妇产科(30)盆腔炎症

患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛．须注意是否饱礴；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵营炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可扪到富旁一侧或两懊I有片状增厚，或两侧官骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有渡动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
女性生殖道在解剖、生理上的特点是有比较完善的自然防御功能。增强了对感染的防御能力．除前两章提到的外阴、阴道、宫颈的自然防御功能外，孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱．也是消除宫腔感染的有利条件。此外，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵首的蠕动，均有利于阻止病原体的侵人。但当机体免疫功能下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵人，均可导致炎症的发生。
【诊断】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；◎宫颈或宫体举痛或摇摆痛；③附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性；体温超过38℃；血wBc总数>10xl护／L；后穹隆穿刺抽出脓性液体；双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率．腹腔镜检查能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；@输卵管伞端或浆膜面有脓性巷出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查
一299—或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊．除查找淋病奈氏苗外．可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。
3．大肠杆菌革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒索，常与其他致病菌混合感染。大肠杆菌感染的脓藏不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，选择敏感药物。
4．厌氧苗厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。其感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献报告70％一舯％盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中，脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液中光镜下见刭多形性、着色不均匀的革兰阴性菌．很多在白细胞内．提示为脆弱类杆菌感染的可能。捎化链球菌投消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵臂炎，虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭睐脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。
一298—成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫．后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破人直肠而使症状突然减轻，也可破人腹腔引起弥漫性腹膜炎。
5败m症及脓毒血症当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育嚣、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症．若不及时控制．往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在．但需经血培养证实。
5淋病奈氏菌为革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病杂氏菌主要感染下生殖道，10％一17％的患者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青霉棠、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。
第三十章盆腔炎症
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎(pel“c In—fltmmmtoIT dlse~e．PID)。盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经的妇女。初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎，若发生盆腔毙也往往是邻近器官炎症的扩散。炎症可局限于一个部位．也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎．单纯的子宫内膜毙或卵巢炎较少见。盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥授性腹膜炎败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎．往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。由于医疗条件盈水平的提高．妇女卫生保健知识的普及，广谱抗生素的应用，严重危及生命的急性盆腔炎及久治不愈的慢性盆腔炎，临床已不多见。
若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起辖卵管粘膜炎，输卵臂牯膜肿胀、问质水肿、充血及大量中性粒细胞畏润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵臂积脓。
卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、闻韧带后叶及肠管间牯连处，可破入直肠或阴道，若破人腹腔贝9引起弥漫性腹膜炎。
【临床裹现】可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成．可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前方可出现膀胱刺澈症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状，若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。根据感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成，患者的年龄偏太，往往大于30岁。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。
4感染性传播疾病不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起盆腔炎症。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。
5邻近器官炎症直接蔓延例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。
6．慢性盆腔炎急性发作。
7．宫内节育器 官内节育器可引起盆腔炎症．一是在放置宫内节育器10日内，可引起急性盆腔炎，此时的感染以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主；二是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发作。
引起盆腔毙的病原体有两个来源，来自原奇居于阴遭内的菌群包括需氧菌及厌氧菌，和来自外界的病原体如淋病紊氏菌、抄眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等o
(一)病景体及其致翥特点
引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧苗包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2，3的病例合并有厌氧菌感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、抄眼表原体、支原体。据报道在西方国家性传播疾病的病原体是引起盆腔炎的主要病原体．在美国，25％一80％盆腔炎是由淋病条氏菌引起，10％--40％盆腔毙可分离出沙眼衣原体。在我国。淋病奈氏菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎也在增加，已引起人们的重视。
(二)感染途径
1经淋巴系统蔓延 细菌经外阴、阴道、宫颈及官体刨伤处的淋巴管侵人盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置官内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧苗感染(图，o-1)。
2沿生殖器牯膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，沿牯膜面经富颈、子宫内膜、输卵管牯膜至卵巢及腹腔。淋病奈氏菌、抄眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散(图30_2)。
【病理】
1急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后(详见产褥感染节)。
2．急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。其管腔常可圜肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。病变以输卵管问质炎为主。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物多，造成与周围粘连。
3经血循环传播病原体先侵人人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核菌感染的主要途径(图雏3)。
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3经期卫生不良使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。
上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。
2．葡萄球菌革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的
一295—病原菌．常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、氯唑西林钠等。