最新病历记录模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
脑出血后遗症病历模板范文
脑出血后遗症病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 联系地址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“脑袋出血后，半边身子就不太听使唤了，说话也不利索，这日子过得真闹心。
”（患者原话，大致表述患病后的主要困扰）三、现病史。
患者[具体时间]前，突然感到头部剧痛，像被锤子狠狠砸了一下似的，紧接着就意识不清了。
家人发现后，紧急送往[医院名称]。
当时查头颅CT提示脑出血，出血量大约[X]ml，位置在[具体脑部出血位置，如基底节区等]。
经过一番抢救，命算是保住了，可留下了一堆麻烦事儿。
从那以后，患者右侧肢体就像被施了魔法一样，软绵绵的，力气小得可怜，连拿个筷子都费劲。
走路呢，也是一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然保准摔个跟头。
说话也变得含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，别人听半天也搞不明白他到底想说啥。
这期间，在医院做了不少康复治疗，可效果就像蜗牛爬一样，进展缓慢。
患者的精神状态也受到了很大影响，以前开朗乐观的一个人，现在变得很消沉，老是唉声叹气的，觉得自己成了家里的累赘。
食欲也不太好，每顿饭就吃那么一点点，像个小鸟似的，家里人看着都着急。
睡眠质量也差，晚上翻来覆去的，不是这儿疼就是那儿不舒服，好不容易睡着了，稍微有点动静就又醒了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有点高血压，就像身体里藏了个小炸弹似的，平时也没好好控制，药是想起来就吃，想不起来就不吃。
偶尔还会偷偷抽个烟，一天能抽个[X]根，家里人劝也不听。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
五、家族史。
家里人身体还算健康，没有什么遗传性疾病。
不过他老爸以前也有高血压，看来这高血压还有点家族遗传的意思呢。
六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，正常得很，就像平静的湖水。
脉搏：[X]次/分，跳得有点弱，感觉像没吃饱饭的士兵在行军。
呼吸：[X]次/分，呼吸还算平稳，像微风轻轻吹过。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
病人病程记录表
病人病程记录表一、基本信息病人姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____入院日期：＿____二、主诉患者因_____（症状）于_____（时间）入院。
三、现病史患者_____（时间）前无明显诱因出现_____（症状），症状呈_____（性质，如持续性、间歇性等），＿____（伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等）。
曾在_____（医疗机构或自行用药情况）就诊，给予_____（治疗措施），症状_____（有无缓解或加重）。
四、既往史患者既往有_____（疾病史，如高血压、糖尿病等），＿____（时间）曾接受_____（治疗情况），目前病情_____（控制情况）。
否认_____（其他疾病史，如心脏病、传染病等）。
五、个人史患者有_____（吸烟、饮酒等习惯），＿____（量及时间）。
职业为_____，工作环境_____（描述工作环境特点）。
六、家族史患者家族中_____（亲属）有_____（疾病）病史。
七、体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg一般情况：神志_____（清晰、模糊等），精神_____（状态，如良好、萎靡等），营养_____（状况，如良好、中等、差），体位_____（自主、被动等）。
皮肤黏膜：色泽_____（正常、苍白、黄染等），未见_____（皮疹、出血点等）。
淋巴结：全身浅表淋巴结_____（未触及肿大、触及肿大等）。
头部：头颅_____（无畸形、有畸形），头发_____（分布均匀、稀疏等），眼睑_____（无浮肿、有浮肿），结膜_____（充血、苍白等），巩膜_____（黄染、无黄染），瞳孔_____（等大等圆、不等大等圆），对光反射_____（灵敏、迟钝）。
耳部：耳廓_____（无畸形、有畸形），外耳道_____（无分泌物、有分泌物），听力_____（正常、减退）。
鼻部：鼻外形_____（正常、异常），鼻腔_____（通畅、不通畅），无分泌物。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。
本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。
后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。
自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。
近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。
谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。
现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。
自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大手术、外伤史。
我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。
再次入院病历模板范文
再次入院病历模板范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体日期]主诉：上次出院后，[描述主要问题或症状，如“那个讨厌的咳嗽又回来了，还喘得厉害”]二、现病史。
大夫，我这可算是又来麻烦您啦。
上次出院的时候啊，我感觉自己都好得差不多了呢。
可是啊，没消停多久。
就说这咳嗽吧，本来出院的时候就剩偶尔咳一下，我还以为马上就能彻底摆脱它了。
谁知道啊，过了没几天，它就又开始变本加厉了。
刚开始就是早上起来的时候咳得比较厉害，我想着可能是夜里睡觉着凉了，就没太在意。
但是呢，它可没打算放过我，一天比一天严重，现在是白天黑夜都咳，咳得我感觉肺都要出来了。
还有啊，喘气也不顺畅了。
就像有个小怪物在我嗓子眼儿那儿堵着似的，每次呼吸都得费好大的劲儿。
稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就喘得像刚跑完马拉松一样。
我本来还想坚持坚持，说不定自己就好了，可是这情况根本没有好转的迹象，还越来越糟，没办法，只能又来医院找您啦。
在这期间呢，我自己也吃了点之前在医院开剩下的药，但是一点用都没有。
我也没吃啥特别的东西，就是正常的家常便饭，也没着凉受啥外伤啥的。
哦，对了，这几天晚上睡觉也睡不好，老是被咳嗽给弄醒，整个人都没精神了。
三、既往史。
大夫，我这身体啊，之前就有不少小毛病。
我有高血压，都好几年了，一直吃着药控制着呢，不过血压还算比较稳定。
还有啊，我这胃不太好，年轻的时候就有胃炎，吃点凉的或者辣的就容易犯病。
上次住院呢，是因为肺炎。
当时在医院里住了[X]天，感觉恢复得还不错就出院了。
我对青霉素过敏，上次住院的时候护士给我做皮试就发现了，当时可把我吓了一跳呢。
从小到大也没做过什么手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧，不过恢复得还挺快的。
四、个人史。
我不抽烟，但是年轻的时候喝酒，不过现在也很少喝了。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
典型病历总结报告范文(3篇)
第1篇病例编号：XX-2021-001一、病例概述患者姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，职业：工人，住址：XX市XX区。
患者于2021年2月15日因“持续性胸痛、咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1周”入院。
患者2周前无明显诱因出现持续性胸痛，呈针刺样，向左肩部放射，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无咳血。
1周前症状加重，出现发热，最高体温38.5℃，伴乏力、食欲不振。
在当地医院就诊，给予抗感染治疗，症状无明显缓解。
为进一步诊治，转入我院。
二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神差，自动体位，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：86%，血红蛋白：120g/L，血小板计数：300×10^9/L。
2. 胸部CT：左肺下叶背段肺炎，左肺下叶脓肿。
3. 心电图：窦性心律，未见明显异常。
4. 血培养：金黄色葡萄球菌。
四、诊断1. 左肺下叶肺炎2. 左肺下叶脓肿3. 金黄色葡萄球菌感染五、治疗方案1. 抗感染治疗：根据药敏结果，给予万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦钠静脉滴注。
2. 胸腔闭式引流：患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流，充分引流脓液。
3. 支持治疗：加强营养支持，维持水电解质平衡，给予补液治疗。
4. 氧疗：患者出现低氧血症，给予吸氧治疗。
六、治疗过程患者入院后，立即给予抗感染治疗，并给予胸腔闭式引流。
经过治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
胸腔积液逐渐减少，脓液逐渐排出。
治疗过程中，患者出现不良反应，如恶心、呕吐，给予对症处理后好转。
经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，胸部CT提示左肺下叶脓肿明显缩小。
完整病历范文
完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。
现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。
无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。
自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
转科记录病历书写模板范文
转科记录病历书写模板范文一、一般项目患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]。
因“[原发病诊断]”于[入院日期]收入[原科室名称]住院治疗，于[转科日期]转至[转入科室名称]继续诊治。
二、转科原因1. 病情发展咱这位患者呀，在咱原科室住着的时候呢，病情就像那调皮的小怪兽一样，开始变样儿了。
本来是[简单描述原发病情况]，可这几天呢，突然又出现了[描述新出现的症状或病情变化，例如：老是觉得胸口闷得慌，喘气都费劲，还时不时地头晕]。
经过咱一顿检查呀，发现是[阐述导致转科的病情相关因素，如：心脏方面好像有点新问题，怀疑是心血管系统和之前的病有点关联]。
2. 专科治疗需求咱科室呢，对这个新出现的情况虽然也能治一治，但毕竟不是专业对口嘛。
就好比你要修汽车发动机，那还得找专门修发动机的师傅呀。
咱这患者的新问题呀，在[转入科室名称]那可是人家的拿手好戏。
人家对[转入科室相关疾病或治疗手段]那是相当精通，所以为了能让患者得到更专业、更有效的治疗，就决定转到[转入科室名称]去。
三、诊疗经过1. 原科室检查与诊断患者刚入院的时候，咱就给他安排了一系列的检查，那可真是全方位、无死角的检查啊。
做了[列举重要检查项目，如：血常规、生化全套、心电图、CT啥的]，这些检查就像给患者身体拍了个超级详细的照片一样。
结果出来后，就诊断为[原发病诊断]。
然后呢，根据这个诊断，我们就开始给他制定治疗方案啦。
2. 治疗措施及效果咱给他用了[列举治疗药物或手段，如：先给他输了几天消炎的药，还做了几次物理治疗]。
刚开始的时候呢，患者的情况还真有点改善，之前的[原发病相关症状]好像减轻了一些。
可是呢，就像我前面说的，后来病情又有了新变化，之前的治疗就有点不够用了，那些症状又开始加重了，这才考虑转科的事儿。
四、目前状况1. 症状与体征现在患者还是感觉不太舒服，那胸口就像压着一块大石头似的，闷得难受。
头晕起来就像喝多了酒一样，晕乎乎的。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
住院病历的总结模板范文
一、病历基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：XX5. 职业：XX6. 婚姻状况：XX7. 籍贯：XX8. 入院日期：XXXX年XX月XX日9. 出院日期：XXXX年XX月XX日10. 科室：XX科11. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉：患者因XXXX（具体症状）入院。
2. 现病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXX（具体症状）就诊，经门诊检查，诊断为XXXX（初步诊断），建议住院治疗。
患者入院后，经医生详细询问病史，了解患者既往病史、家族病史等，并进行了全面体格检查，初步诊断为XXXX（最终诊断）。
3. 既往史：患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
4. 家族史：家族中无类似疾病患者。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性好，浅表淋巴结无肿大。
2. 生命体征：体温：XXXX℃；脉搏：XXXX次/分；呼吸：XXXX次/分；血压：XXXX/XXXXmmHg。
3. 各系统检查：- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。
- 循环系统：心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
- 泌尿系统：尿色正常，尿量适中。
- 神经系统：意识清楚，言语流利，四肢活动正常，肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 实验室检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
2. 影像学检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
五、诊断1. 初步诊断：XXXX（门诊诊断）。
2. 最终诊断：XXXX（住院后确诊）。
六、治疗经过1. 住院期间，患者接受XXXX（具体治疗措施）。
2. 治疗过程中，患者病情逐渐好转，具体表现为XXXX（列举好转情况）。
七、出院情况1. 患者病情稳定，符合出院标准。
2. 出院时，医生给予以下医嘱：- 注意休息，避免劳累。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[职业名称]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]，[X]时，因“[主诉内容]”入院。
二、病史采集。
1. 现病史。
患者在[发病时间]前，无明显诱因（或者如果有诱因就详细描述，比如“在大量饮酒后”或者“受凉后”等）开始出现[主要症状]，表现为[具体症状描述，例如：持续性的头痛，像脑袋里有个小锤子在敲，疼痛主要位于双侧太阳穴附近，程度较为剧烈，严重的时候感觉眼睛都要睁不开了”]。
随后又逐渐出现了[其他伴随症状，如伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每次呕吐量约为[X]ml左右]。
为求诊治，患者曾于[外院就诊情况，包括医院名称]就诊，当时做了[相关检查，如血常规，显示白细胞轻度升高]等检查，诊断为“[外院初步诊断]”，给予了[具体治疗措施，如口服布洛芬止痛等]治疗，但症状缓解不明显（或者如果有缓解也要说明，如“症状稍有缓解，但仍反复”），故来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
自发病以来，患者精神状态[如欠佳]，食欲[如减退]，睡眠[如差]，大小便情况[如正常或者异常情况具体描述]，体重[有无变化，如无明显变化或者减轻了[X]kg]。
2. 既往史。
既往身体健康状况：患者平素身体状况[较好/一般/较差]。
否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（如果有就要详细说明患病情况，如“患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右”）。
传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史（如果有要说明患病时间、治疗情况等）。
手术外伤史：否认有重大手术及外伤史（如有则详细说明手术名称、时间、恢复情况等）。
输血史：否认有输血史（如有输血史要说明输血原因、时间等）。
转科记录病历书写模板范文
转科记录病历书写模板范文一、一般信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
原住院科室：[原科室名称]转入科室：[转入科室名称]转科日期：[具体日期]二、原科室病情小结。
# （一）入院情况。
嗨，咱这位患者呀，是因为[主要症状，比如肚子疼得厉害]才住进我们[原科室名称]的。
当时那状态，可把人揪心了。
脸色有点发白，捂着肚子直哼哼，就像个受了委屈的小孩。
一检查，发现[列出当时入院时的主要阳性体征或者检查结果，例如血压有点高，腹部有压痛之类的]。
# （二）诊疗经过。
住进咱科后，那可没少折腾。
我们就像一群侦探一样，开始寻找病因。
先给他做了一堆检查，什么[具体检查项目，像血常规、腹部B超之类的]。
根据这些检查结果，初步判断可能是[之前的初步诊断]。
然后就开始了相应的治疗。
给他用了[具体药物名称]来缓解症状，就像给一个生病的小树苗浇水施肥一样，盼着他能快点好起来。
可是呢，治疗了一段时间后，虽然症状有那么一丢丢改善，但总体情况还是不太理想。
就好比给一辆破车修了半天，能开了，但还是跑得不利索。
# （三）目前情况。
经过这段时间的治疗，现在患者的[主要症状，比如肚子疼]是比刚入院的时候减轻了一些，不再像之前那样疼得死去活来的了。
但是呢，又出现了一些新的情况，就像按下葫芦起了瓢。
现在患者感觉[描述新的症状，例如有点呼吸困难]，我们一检查，发现[列出新的检查结果或者阳性体征]。
这就像在一条岔路上，我们发现原来走的路可能不太对，得换个方向了。
三、转科目的。
咱们考虑到患者现在出现的这些新情况，感觉在我们[原科室名称]继续治疗有点力不从心了。
就好比你让一个修自行车的去修飞机，虽然都有轮子，但完全不是一回事儿。
经过科室讨论，觉得患者现在的情况更适合转到[转入科室名称]去进一步治疗。
[转入科室名称]在处理[患者现在的主要问题，比如呼吸系统方面的问题]方面那可是专业的，就像孙悟空擅长降妖除魔一样。
希望在那边能给患者更精准、更有效的治疗，让患者尽快恢复健康。
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入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。
双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。
双下肢查体见专科情况。
神经系统见专科检查。
专科查体:额纹无增深、变浅。
双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。
双侧腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。
霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录2015-02-03 8:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。
1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.3、双侧踝关节后，双侧腹股沟见旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
收肌角70度。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、查体：双侧踝关节后，双侧腹股沟见旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
收肌角70度。
腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
鉴别诊断：1、精神运动发育落后：婴儿时期肌力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对围的人或事物表现漠然，不关心。
2、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁死亡。
3、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌力和肌力低下，并进行性加重。
Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显著增高。
4、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。
5、脑肿瘤：多有颅压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。
脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和围，可以排除。
6、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅压增高征象。
智力发育迟缓。
X线及CT、MRI扫描可鉴别。
诊疗计划1、二级护理。
2、普食。
3、完成相关辅助检查。
4、择期手术治疗。
医师签名：2014-11-08 10:00 xx副主任医师查房记录xx副主任今日查房询问病情基本同前。
查体：（阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。
医师签名：2014-11-09 08:30日常病程记录容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。
2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。
3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。
医师查房、会诊意见。
医师签名：2014-09-18 09:10 术前小结简要病情：患者成X、女、岁。
主因“主诉”入院。
入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。
双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。
左踝关节背伸-20度、跖屈40度。
肌力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。
收肌角40度。
全身深、浅感觉正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。
双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。
术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。
一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌。
手术式：双下肢肌力平衡调节术麻醉式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备膏绷带、外展杆。
术中注意无菌操作、轻柔操作、格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。
手术定于2014年09月19日13:00进行。
手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。
根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。
医师签字：手术记录姓名：性别：科室：病房：床号：病历号：手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊断：手术名称：麻醉法：手术指导者：手术者：一助：二助：手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧于术签名：2010-03-13 13:30 术后首次病程记录患者术前诊断为，今日8:30在静脉全麻下手术，术中见双侧收肌，股四头肌，小腿三头肌肌力增高至3级。
术中诊断：。
术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。
双侧长腿膏托外固定。
术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。
回病房时血压100/75mmhg。
术后继续补液1000毫升。
注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。
出院记录姓名：入院日期：2014-性别：出院日期：2014-年龄：4 住院天数：11入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。
经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。
出院诊断：1.2.出院情况：患者一般情况良好，无发作。
查体：T：36.5℃，P：58次/分，R：18次/分，BP:110/80mmHg。
双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。
四肢肌力、肌力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。
出院医嘱：1.2.3.4.XX..微创治疗知情同意书。