最新整理右肾结石_病历模板教案资料
肾结石报告模板
肾结石报告模板一、概述本报告是基于患者的体检结果和就诊记录，对其肾结石的病情进行分析和总结，旨在为医生提供诊断和治疗参考，帮助患者及时恢复健康。
二、体检结果检查项目结果参考范围尿常规异常尿胆红素、尿蛋白尿PH值7.2 4.5-8.0尿微量白蛋白阳性阴性尿白细胞++ 负尿红细胞++ 负尿比重 1.025 1.005-1.030尿钙24.2毫摩尔/24小时 2.5-7.5毫摩尔/24小时三、就诊记录1. 主诉患者于1个月前出现右侧腰部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐等不适症状，疼痛放射至右下腹部和腹股沟，就诊于当地医院，经CT检查确诊为右肾结石。
2. 诊断右肾结石3. 治疗患者于当地医院行右侧肾输尿管镜下碎石术（URS），术后行输尿管留置管引流，经过3天的观察疗法，行留置管拔除，术后症状明显缓解。
四、分析及建议根据患者体检结果和就诊记录，综合分析如下：1.尿常规异常表明患者肾脏功能存在异常变化；2.尿PH值偏高，说明患者饮食不规律，易产生酸性尿；3.尿微量白蛋白、尿白细胞、尿红细胞过多，提示患者存在尿路感染，需要及时治疗；4.尿比重和尿钙高，说明患者存在肾结石或泌尿系统疾病。
根据患者的就诊记录，已经接受了URS手术，术后情况良好，建议患者加强对饮食的调理，平衡营养摄入，增加水分摄入，避免饮酒和抽烟等不良习惯，并按照医生的要求进行药物治疗和复诊。
五、结语肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，容易对患者的身体健康造成影响。
通过本次肾结石报告，医生能够对患者病情有更加深入的了解，提供相应的治疗方案和病情预防措施。
希望患者能够积极配合医生的治疗和调理，尽早恢复健康。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
常德肾结石病历书写模板
常德肾结石病历书写模板
现病史：本次患者于xx年xx月xx日开始出现肾区疼痛、尿频、尿急、尿痛等症状，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
患者去当地医院就诊，B超检查提示右肾结石，给予药物治疗后症状减轻。
但是病情仍未得到根治，患者于xx年xx月xx日来到我院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等明确诊断，无手术史，无过敏史。
个人史：患者饮食习惯不规律，偏爱辛辣食物，饮水不足，长期嗜烟嗜酒。
家族史：无肾脏疾病史。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率70次/分。
腹部平坦，右肾区叩痛明显，肝、脾未触及。
实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规、尿培养等检查指标均在正常范围内。
影像学检查：腹部B超提示右肾结石，大小约xcm。
诊断：右肾结石。
治疗：给予对症治疗、排石治疗等综合治疗方案，并针对患者的饮食和生活方式进行指导。
随访：患者症状明显好转，B超检查提示结石减小，建议患者定期复查，并继续坚持良好的生活方式。
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肾结石病历书写模板范文
肾结石病历书写模板范文Medical Record Template for Kidney Stone Disease.Chief Complaint:Pain in the flank or abdomen.Nausea and vomiting.Urinary frequency and urgency.Hematuria (blood in the urine)。
History of Present Illness:The patient presents with a history of sudden onset, severe pain in the flank or abdomen. The pain may radiate to the groin or testicles.The patient may also experience nausea, vomiting,urinary frequency and urgency, and hematuria.The pain is typically intermittent and colicky, meaning it comes and goes in waves.The patient may have a history of previous kidney stones or urinary tract infections.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Obesity.Gout.Hyperparathyroidism.Renal tubular acidosis.Cystic kidney disease.Medications:The patient is currently taking the following medications:Acetaminophen for pain relief.Tamsulosin for urinary symptoms.Allopurinol for gout.The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a 45-year-old male who works as a construction worker.He is married with two children.He smokes one pack of cigarettes per day and drinks alcohol socially.Family History:The patient's father had kidney stones.The patient's mother has no known medical history.Physical Examination:Vital signs:Blood pressure: 130/80 mmHg.Pulse: 72 bpm.Temperature: 98.6°F.Respiratory rate: 16 breaths/minute.General: The patient is in moderate distress.Abdomen: The abdomen is soft and non-tender. There is no rebound tenderness or guarding.Genitourinary: The testicles are normal. There is no discharge from the penis.Rectal: The rectal examination is normal.Laboratory Studies:Urinalysis:Specific gravity: 1.020。
肾结石病历
肾结石病历
张三于一个月前开始出现腰痛、尿频及尿血症状，经过自我观察并口头询问一些医生友人后，认为可能是感染或者肾结石引起的。
于是，他前往附近的医院就诊，进行了尿常规检测、B超检查及肾功能检查，发现右肾结石大小为1.2cm，左肾结石大小为0.8cm，并且尿液中白细胞计数高于正常值。
经过医生的诊断，确诊为肾结石。
治疗过程：
张三被建议住院治疗，疗程2周。
在治疗期间，他接受了针对肾结石的药物治疗、饮食调整及腰部按摩等辅助治疗。
药物治疗主要包括用于疼痛缓解的止痛药及利尿剂，以及用于肾结石溶解的药物。
饮食上，医生建议他少吃高嘌呤、高蛋白食物，多喝水。
辅助治疗上，他每天接受腰部按摩，以缓解腰部疼痛。
康复期：
在治疗期结束后，张三回家继续进行康复治疗，包括继续服用药物及保持良好的生活习惯。
医生建议他每天多喝水，避免过度劳累，少吃高嘌呤和高蛋白食物。
并且，他需要每月进行一次B超检查，以监测肾结石的情况。
结论：
肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，可引起腰痛、尿频及尿血等症状。
治疗肾结石的方法包括药物治疗、饮食调整及辅助治疗等。
康复期需要继续保持良好的生活习惯，以预防复发。
每月定期进行B超检查，及时发现肾结石问题并进行治疗。
肾结石病例模板
肾结石病例模板病患信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：主诉患者主诉出现以下症状：- 腰部疼痛- 血尿- 尿频- 尿急现病史患者最近一个月内出现了以下症状：- 右侧腰部剧烈疼痛，疼痛区域持续扩散至下腹部- 尿液中发现血尿- 尿频，尿急既往史患者有以下既往病史：- 高血压：已经患有10年，长期服用抗高血压药物控制- 肾结石：2年前曾出现肾结石症状，经腔镜手术切除- 腰椎间盘突出：有过一次腰椎间盘突出手术体格检查以下为患者的体格检查结果：- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右下腹有明显压痛实验室检查以下为患者的实验室检查结果：- 尿常规检查：血尿、蛋白尿- 血常规检查：白细胞计数略高，红细胞计数正常- 肾功能检查：血肌酐、尿素氮正常范围影像学检查以下为患者的影像学检查结果：- 腹部B超：右肾上可见1.2 cm左右的结石，其他结石难以辨认- CT扫描：右肾结石大小为1.4 cm，未见明显结石相关并发症诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为：右侧肾结石。
治疗方案根据诊断结果，制定如下治疗方案：1. 给予疼痛缓解：口服非甾体类抗炎药或弱效阿片样止痛剂。
2. 促进结石排出：增加水分摄入量，多饮水并注射利尿剂进行利尿。
3. 进一步观察：监测患者症状变化及结石的位置和大小，定期进行影像学检查。
4. 选择手术治疗：如果患者症状持续或者合并严重并发症，考虑进行腔镜手术或体外冲击波碎石术。
5. 预防复发：结合患者的个体情况，制定个性化的预防措施，包括饮食调整、增加运动量和规律的复查。
随访计划制定如下随访计划：- 随访时间：1、3、6个月后- 内容：询问患者症状是否缓解，复查相关实验室检查和影像学检查，评估治疗效果。
以上为本次患者的病例信息及治疗方案，仅供参考。
具体的治疗方案应根据患者的个体情况及医生的权衡来确定。
肾结石护理病历 范文
护理病历一、病人基本情况姓名：李国红性别：女年龄：49岁民族: 汉职业：待业籍贯：四川省南充市婚姻：已婚文化程度：高中宗教信仰：无入院时间：2013-2—27 9：00病案号:608199主管医师：入院方式：步行医疗诊断：右肾结石收集资料日期：2013-5—12二、病史（一）既往史1、平素健康状况：一般。
2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。
3、外伤史：无重大外伤史.4、手术史：无手术史.5、过敏史：无药物，食物过敏史.6、其他疾病史：预防接种史不详, 其余无（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶,喜欢吃红肉,不爱吃蔬菜，不爱喝水2、休息和睡眠：一般.3、排泄习惯：正常。
4、活动与运动：较少。
5、嗜好:无吸烟嗜好，喜喝浓茶。
6、药物依赖：无药物依赖.（三）家族史:家族中无精神病、遗传性、传染病等病人.（四）用药史：不详.三、体格检查2、现时病情概况（1)主诉：出现反复肉眼血尿持续5个月。
（2）现时健康史:患者4个月前活动后出现解肉眼血尿,为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。
当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详）后,排尿转清，但反复发作。
本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗.入院体查全腹平软,无压痛及反跳痛.输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。
患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降.2、日常生活状况：（1)饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。
2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果,但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。
(2）休息与睡眠:休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳.(3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿,量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛.Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘,每周排便2次。
（4)生活自理：生活能自理。
（5)活动与运动:活动能力正常,步态稳。
肾结石完整病历模板
肾结石完整病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
联系方式，XXXXXXXXXXX。
就诊时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧腰部疼痛半个月。
现病史，患者半个月前出现右侧腰部疼痛，疼痛性质为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐，疼痛部位不放射。
就诊当日行B超检查，发现右肾结石，建议住院治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食习惯不规律，辛辣食物偏多，饮水量不足。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，未见黄染。
生命体征，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
腹部检查，右侧腰部压痛阳性，未见包块，肝、脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XXg/L，血小板计数XX×10^9/L。
尿常规，尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（+），尿白细胞（+）。
肾功能，血清肌酐XXumol/L，血尿素氮XXmmol/L。
影像学检查，腹部B超显示右肾结石，大小约XXmm。
诊断，右肾结石。
治疗方案：1. 对症治疗，给予止痛药缓解疼痛，保持充足的水分摄入，促进结石排出。
2. 药物治疗，口服利尿剂，增加尿量，促进结石排出。
3. 介入治疗，考虑行ESWL碎石治疗或手术治疗。
随访计划：1. 定期复查B超，观察结石情况。
2. 定期复查肾功能，监测肾功能变化。
3. 指导患者注意饮食习惯，避免辛辣食物，增加饮水量，预防结石复发。
患者教育：1. 患者及家属需了解肾结石的病因、症状及预防措施，积极配合治疗。
2. 患者需保持良好的生活习惯，避免过度劳累，保持充足的休息和饮水量。
备注，患者病情稳定，配合治疗，预后良好。
以上为患者肾结石的完整病历模板，具体治疗方案和随访计划需根据患者具体情况进行调整。
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)中医外科病历范文（肾脏科-肾结石）基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年5月10日主诉患者主诉右侧腰痛，伴随尿频，尿急，少量血尿。
现病史患者发病1周，最初出现右侧腰痛，疼痛程度逐渐加重，并伴随尿频、尿急及少量血尿。
没有发热、恶心、呕吐等症状。
既往史- 既往否标记：无- 药物过敏史：无- 手术史：无- 疾病史：无体格检查- 体温：36.5℃- 脉搏：正常- 血压：正常- 腹部触诊：右侧腰部叩痛，右肾区叩击痛明显辅助检查- 尿常规：红细胞计数增多- B超：右肾结石，直径2cm中医诊断- 肾结石（肾阳虚型）西医诊断- 右肾结石中医治疗原则温阳化石、通络止痛中医处方方剂名称：温阳化石汤组成：- 当归10克- 巴戟天10克- 吴茱萸10克- 细辛10克- 枸杞子10克- 瓜蒌15克- 煅牡蛎20克- 厚朴10克- 贝母15克- 猫屎苏叶10克- 土茯苓10克- 烧石膏30克- 丹皮10克- 小茴香10克中医治则、治疗方法理气、活血、化痰、通络西医治疗- 动态观察：继续观察患者病情变化，若病情加重或持续不缓解，考虑内镜碎石或手术治疗。
随访计划1. 患者每周复诊一次，观察疼痛情况以及尿常规等指标变化。
2. 若病情未缓解，考虑调整中医药方剂。
注意事项1. 宜减少辛辣、刺激性食物摄入。
2. 多饮水，促进尿液排出。
以上为中医外科病历范文，仅供参考。
请根据患者具体情况和临床判断进行个性化的治疗方案制定和随访计划安排。
肾结石病例单
肾结石病例单入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天数：6 天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：患者因“腰腹部疼痛1周”入院。
患者自诉于1周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。
在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。
入院查体：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。
腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1×109/L RBC 4.29×1012/L Hb 111g/L PLT 246×109/L 尿常规：隐血（+-）泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水入院诊断：1.左肾结石2.左肾积水诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。
出院诊断：1.左肾结石2.左肾积水出院时情况：患者腰腹部稍疼痛。
查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。
腹部未及异常。
双下肢无水肿。
今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。
出院医嘱：1.注意休息，2.继续服药，不适随诊。
上级医师签名：周美求经治医师签名：彭晓军2016年08月27日2016年08月27日【补充案例一】【一般资料】男性，70岁，农民【主诉】右侧腰痛两月【现病史】患者自诉两月前无明显诱因出现右侧腰部肿痛，呈持续性，阵发性加重，伴尿痛，放射至右下腹，不伴尿频、尿急及肉眼血尿，感恶心未呕吐，无发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）二天，效不佳，遂今来我院就诊，门诊以"右侧输尿管结石"收住院。
个案护理病历：一例肾结石患者的护理
护理学院本科生毕业综合训练《个案护理病历》（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：13级统本4班学号：学生姓名：XX联系电话：指导教师1：XX职称：讲师指导教师2：职称：实习医院：XX大学医学院附属XX医院完成日期：XX年12月11日护理学院制实习地点：XX大学医学院附属XX医院实习时间：XX年05月11日—2017年03月09日此护理个案病情观察时间：XX年11月23日—12月11日个案护理病历：一例肾结石患者的护理一、病例介绍：患者，女，55岁，患者于3年前体检发现右肾结石，无明显疼痛等不适，患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。
患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。
XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。
患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。
起病以来患病以来，患者精神、食欲、唾眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。
入院查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起,无压痛。
左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。
当日主治医生查房，患者诉腰部有轻微不适，一般情况尚可。
医生指示：进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查，择期手术治疗。
11月27日，入院尿培养无乳链球菌，针对药敏已行抗生素治疗，无手术禁忌症。
与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。
置入双J管，留置右肾造瘦管和导尿管。
术程顺利，麻醉满意，术后无明显出血,术后安返病房。
继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。
11月29日至12月11日，期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。
伤口敷料干燥，造樱管引流通畅。
腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。
留置尿管通畅，引留出的尿液颜色变化为淡红色T 较浅淡红色T淡黄色。
12月01日，拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热，一般情况良好。
个案护理病历一例肾结石患者的护理
个案护理病历一例肾结石患者的护理基本信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：销售员入院日期：2024年1月1日主诉：腰部疼痛病史：患者于三天前因腰部疼痛到当地医院就诊，医生建议入院检查。
患者没有其他明显不适症状。
体格检查：神经系统：清醒，语言流畅，自主活动能力良好。
心血管系统：心率80次/分钟，无心律不齐。
呼吸系统：呼吸平稳，无明显呼吸困难。
消化系统：无腹胀、恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：双肾区叩诊无明显疼痛，尿量正常。
其他：无明显畸形、出血、皮肤黄疸等症状。
诊断：肾结石治疗计划：1.给予静脉镇痛，缓解患者的腰部疼痛。
2.予以输液，以维持患者的水电解质平衡。
3.增加饮水量，促进尿液排出，有助于肾结石的排除。
4.忌食过咸、过辣的食物，以减少尿液中结晶的生成。
5.观察尿液情况，注意排石的相关症状。
护理过程：1.向患者详细了解病情，告知肾结石的病因、发病机制和治疗方法，以增加其对治疗的合作。
2.定期测量患者的体温、血压、脉搏和呼吸，观察患者的一般情况，及时发现异常变化。
3.监测患者的尿液情况，包括尿量、尿色和尿液中的颗粒物等，及时排除并记录异常。
4.定期评估患者的疼痛程度，并根据疼痛评分给予相应的镇痛药物。
5.与患者的家属交流，提供相关的护理知识，帮助他们更好地照顾患者。
护理效果：经过一周的护理，患者的腰部疼痛减轻，精神状况较入院时好转。
尿液检查显示尿色正常，无明显颗粒物。
患者也能够自主排尿，并自觉增加饮水量。
总结：通过综合护理措施的实施，我们成功地控制了患者的疼痛，促进了尿液排出，加速了肾结石的排出。
同时，通过与患者及家属的有效沟通，提供了相关护理知识，增加了他们的护理自信心。
此例个案护理病历为我们今后的护理实践提供了宝贵的经验。
右肾结石病历模板
右肾结石病历模板疾病名称：右肾结石就诊日期：XXX年XX月XX日主诉：患者XXX，XX岁，性别XX，主诉右侧腰部疼痛，持续时间XXX，加重时伴有恶心、呕吐，尿频尿急，小便有血尿。
现病史：患者自XXX年开始出现右侧腰部疼痛，初时较轻，间断发作，后逐渐加重，并伴有右侧肋间区疼痛。
近半个月来，疼痛加剧，并伴有间歇性右侧下腹痛，全身不适，食欲不振等症状，出现血尿。
之前未在其他医疗机构进行过治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，也无手术史。
近期无其他重大疾病，无药物过敏史。
个人史：患者饮食以偏重肉食为主，又饮水量不足，经常憋尿。
平时饮酒、抽烟，有较大压力生活。
无家族肾结石病史。
体格检查：体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。
一般情况可，神志清楚，精神好。
查体发现右侧腰部有明显压痛，肾区无叩击痛、震颤，心肺听诊正常。
辅助检查：1.全血细胞计数及分类：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等均在正常范围内。
2.尿常规：红细胞计数增多、血红蛋白阳性。
3.肾功能检查：血肌酐、尿素氮、尿酸等肾功能指标正常。
4. 彩色多普勒超声：右侧肾内有一个直径为Xcm的结石，伴有轻度积水。
5. 腹部CT：显示右侧肾内有一个直径为Xcm的结石，结石位于肾盏与肾盂交界处。
初步诊断：右肾结石治疗方案：1. 保持充足的水分摄入，每天饮水量不小于2000ml，以尿量达到2000ml/日为宜。
2.适当控制饮食，减少高嘌呤食物、咖啡因、乳制品等摄入。
3.辅助药物治疗：口服解痉药物，缓解肾绞痛症状。
4.风湿消炎药：控制尿路感染，预防泌尿系结石。
5.肾绞痛时口服解痛药物缓解症状。
6.长期观察：定期复查彩色多普勒超声、腹部CT，了解结石大小和位置变化，及时调整治疗方案。
预后：目前患者右肾结石较大，症状明显，需积极治疗并坚持定期复查。
患者需积极配合饮食调整、加强运动、保持良好生活习惯，以预防再次发病。
肾结石病历模板
肾结石病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 病史号码：
二、主诉
患者主诉肾区疼痛，伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
三、现病史
1. 发病时间：患者于××年×月×日出现肾区钝痛，随后逐渐加重。
2. 疼痛部位：左侧肾区。
3. 疼痛性质：钝痛，可放射至腰部和下腹部。
4. 疼痛程度：轻度到中度，活动加重。
5. 伴随症状：尿频、尿急、尿痛等。
6. 就诊情况：患者因左侧肾区钝痛就诊于我院。
四、既往史
1. 糖尿病：否。
2. 高血压：否。
3. 心脏疾病史：否。
4. 肝脏或胆道系统相关的既往手术或感染史：否。
五、家族史
无明显遗传性相关家族史。
六、体格检查
1. 一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，体位自如。
2. 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
3. 心肺听诊：心肺听诊正常。
4. 腹部检查：左侧肾区有明显压痛。
七、辅助检查
1. 尿常规检查：尿液中白细胞计数升高，红细胞计数正常。
2. B超检查：左侧输尿管口处可见直径约为5mm的结石。
八、诊断
左侧输尿管结石。
九、治疗方案
1. 给予止痛药物缓解疼痛。
2. 给予利尿剂促进结石排出。
3. 给予抗感染治疗预防感染的发生。
十、随访计划
1. 患者需要定期复查B超以观察结石排出情况。
2. 患者需要注意饮食调理，避免高盐、高脂等不良饮食习惯。
关于肾结石病例的书写规范
关于肾结石病例的书写规范肾结石病例书写规范肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，对于了解和治疗该疾病的医务工作者而言，准确而规范的病例书写是非常重要的。
本文将就肾结石病例的书写规范进行探讨。
一、病例概述在第一部分，我们需要提供病例的概述，包括患者的个人信息、主要症状和初步诊断。
在书写患者的个人信息时，应确保隐私保护，只提供必要的信息，如：年龄、性别、职业等。
接下来，列举患者的症状，如：腰痛、血尿等，并注明症状的发生时间和频率。
最后，提供初步诊断，如：肾结石（右侧）。
二、就诊经过就诊经过是病例书写中的重要部分，它提供了患者就诊的详细流程和医生的处理过程。
我们可以分成以下几个方面进行叙述：1. 就诊时间和地点：明确患者就诊的日期、时间和就诊的医疗机构。
2. 主述症状和相关病史：患者所述的主要症状和过去的病史，如：腰痛、尿频等。
应注明该症状的开始时间、程度以及持续时间。
3. 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查，如：腹部触诊、肾区叩击痛等检查结果。
4. 实验室检查：提供患者在就诊过程中进行的实验室检查结果，如：尿常规、血常规等。
应注明检查的时间和结果。
5. 影像学检查：介绍患者进行的影像学检查，如：超声波、X射线等，并记录检查结果。
6. 诊断和治疗：根据患者的症状、实验室检查和影像学检查结果，给出明确的诊断，如：右侧肾结石。
同时，描述医生对该患者采取的治疗方案，如：保持水分摄入，药物治疗等。
三、随访过程随访过程是指医生对患者治疗后的跟进观察和患者的反馈情况。
这一部分应包括以下内容：1. 随访时间和地点：记录每次随访的具体日期、时间和随访的医疗机构。
2. 患者症状和生活质量：记录患者在随访期间的主要症状和生活质量，如：疼痛程度、排尿情况等。
描述其与治疗前的变化。
3. 实验室检查结果：每次随访都应该进行必要的实验室检查，并记录检查结果。
如：尿常规、血常规等。
4. 影像学检查结果：根据具体情况，选择进行影像学检查，并描述检查结果。
肾结石门诊病历模板范文(3篇)
第1篇病历编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______民族：_______职业：_______住址：_______联系电话：_______就诊日期：_______就诊科室：泌尿外科就诊时间：_______主诉：患者自述近期出现腰部疼痛，伴血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。
现病史：1. 发病时间：患者于______年开始出现腰部疼痛，呈间歇性发作，疼痛可放射至下腹部、会阴部。
2. 疼痛性质：腰部疼痛呈阵发性、剧烈性，疼痛时可伴有恶心、呕吐。
3. 疼痛持续时间：每次发作持续时间为______小时。
4. 疼痛诱因：可能与劳累、受凉、饮食不当等因素有关。
5. 伴随症状：伴有血尿，时有尿频、尿急、尿痛等症状。
6. 治疗经过：患者曾于______年______月就诊于______医院，诊断为“肾结石”，经药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但未彻底治愈。
既往史：1. 儿童期有无高热惊厥、抽搐病史。
2. 有无心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。
3. 有无药物过敏史。
4. 有无手术史、外伤史。
个人史：1. 居住地：居住地水质、饮食习惯。
2. 工作环境：工作性质、工作环境。
3. 生活习惯：吸烟、饮酒史。
4. 性病史：有无性传播疾病史。
家族史：1. 父母、兄弟姐妹有无类似病史。
2. 家族中是否有遗传性疾病。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。
2. 生命体征：体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
3. 神经系统：无面瘫、舌瘫、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调等神经系统症状。
4. 心肺：心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
5. 腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无压痛。
6. 泌尿系统：外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物，耻骨上膀胱区无压痛。
肾结石病例书写的基本规范
肾结石病例书写的基本规范一、引言肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，其特点是在肾脏中形成结石，引起尿路阻塞和疼痛等不适症状。
准确的病例书写对于医生进行疾病诊断、治疗和研究具有重要意义。
二、患者基本信息在病例的开始部分，应该包括患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、民族等。
此外，还应注明患者的就诊时间、就诊医生和就诊医院的名称。
三、主诉和现病史在病例中，需要详细记录患者的主诉和现病史。
主诉应包括患者自身反映的症状，如腰背痛、尿频等。
现病史则是对病情发生前一段时间内患者所遭遇的疾病、手术、药物使用等情况的详细描述。
四、既往病史在既往病史部分，应该列举患者曾经患有的其他疾病，如高血压、糖尿病等。
对于每个疾病，需要注明确诊时间、治疗情况以及是否治愈。
五、家族史肾结石的发病与遗传因素有关，因此在病例中需要记录患者的家族史。
家族史应包括近三代的肾结石病史，特别是患者的父母、兄弟姐妹是否有肾结石病史。
六、体格检查结果做好肾结石病例记录需要进行详细的体格检查，并详细记录相关结果。
体格检查内容应根据患者的实际情况，包括血压、心率、体温、腹部触诊等。
七、实验室检查结果肾结石的确诊离不开实验室检查，因此在病例中应详细记录相关结果。
如血常规、尿常规、尿液沉渣镜检等。
对于尿液沉渣镜检，需要注明其中是否发现结晶、红细胞、白细胞等异常情况。
八、影像学检查结果影像学检查是肾结石确诊的重要依据之一，所以在病例中应清晰记录相关结果。
常见的影像学检查包括B超、CT扫描等，需要注明结石的大小、数量、位置等信息。
九、诊断和鉴别诊断在病例的诊断部分，应明确肾结石的诊断结果，并进行鉴别诊断。
如排除其他泌尿系统疾病引起的类似症状，如尿路感染、肾结核等。
十、治疗方案和进展在病例中应详细描述患者的治疗方案和治疗进展情况。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗等内容。
对于手术治疗，需要注明手术方式、手术时间，以及术后恢复情况。
十一、随访及预后记录患者的随访情况及预后变化是病例书写的重要内容。
右肾结石_病历模板
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。
西医鉴别诊断：1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
初步诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查；3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。
日常病程记录2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。
西医鉴别诊断：
1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
初步诊断：
中医诊断：石淋
湿热蕴结
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水
诊疗计划：
1、外科二级护理，清淡饮食；
2、完善相关辅助检查；
3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；
4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：
木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g
萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g
滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂
煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。
辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。
日常病程记录
2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录
今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
张剑华主治医师查房后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。
2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院，入院症见：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右输尿管走行区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区叩痛，膀胱不充盈，未触及，肠鸣音正常。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
3、中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。
湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而致本病。
舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，证属湿热蕴结。
4、入院诊断：中医诊断：石淋(湿热蕴结)；西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
中西医诊断准确。
5、鉴别诊断：中医与“热淋”、“胆胀”，西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。
6、中医治法：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减，西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。
7、嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。
具体药物如下：车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服，方中滑石、木通清热利水通淋为君药，萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣，山栀子通利水道为佐，生甘草调和诸药。
住院医师：张湘
主治医师：张剑华2012年12月30日09：00张剑华科主任查房记录
今晨查房，患者诉右侧腰腹部隐痛，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便已解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管
走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
昨日检查回报血常规：WBC12.3×109/L，RBC4.64×1012/L，HGB150g/L，PLT176×109/L，NEU%64.8%。
肝功：TBIL55.5umol/L，DBIL19.5umol/L，
IBiI36.0umol/L，ALT49U/L，AST79U/L，GGT149U/L，TBA29.9umol/L。
肾功：CREA183.4umol/L。
血脂：HDL1.8mmol/L。
血糖：6.6mmol/L。
电解质正常。
心肌酶：LDH261U/L，HBDH190U/L。
泌尿系平片：右肾结石。
张剑华科主任查房后示：患者经检查，结石诊断明确，结合结石大小，建议行碎石治疗，目前病情好转，今日治疗同前。
三日诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水
住院医师：张湘
科主任：张剑华2013年01月02日09：00
今晨查房，患者诉右侧腰腹部无疼痛，精神、纳眠可，大便自解，小便自利。
查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。
腹软，右侧输尿管走行区无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区无叩痛，肠鸣音正常。
患者症状消失，因时间原因，不愿碎石治疗，今日输液后办理出院。
住院医师：张湘
上级医师：张剑华。