人体体液分布
水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理
低钾血症
急救处理
去除病因，减少钾的继续丢失 根据缺钾程度制定补钾计划
低钾血症
静脉补钾原则：常用10%氯化钾，稀释后静脉滴注， 严禁静推。 见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾 不可过浓：浓度低于40 mmol/L（氯化钾3g/L） 不可过多：依血钾浓度水平，每天补钾60～80 mmol（氯化钾3～6克/天） 不可过快：补钾速度不宜超过20～40 mmol/h
高钾血症
高钾血症：血钾浓度高于5.5
病因
mmol/L。
肾功能减退，排钾能力降低； 分解代谢增强，大量细胞内K+移至细胞外， 如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存 血等； 静脉补钾过量、过快。
高钾血症
临床表现： 心血管症状：室性心律失常，室速、室扑、室颤， 最危险的是心搏骤停。心电图表现早期T波高尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长； 神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极 度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达 7mmol/L时四肢麻木、软瘫，先为躯干后为四肢， 最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现 为烦躁不安或神志不清
低渗性脱水
急救处理：治疗原发病、补充血容量（高渗盐水或 含盐溶液） 补充血容量的原则：输注速度应先快后慢，总输入 量应分次完成，根据临床检验结果，随时调整输液 计划。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。 需补充的钠盐量（mmol）=【血钠正常值（mmol/L） - 血钠测得值（mmol/L）】 ×体重（kg） ×0.6(女性为0.5)
钙代谢异常
体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在
正常人体每天出入量
正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml摄入量(m1) 排出量(m1)饮水1000～1500 尿1000～1500 食物水700粪150内生水300无形失水850 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500入量2000～2500 总出量2000～2500一、水的平衡（一）体液的含量及分布人体体液及其组成成分比较恒定，只在较小范围内波动。
人体内体液总量与性别、年龄及胖瘦有关，正常成年男性液体总量占体重的60 %，女性为55%，婴幼儿为70 %～80 %，随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少。
体液中细胞内液男性占体重的40％，女性占35％，细胞外液占20％；细胞外液中组织间液为15％，血浆为5％。
正常情况下，体液比例相对恒定，各部分之间又不断地进行交换，保持动态平衡，维持内环境的稳定，保证人体正常的生理功能。
例题：关于正常体液含量的叙述，错误的是A 成人男性的体液总量占体重的60%B 男性多于女性C 成人多于老年人D 婴儿多于成人E 肥胖者多于肌肉发达者正确答案：E(二) 24小时液体出入量的平衡正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml摄入量(m1) 排出量(m1)饮水1000～1500 尿1000～1500食物水700粪150内生水300无形失水850 呼吸蒸发350 皮肤蒸发500入量2000～2500 总出量2000～2500当出现异常时，如入量不足或丢失过多超出调节范围将出现脱水；相反，入量过多或排出过少将发生水潴留，甚至水中毒。
了解这些变化，有助于预防体液失衡的发生。
1．无形失水人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，因为是不显的，又称为不显性失水。
即使在高度缺水时，这部分水的丢失也是不可避免的，是人只要在进行正常生理活动就必然丢失的水分。
水肿知识要点总结
第四章---常见症状问诊
（四）水肿
一、人体体液分布
细胞内液（）
血浆（）
细胞外液（）组织间隙
体腔
※
（1）血管内外液体交换的平衡；
（2）体内外液体交换的平衡；
（1）血管内外液体交换失衡
（2）体内外液体交换失衡
（1）毛细血管压增高（）
（2）血管壁的通透性增加（）
（3）血浆胶体渗透压（）
（4）淋巴回流受阻
肾脏
（1
（2）肾小管的重吸收功能增加（ ）
：心源性水肿、肾性水肿、肝性水肿、黏液性水肿
：凹陷性水肿、非凹陷性水肿 脑水肿、肺水肿
※
1、区别心源性水肿、肾性水肿、肝性水肿、黏液性水肿
五、（※）
1、体液过多 与右心功能不全、肝肾疾病所致的水钠潴留有关
2、有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关
3、活动无耐力 与胸腔或腹腔积液所致呼吸困难有关。
体液平衡及补液
新疆医科大学第六附属医院 外一科 邓玮
重点及难点
1．了解机体正常体液容量、渗透 压及电解质含量的意义。
2．熟悉酸碱平衡失调的病因、诊 断及处理。
3．掌握外科水、电解质失调的病 因、诊断及处理。
一． 人体的体液分布
细胞外液( Na+） （20%）
组织液 (15%)
血浆(5%)
（3-5g/d；＜8g/d分次补给）
临床常用10%KCl,因为Cl－有助于减轻碱中 毒，同时增强肾的保钾作用。
六、高钾血症
（>5.5mmol/L）
（一） 病因：
⑴摄入过多
如：输库血，输入钾太多 ⑵排泄少 如：肾衰 ⑶细胞内移出 如:酸中毒
（二） 临床表现无特异性
⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 ⑵严重者有循环障碍的表现 ⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 ⑷心电图改变：
低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？
机体首先的反应是维持机体渗透压而 多尿，这样招至血容量进一步下降， 机 体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保 水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多 后少，尿比重↓。
（四)临床表现 (一般无口渴)
轻度缺钠:<135mmol/L
乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿。
中度缺钠:<130mmol/L
（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）
用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。
五、有关的名词解释：
1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极
度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水 肿。
2. 碱储量： 血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以
正常人体体液分布图
血 组织 浆 间液
细胞内液
细胞外液 （20%）
细胞内液 （40%）
高渗性脱水体液改变示意图：
血 组织 浆 间液 细胞内液
细胞外失水 不明显
细胞内脱水 显著
低渗性脱水体液改变示意图：
血 组织 浆 间液
细胞内液
细胞外失水 明显
细胞水肿
等渗性脱水体液改变示意图：
血 组织 浆 间液
不口渴、尿少、 脱水征、休克
尿比重
高
低
低
血〔Na+〕
高
低
正常
治疗原则
先补水，再 补钠
补钠为主
补偏低渗溶液
细胞内液
细胞外 失水
细胞内脱水 低渗性脱水 等渗性脱水
发病原因
水摄入不足 或丧失过多
细胞外液高 发病机制 渗，细胞内
脱水
体液丧失后只 水、钠等比例丢
补水
失
细胞外液低渗，细胞外液等渗，
细胞外液丧失 细胞内外液均有
为主
丧失
主要表现
口渴、尿少、 脑细胞脱水
脑细胞水肿 不口渴
外科学(外科病人的体液失调)
体液代谢失调
一、体液代谢失调的类型
①容量失调 ②浓度失调 ③成分失调
①容量失调
等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变 化。如：水中毒、缺水。
② 使细胞外液中主 要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。 如：低钠 、高钠。
③
成分失调：
细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞 外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变 可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙， 低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。
(五) 诊断：
病史 临床表现 实验室检查： ①血液浓缩 ②血钠降低 ③尿比重↓(<1.010) 尿 钠↓。
(六)治疗:
1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 ⑴轻度缺钠: 尽量口服 ⑵重度缺钠休克 ①首先补足血容量 （晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环 ② 酌情给高渗盐水。 ③ 监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。 ④ 纠正酸中毒
（二）
⑴
病因——慢性丢失：
消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 ⑵ 大面积慢性渗液 ⑶ 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 ⑷ 等渗缺水补水过多。
（三） 病理
细胞外液渗透压↓→ ADH↓→ 肾重吸收↓ →尿量↑（早期）
血容量↓
→肾素醛固酮兴奋↑→重吸收↑→尿少↓
剌激垂体后叶--ADH
外科病人的体液失调
一．
人体的体液分布
功能性细胞外液 体 细胞外液( Na+） （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%)
组织液 (15%)
血浆(5%)
液
细胞内液(K+) (40%)
⑴功能性细胞外液:
能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液 平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。
体液组成与分布
人体内环境的稳定有赖于体内 水分的恒定，人体每日摄入一 定量的水，同时也排出相应量 的水，达到每日出入水量的相 对恒定
电解质平衡
• 正常情况下，食物摄入的电解质经消化道吸收并参与体内 代谢，大多经肾脏排出，少部分随着汗液的分泌排出体外， 维持体液电解质平衡的主要电解质为Na和K.
钠的平衡
• 正常人体内钠只要来源于食物中的盐，钠的日需求量为：4-6g ，主要胜利功能是维持细胞外液的渗透压及神经肌肉的兴奋性 ，摄入过多食，主要经肾脏随尿液排出体外，以维持正常血清 钠（135-145mmol/L）水平，摄入量减少或停止摄入时，肾脏 排出钠随之减少，甚至停止排出。
体液平衡的调节
• 体液在正常情况下有一定的容量、分布和各种电解质离子浓度。
• 主要通过神经-内分泌系统调节，通过肾脏功能来维持体液的平衡，保持 内环境的稳定。
• 当体内水分缺乏或丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-神经垂体 抗利尿激素系统，产生口渴感而增加主动饮水；同时增加抗利尿激素 （ADH）的分泌，ADH作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞，加强对水分的 重吸收、减少尿量的生成，使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压 的效果。
体液的组成
03
体液的平衡和调节
• Volume and distribution of body fluids
正常人体每日水分摄入量和排出量的平衡
•
摄入量（ml）
排出食物含水 700
皮肤蒸发 500
代谢氧化生水 200
呼吸蒸发 300
粪便 200
合计：2500
合计：2500
体液平衡的调节
• 故体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统恢 复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系 统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时、人体将以牺牲体液 渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌 注得到保证。
正常人体每天出入量
正常人体每天出入量正常人体每天出入量正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml（一）体液的含量及分布人体体液及其组成成分比较恒定，只在较小范围内波动。
人体内体液总量与性别、年龄及胖瘦有关，正常成年男性液体总量占体重的60 %，女性为55 %，婴幼儿为70 %～80 %，随着年龄的增长和脂肪量增多，体液量将减少。
体液中细胞内液男性占体重的40％，女性占35％，细胞外液占20％；细胞外液中组织间液为15％，血浆为5％。
正常情况下，体液比例相对恒定，各部分之间又不断地进行交换，保持动态平衡，维持内环境的稳定，保证人体正常的生理功能。
例题：关于正常体液含量的叙述，错误的是A 成人男性的体液总量占体重的60%B 男性多于女性C 成人多于老年人D 婴儿多于成人E 肥胖者多于肌肉发达者(二) 24小时液体出入量的平衡正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml当出现异常时，如入量不足或丢失过多超出调节范围将出现脱水；相反，入量过多或排出过少将发生水潴留，甚至水中毒。
了解这些变化，有助于预防体液失衡的发生。
1．无形失水人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml ，因为是不显的，又称为不显性失水。
即使在高度缺水时，这部分水的丢失也是不可避免的，是人只要在进行正常生理活动就必然丢失的水分。
因此，在估计病人液体入量时，要计入无形失水。
在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml ；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml ；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。
例题：一急性肠梗阻病人，今日尿量1500ml ，呕吐250ml ，胃肠减压液约1000ml ，无发热，无大便，其24h 液体排出量约为A 2750mlB 3100mlC 3250mlD 3600mlE 4200ml2．尿液正常人每日尿量约1000～1500ml ，尿比重为1．012。
体液与酸碱平衡
• ,,,,,(七)碳酸氢根离子
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1．分布是细胞外的阴离子。
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2．来源多由呼入的二氧化碳与 水作用形成。
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3．血浆中正常值(CO， cP),,,,,,,,,,23～31,,,,,mmol／L。
• ,,,,,(一)电解质的特征
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1．电解质在体内的分布是不 均匀的，但其正负电荷的总量值是相等的。
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2．电解质中，除蛋白质外均 可自由地出入毛细血管，即组织间液与血 浆中的成分
• 基本相同。
• ,,,,,(二)电解质的作用
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2．来源食物摄取(主要为食盐)。
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3．血浆中正常值135— 145,,,,,mmol／L。
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4．作用,,,,,,,,,,①维持细胞外容 量；②维持细胞外晶体渗透压；③增强神 经一肌肉的兴奋性。
• ,,,,,,,,,,,,,,,成人每天代谢中产生的固定废物约 35～40,,,,,g，每克需15,,,,,ml水将其排出；胃 肠每天分泌的消化液中含有一定数量的电解质， 其数量24,,,,,h,,,,,8000,,,,,ml左右。病理情况下， 体温升高1℃，每千克体重增加水分损失3～ 5,,,,,ml；气管切开术后的病人，24,,,,,h的损失 量约为1000,,,,,m1．
• 第一节水的平衡
• ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水是维持人体正常生理活动的 重要营养物质之一，有促进体内化学反应、 运输营养物质和代谢产物、调节体温和润 滑作用等。正常情况下，人体每日摄入和 排出的水量基本相等，保持动态平衡(表22 一1)。
禁食、危重病人补液
酸碱平衡紊乱的测定指标
（六）碱剩余(base excess BE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定 至PH7.4时，所消耗的酸或碱的量， 正常-3 --+3mmol/l。 代酸时，BE负值增加 代碱时 BE正值增加 呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高 呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降 （七） 阴离子隙（Anion Gap AG）：机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,机 体中所测得的阳离子与阴离子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3 -)，正常值 10~14mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG>30，有肯定的诊断价值。 根据AG的变化，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒
血浆PH的相对稳定
途径：1.血液缓冲系统 缓冲对HCO3-/H2CO3 之比20:1。体内产酸过多时，由前者 中和，反之。2.肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节 依靠 Na-H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4+带出H等。
乳酸
进入肝脏参与代谢
由肾脏排出
H2CO3
乳酸钠
NaHCO3 血浆
钠的平衡
钠的含量与分布； 总量: 45-50mmol/kg体重, 50%于细胞外液
正常需要量：4-6g/日
来源：食物 排出：尿液 汗液 粪便
平衡：排出量等于摄入量（多吃 多排，少吃少排，不吃不排）
氯 平 衡
一 含量与分布 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主 要的阴离子
进入钾过多：血钾暂时升高
刺激胰岛素分泌 刺激醛固酮分泌 远端小管分泌钾 尿钾升高 血钾恢复正常 钾转入细胞内液
*
如何评估患者的体液容量状态
如何评估患者的体液容量状态人体的体液分布：体内总水量占成年男性体重的60％，2/3是细胞内液 , 1/3 是细胞外液，其中2/3是组织间液，例如细胞周围的液体、脑脊液、房水；血管内液（血浆）只占体重的7％。
临床上，主要是由组织间液和血浆构成的细胞外液决定患者的体液容量状态。
体液容量状态的评估：通过以下几个方面来判断患者是哪一种容量状态：不足、平衡或超负荷。
1、快速视诊：严重体液容量不足的患者看起来面色苍白、憔悴、无力；相反，体液超负荷的患者看起来不安、焦虑、烦躁。
2、生命体征：简单检查患者的生命体征有助于判定是否存在严重的体液容量不足。
先测量患者平卧位的心率和血压，然后立位1 分钟后再次测量。
如果患者不能独自站立，予以协助或让患者坐起，把他（她）的腿垂于床边。
如果患者卧位血压低，那么不必立位再次测量。
心率每分钟增加15 次以上，收缩压下降大于15mm Hg或舒张压下降表明存在体位性低血压，提示血容量不足。
有自主神经功能障碍的患者（如使用β受体阻滞剂、糖尿病性周围神经病变、神经源性体位性低血压）也可以有血压下降，但没有代偿性心动过速。
还有，合并单纯自主神经功能障碍的患者如果没有细胞外液不足的其他特征，不太可能是体液容量不足。
容量不足或容量超负荷时，安静状态下即可发生心动过速。
体液不足可引起每搏输出量降低，在下面的公式中可以看出，患者必须以心动过速来维持心输出量。
体液超负荷的患者心率也加快，是为了增加血液循环以减轻肺静脉充血。
血容量正常且未合并其他特殊疾病患者的心率正常。
测量呼吸频率。
最重要的是观察是否呼吸急促，这可见于体液超负荷已发展为肺水肿的患者。
3、有针对性地体格检查：头颅五官：观察口唇粘膜。
适当水化的患者口唇粘膜湿润，正常者应在舌体下方有一小滩唾液汇集在舌系带旁边。
呼吸系统：听诊爆裂音。
肺水肿时两侧肺底可有相似的爆裂音。
偶尔可有喘息或胸腔积液，表明体液超负荷。
心血管系统：检查颈内静脉是判断体液容量状态最有效的检查方法之一。
电解质酸碱及体液平衡
pH PaO2
名称
酸碱度 动脉血氧分压
正常范围
7.35-7.45 98-100mmHg
PaCO2
HCO3- （AB） SB
动脉血二氧化碳分压
碳酸氢根浓度 标准碳酸氢根浓度
35-45mmHg
22-27mmol/L 24mmol/L
BB
BE CO2 CP
缓冲碱
剩余碱 二氧化碳结合力
45-55mmol/L
护理措施
预防低钾血症的发生 1）动态观察病人的临床表现，及早发现低钾； 2）指导病人进食含钾食物，如新鲜水果、蔬菜 、蛋、奶、肉、果汁等。 防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。 防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压 等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时 ，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。
±3mmol/L 22-29mmol/L
SaO2
氧饱和度（动脉血）
98%
28
酸碱平衡紊乱的分类
单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡 呼酸 呼碱 代酸 代碱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代碱 代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 呼酸+代酸+代碱
呼碱+代酸
29
代谢性酸中毒
病因
-代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒 -急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 -高氯性酸中毒 -机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘
43
处理原则
• 治疗原发病，纠正缺水 • 首选平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化 钠） • 其次为等渗盐水（0.9%NaCl）
44
护理措施
• 1、维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾 2-3g，Gs150g左右; 2）补充已丧失量 3）补充继续丧失量：体温上升1℃，失水增加35ml；T>40 ℃,补充600-1000ml液体，出汗湿衣裤补 水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分7001000ml液体。 • 速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速 输入。尿量＞40ml后，适当补钾。 • 2、改善营养状况：肠内或肠外营养
禁食、危重病人补液
二 吸收与排泄 吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行 排泄：主要肾脏,汗液排泄
钾的 平 衡
总量约为50mmol/kg体重, 是 细胞内液的主要阳离子 正常需要量：3-6g/日
来源：食物中的Ｋ＋ (2～4g/d) 去向：主要经肾形成尿排出，少量随 粪便排出
特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排
钾浓度的调节
*
高渗性脱水(高钠血症伴脱水)
原因： ①补钠过多补水不足； ②不显性失水如大量出汗、气管切开；③ TPN、肾功能不全等。
表现：①等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、 舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒 中。②血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L 处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。
*
代谢性酸中毒
原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。
表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神 萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④pH、BE、 HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。 处理：治疗病因， HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性 液。 给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=先给计算量的1/2 注 意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。
每日需要钠(氯化钠4.5～9g) 肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保 钠功能。 每日需要钾(氯化钾3～6g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。
*
禁食病人补液
总液体量 2000－3000ml 氯化钠 4－6g 15%氯化钾20－30ml 10％葡萄糖 1500ml 5％葡萄糖盐水 1000ml 15％氯化钾 30ml