个病灶。
此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。
如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。
如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。
如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。
治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8 2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10 15Gy。
多数接受EBＲT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。
对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。
对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。
但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。
在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。
准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。
3.2近距离放疗以放疗为初始治疗的患者，近距离放疗是治疗方案的重要组成部分。
近距离放疗常可通过腔内施源器完成。
施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。
在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。
近距离放疗前使用MＲI有助于检测出残余肿瘤几何形状。
如果患者需接受EBＲT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。
部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗可作为一种治疗选择。
如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。
这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。
子宫已切除的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBＲT增强放疗。
体部立体定向放射治疗（SBＲT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。
3.3放疗剂量近距离放疗时，最常用的剂量参数系统常对“A点”进行明确定义，此外，这些系统还会依据解剖学特点规定子宫和阴道中“放射性源放置和活性分布”的具体方法及要求。
除A点外，也需要计算B点、膀胱点和直肠点接受的放射剂量。
有研究者正在致力于通过“3-D影像学技术”引导近距离放疗，他们希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入照射剂量，同时保护临近器官如膀胱、直肠和肠管。
但是所有研究和经验以及进行效果比较时，都要以A点剂量系统为基础，目前的临床实践也主要使用这一系统。
使用影像学技术引导进行近距离放疗时，需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比，不应使这一比值降低。
NCCN指南中推荐使用的A点剂量系统是以低剂量率分割放疗系统为基础的，进行EBＲT时，推荐的放疗分割放疗方案为每天1.8 2.0Gy。
进行近距离放疗时，A点接受的剂量是通过低剂量率放疗给予的，假定剂量为40 70cGy/小时。
如果使用高剂量率（HDＲ）技术进行近距离放疗，则需要通过线性二次方模型等式将HDＲ额定A点剂量转换为A点的LDＲ生物学等价剂量。
目前联合使用EBＲT时，可用的近距离放疗方法有很多种，其中最常用的HDＲ方法是使用5个插植物，包括宫腔内管和阴道插植物保持器，每一个插植物在A点释放的标准剂量为6Gy。
使用这种方法进行HDＲ化疗时，A点在5次分割放疗后接受到的总剂量为30Gy，如果使用LDＲ技术完成近距离放疗时，剂量达到40Gy也是可以接受的。
3.4初治病例的根治性放疗如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBＲT的总放疗剂量多数为45Gy（40 50Gy）。
EBＲT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。
联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30 40Gy（通过LDＲ等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。
对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBＲT追加放疗，额外给予10 15Gy。
当放疗剂量较大，尤其使用EBＲT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂文章编号：1003－6946（2014）06－425－04深部浸润型子宫内膜异位症的诊断研究进展叶明珠1，2综述，郭红燕1审校（1．北京大学第三医院，北京100191；2．厦门大学附属中山医院，福建厦门361004）【摘要】深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）是子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）的一种特殊类型，疼痛是该型的主要临床表现，病灶可累及前盆腔、后盆腔、宫旁、侧盆壁及盆腔内脏器等。