腹部外伤入院记录模板
外科入院记录
***********院外科入院记录(一)主诉：反复发作右上腹胀痛不适二月余现病史：患者一年前曾出现无明显诱因下右上腹痛，伴有恶心、右肩部疼痛，无发热及黄疸，在当地予以对症治疗后好转，近二月来发作频繁，疼痛为隐痛，饮食油腻后疼痛明显，向右肩背部放射，曾在我院门诊检查诊断为胆囊结石，因地处偏僻，夜间发作难以就诊，今特来院要求手术治疗，门诊以“胆囊结石”收入院。
病程中患者无黄疸，无畏寒发热，大小便正常。
良好药物过敏史: 无既往史：健康状况:输血无血型: 未查史:无外伤手术史:传染病史: 无不详预防接种史:其他: 无个人史: 到过传染病流行区: 否饮酒: 无吸烟: 无月经史:初潮年龄15岁经期5天周期230 末次月经已绝经(48岁)子女人2 配偶健康状况: 健康婚育史:已婚，育有家族史:亲属患肿瘤史: 称呼: 无肿瘤名称: 无其他无体格检查一般情况:T_36.8 ℃P_68 次/分BP_140 / 80 mmHg(kPa) R 19/分体重44kg 发育正常营养良好体位自动体位神智清醒皮肤：正常其他: 无浅表淋巴结肿大:无头颈:巩膜黄染: 无瞳孔: 等大等圆（左3mm,右3mm）对光反射: 灵敏口唇发绀: 无颈静脉怒张: 无********院外科入院记录(二)其他: 无胸部：胸廊正常呼吸运动正常两肺呼吸音清晰心率: 齐心率68次/分病理性杂音无乳腺: 正常其他: 无腹部:视诊:外型: 正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型: 无蠕动波: 无无显露手术瘢痕: 无腹壁静脉:其他：无触诊：腹肌紧张度软压痛无反跳痛无肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未及Murphy征阴性脾脏: 肋下未及腹内(壁)肿块:位置/ 大小 / cm* / cm 质地 /无搏动 / 压痛 /其他: 无叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第5肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛无肾区叩痛: 无移动性浊音阴性其他: 无听诊: 肠鸣音: 4次/分脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无四肢: 正常肢体畸形: 无关节正常下肢静脉曲张左下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽: 无直肠肛门:未检查外生殖器:正常神经系统:正常其他：无。
外伤情况汇报模板范文
外伤情况汇报模板范文尊敬的领导：我是××医院外伤科的医生，现将××患者的外伤情况进行汇报如下：患者姓名，×× 性别，×× 年龄，××。
入院时间，×× 病历号，××。
一、患者基本情况。
患者××，××岁，因××外伤于××日××时××分入院，患者外伤部位为××，伤情较为严重。
二、外伤情况。
患者××于××日××时××分因××外伤导致××部位受伤，具体伤情为××（详细描述伤情）。
三、诊疗情况。
患者入院后立即进行了××检查，发现××情况较为严重，随后立即进行了××处理，并安排了××治疗方案。
经过××小时的治疗，患者病情有所好转，目前病情稳定。
四、治疗计划。
根据患者目前的情况，我们制定了××治疗计划，并将继续密切观察患者的病情变化，随时调整治疗方案，以期尽快康复。
五、医嘱。
1. 患者需严格按照医嘱进行治疗，避免剧烈运动或外伤部位受到再次伤害。
2. 家属需密切关注患者的饮食和休息情况，保证患者充分的营养和休息。
3. 患者需定期复诊，如有异常情况及时与医院联系。
以上就是××患者的外伤情况汇报，请领导审阅，如有任何问题，请随时与我们联系，谢谢！此致。
敬礼。
××医院外伤科敬上。
外科入院记录
姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]性别：[性别]工作单位：[工作单位]年龄：[年龄]住址：[现住址]婚姻：[婚姻状况]供史者：可靠程度：出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]民族：[民族]记录时间：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}病史主诉：{病人主诉}现病史：{现病史}既往史：一般健康状况：良好疾病史：无传染病史：无预防接种史：无预防接种疫苗手术外伤史：手术：无手术名称及时间外伤：无外伤情况及输血史：无输血反应：无药物过敏史：无过敏药物名称：个人史：经常居留地寄生虫疫水接触史：精神病：无癫痫：无遗传病：无其他：吸烟史：无平均支/日，时间年，戒烟{戒烟} 时间饮酒史：无平均克（两）/日，时间年，戒酒{戒酒} 时间其他：生育史：结婚年龄岁妊娠次足月产次流产次配偶健康状况：{配偶健康状况}月经史：初潮年龄岁经期天周期天末次月经年月日绝经时间年月姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]日其他：家族史：无家族遗传病史体格检查T ℃ P 次 /分 R 次/分 BP /mmHg一般情况：发育：正常营养：良好面容：无病容表情：自如体位：自动神志：清楚配合检查：合作其他：皮肤粘膜：色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发发布：正常皮肤温度：正常皮肤弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头颅大小：正常畸形：无其他：眼：眼睑：正常结膜：正常巩膜黄染：无角膜：正常瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常其他：耳：耳郭：正常外耳道异常分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无其他：姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]鼻：鼻翼煽动：无异常分泌物：无鼻突压痛：无口腔：唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：正常其他：颈部：颈项强直：无颈静脉：不显露肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常胸部：胸廓：正常（{左右}心前区）乳房：正常胸骨压痛：无其他：肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常啰音：无语音传导：正常胸膜摩擦音：无心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心脏相对浊音界：心脏相对浊音界听诊：心率次/分心律：整齐心音：正常 P2A 2杂音：无心包摩擦音：无姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]其他：周围血管证及其他：无腹部：视诊：平坦胃型：无肠型：{肠型} 腹壁静脉曲张：无（方向）手术瘢痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无腹部包块：肝脏：未触及胆囊：未触及 Murphy征：阴性脾脏：未触及肾脏：未触及叩诊：肝浊音界：存在肝上界位于右锁骨中线肋间叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：正常气过水声：无其他：直肠肛门：外生殖器：脊柱：四肢：其他：神经系统：专科情况辅助检查初步诊断:医师签名：入院诊断：姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]医师签名：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书
外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。
特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤
住院病历病史主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。
急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。
急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。
患者起病以来精神差，未解大便，小便。
既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36 ℃脉搏 80 次/分呼吸20 次/分血压118/80 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:见专科情况。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
医院创伤外科住院记录单
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族出生地：出生地身份证号：身份证号工作单位：工作单位职业：职业家庭住址及电话：婚姻状况：婚姻状况联系人地址及电话：联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系受伤发生时间：年月日时分到急诊室时间：年月日时分进入病房时间：年月日时分到手术室时间：（无）年月日时分损伤方式：坠落、摔跌、挤压、撞击、殴击、刺杀、枪弹、爆炸、切割、烧灼、其他；交通事故（车与人、车与车、车与身）：机动车、火车、拖拉机、自行车、摩托车、人、其他，损伤性质：钝性伤、穿透伤（贯通伤、盲管伤）、冲击伤（爆震伤）、烧伤。
损伤类型：部位伤（体表、头、胸、腹、骨）、多发伤、复合伤。
主诉:。
现病史:。
（详述受伤机制、部位、着力点、伤后表现、病情演变及诊前处理经过）既往史：平时健康状况：一般、良好、较差过敏史系统回顾：心脏病（无、有）高血压（无、有）精神病（无、有）癫痫（无、有）其他（无、有）传染病及其他（无、有）个人史：出生于曾到过接触史嗜好月经生育史：家族史：精神病（无、有）癫痫（无、有）其他（无、有）上述病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：（以上第页至第页共页）时间：年月日时分体格检查一般情况：体温 °C 体位（自动、被动、强迫、角弓反张）体态（高、中、矮、胖、中、瘦）呼吸次/分，平稳、急促、困难、衰竭、通畅、不通畅（分泌物、舌后坠）、鼾声、酒味脉搏次/分，规则、不规则、洪大、细弱、未及、面容（正常、贫血、淡漠、痛苦）血压 mmHg 皮肤（粘膜）红润、苍白、温暖、厥冷、失水、浮肿、瘀斑、发绀GCS 分神志：清楚、嗜睡、恍惚、躁动、昏迷、配合检查（合作、不合作）体表：头颈：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（皮、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）腹部：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（破、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）四肢：部位面积伤情（一般、严重污染、溢血、异物）ⅠⅡⅢ类型（擦、挫、裂、撕脱、烧、穿透）、深度（破、肌、骨、颅腔、烧伤°°° ）生殖器：（未查、正常、异常）头颅：颅骨：前囟（已闭、平坦、隆起、凹陷）骨折（无、闭合、开放、线形、凹陷、粉碎）部位（左、右、顶、颞、额、枕、颅前窝、颅中窝、颅后窝、多发）五官：眼眶（正常、左、右、淤血、肿胀）结合膜（正常、（左、右）出血、肿胀）眼：（左、右）视力：左右复视（无、左、右）鼻：（左、右）、鼻漏（无、左、右、血脑脊液、脑组织）、骨折（无、左、右）耳：（左、右）、耳漏（无、左、右、血脑脊液、脑组织）、淤血（无、左、右）口腔：颈项：活动度（软、查、受限）、气管（居中、偏右、偏左）、皮下气肿（无、有）颈动脉（正常、搏动消失、减弱、增加）、颈静脉（正常、塌陷、充盈、怒张）胸部：胸廓：对称、畸形、塌陷（左、右、心前区）、压痛点（无、左、右）肋间（正常、增宽、变窄、左、右）、骨擦音（无、左、右）挤压征（）、三凹征（）、捻发音（无、左、右）肺脏：呼吸运动（正常、反常、浅快、深慢、呈氏/式呼吸）叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、左、右）、语颤（正常、增强、减弱、消失、左、右）呼吸音（正常、增粗、减弱、消失、左、右）、罗音（无、敢、湿、左、右）心脏：心尖搏动（正常、增强、减弱、消失、震颤。
腹部外伤门诊病历
腹部外伤门诊病历主诉：左中下腹部锐器伤疼痛流血40分钟现病史：患者及随行人员自述40分钟前患者等与一过磅驾驶员发生争吵、被过磅驾驶员掏出随身携带的刀具刺伤左中下腹部、刺深约10cm左右、当时即感左中下腹部疼痛、流血不止、流血量约800ml，当时无晕倒、昏迷及二便失禁等症、后逐渐感头晕、四肢发冷、呼吸困难等不适。
未经处理遂到我院求诊。
自发病来精神极差、神志萎靡，大小便未解。
既往史：既往体键，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。
体格检查：T: 36.2℃P: 90次/分R: 22次/分BP:80/50mmHg 发育正常、营养中等、扶入病房、急性疼痛面容、自动体位、神清、查体合作；全身皮肤苍白、皮温稍低、巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大、对光发射尚存在。
口唇苍白。
；胸廓对称无畸形、双肺叩清、未闻及干湿性罗音，心界不大、心率90次/分、律齐、各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦、左中腹部稍下方可见一长约5cm呈U形的不规则伤口、伤口伴活动性出血，探查伤口斜向右上方深约10cm、伤口及周围触痛明显、尤以伤口右上方为明显；左下腹压痛、无反跳痛、伴左下腹局部肌紧张。
肝脾未扪及、双肾区无叩击痛。
移动性浊音（±）、肠鸣音5次/分。
；脊柱无畸形，肛门、外生殖器未查，神经系统检查生理。
辅助检查：血常规示WBC11.7×109/L,RBC4.7×10１２/L,HGB158g/L,PLT162×10９/L；血生化示PT11.6S、APTT24.8S；X线和B超检查示无特殊、请结合临床。
入院诊断：1.左下腹锐器伤；2.失血性休克；3.腹腔内损伤待排。
处置：1、0.9%氯化钠液500ml快速静点；林格液500ml快速静点；2、吸氧；3、收普外科住院治疗。
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
内科、外科入院记录
Babinski sign
提睾反射
Kernig sign
其他：
辅 助 检 查
检查日期 项目 结果 医院
血常规
尿常规
大便常规
其他：
初步诊断：
医师签名：
姓名：
医院
外科入院记录
门诊号
住院号
姓名： 出生地：
性别： 入院日期：
年龄： 记录日期：
民族： 病史陈述者：
家长姓名： 住址及联系方状况
疾病史；
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史：
家庭史：
结核： 哮喘： 肝炎： 过敏：
其他：
体 格 检 查
T ℃，P 次/min，R 次/min，BP / mmHg
体重 kg，身高 cm， 头围 cm
一般状况：神志 精神 发育 营养
体质 体位 步态
皮肤黏膜：色泽温度 弹性
科室：
医院
内科入院记录
门诊号
住院号
胸部：胸廊：
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊：（≥3岁）右 cm 肋间 左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线距离 cm
听诊：
周围血管征：
腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱四肢：
神经反射： 左 右 左 右
腹壁反射：
Brudzinski sign
皮疹
浅表淋巴结：
头部器官：
外形 前囟 后囟 骨缝 毛发
眼：眼睑 结膜 巩膜 角膜 眼球
腹部外伤护理查房记录
2、病例摘要
体格检查
腹软，全腹散在压痛， 以剑突下压痛明显，无 反跳痛及肌紧张，未触 及包块。肝、脾未触及， Murphy征阴性，叩诊 呈鼓音，肝、肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性。 肠鸣音约3次/分，未闻 及气过水音。
辅助检查
2019.07.04于镇宁县 人民医院胸部CT： 1、 左侧第十肋骨骨折，右 侧第九肋骨骨折可疑。 2、双肺未见明显外伤 性改变。3、脾脏挫裂 伤伴包膜下血肿，请结 合腹部相关检查。4、 肝右叶挫裂伤/腹水？
4、护理措施
术后护理
1、卧位：麻醉清醒后取半卧位，有利于呼吸和引流。 2、严密观察生命体征、尿量，及时准确记录。 3、饮食：术后应禁食并胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管， 然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 4、如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、 性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流 管周围皮肤清洁干燥。 5、协助病人咳嗽、排痰，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发 症。
2、病例摘要
既往史：既往10+年前于镇宁县人民医院行“左腹股沟疝”手术史。否认高血压、
糖尿病、心脏病等病史；否认脑血栓或出血史；否认肝炎、结核、伤寒或副伤寒等 传染病病史；否认外伤史；否认精神病史；否认输血史
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史。吸烟20支/天，偶有饮酒。 婚育史：适龄结婚，育2子，子及配偶体健。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。
4、护理措施
疼痛的护理 体液不足的护理 体温过高的 护理 潜在并发症的护理 焦虑，恐惧的护理
家人的支持与照顾
a休息与体位 b 禁食，胃肠减压
腹部损伤病例
29岁青年女性，因“左下腹刀刺伤42小时”于2009-1-9由急诊收入院。
患者42小时前被他人用水果刀刺伤左下腹，深度具体不详，疼痛剧烈，伴恶心，就诊于我院，急查CT及立位腹平片均未见异常，并入院行腹壁伤口清创逢合术，术中见创口未明确进入腹腔，同时予抗炎、输液治疗，并行腹部及盆部B超亦未见异常；约4小时后感腹痛稍加重，伴发热，体温38.2℃，伴腹胀，伴恶心未吐，无大便，行左下腹穿刺抽出少量血性液体，6－8 WBC/HP,保守治疗，入院当天上午复查腹部及盆部B超示左腹腔少量积液、盆腔中量积液，并再次行腹穿抽出血性液体约30ml。
既往有焦虑症，余无特殊病史。
查体：T38.6℃，P120次/min, R30次/min，BP95/60mmHg左右，神清，精神尚可，心肺（－），腹平坦，腹式呼吸存在，左下腹有一长约3cm伤口，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张（＋），左下腹明显，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音0－1次/min。
辅助检查：血Rt ：WBC16.7*10(9) N96.3% RBC4.3*10(12),HGB132g/L 电解质： K+2.63mmol/L,Na+134.9mmol/LCO2-CP： 24.9mmol/L 肌肝56umol/L尿Rt、凝血功能、胸片、心电图检查正常诊断：1 弥漫性腹膜炎2 腹部开放性损伤结肠破裂？小肠破裂？治疗：因患者血K+低，手术风险相对大，患者及其家属愿先保守治疗禁食、胃肠减压、心电监测纠正电解质紊乱、抗炎、输液2009－1－101 患者诉腹痛逐渐减轻，以左下腹疼痛为主2 T38℃左右,P 120次/min左右,R 24次/min左右，BP100/6mmHg左右;腹痛及腹膜炎逐渐局限于左下腹,移动性浊音(－),肠鸣音逐渐恢复（1－2次/min→3次/min）3 辅检:▼血RtRBC 3.8*10(12),HGB118g/L,Hct 0.34 ;WBC14.4*10(9),N 93.2% (09:30 )RBC3.46*10(12),HGB103g/L,Hct0.3; WBC13.8*10(9),N 95.2%(18:00) ▼血钾2.57mmol/L(9:30) →2.99mmol/LB超示膀胱前方探及大小约8×5×5低密度区，考虑血肿CT示子宫右后方条带状较低密度影，考虑渗出液4 保守治疗2009－1－121腹腔穿刺液：RBC、WBC满视野/Hp(9:00)2膀胱前方低密度区B超引导下穿刺：混浊脓液约30ml,抽吸、引流不畅3血钾：2.96mmol/L4剖腹探查:降结肠与乙状结肠交接处穿通伤,穿孔处肠管血运差,腹腔污染严重,遂行远端封闭、降结肠部分切除及造瘘术结肠损伤的特点、临床表现如何早期诊断与治疗结肠损伤。
腹部外伤入院记录模板
腹部外伤入院记录模板入院记录姓名：***住院号: ***姓名：***出生地：[出生地]性别: 男现住址：***年龄：65岁联系方式：***民族：汉族入院日期：[入院日期]职业：[职业] 记录日期：[记录日期]婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:车祸致伤[部位][多少]小时。
现病史：患者于[多少]小时前发生车祸，伤及[部位]，伤后感腹部疼痛，为持续性钝痛，不敢大口呼吸，[伴或不伴有]腹胀，[伴或不伴有]意识丧失，[伴或不伴有]胸闷喘憋，[伴或不伴有]心慌，[伴或不伴有]寒战发热，[伴或不伴有]呕血，伤后被120送入我院急诊，行腹部CT检查示：腹腔积液，肝脾挫裂伤，急诊遂以“闭合性腹外伤、肝脾挫伤”收住我科。
病人自发病来，感口渴，未进饮食，小便2次，未排大便。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性遗传病史病史及个人信息已阅，属实：年月日体格检查T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[收缩]/[舒张]mmHg入院记录姓名：***住院号: ***一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
腹部损伤入院记录范文
腹部损伤入院记录范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状态]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子被撞了一下，现在疼得厉害啊，感觉里面像翻江倒海似的。
”（患者用手捂着肚子，表情痛苦地说道）三、现病史。
今天上午大概[X]点的时候，患者在[具体地点]，正忙着自己的事儿呢。
突然，一个意外就发生了。
就像厄运突然降临一样，一个[描述导致损伤的物体，如失控的小推车]就直直地朝着患者的腹部撞了过来。
那一瞬间，患者就感觉肚子像是被重重地捶了一拳，疼得他差点没直接晕过去。
刚开始的时候，只是觉得肚子有点隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻地咬。
患者心想，可能过一会儿就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小恶魔，越来越厉害，慢慢地就变成了一种剧痛，就像有把火在肚子里烧，而且还伴随着一种胀胀的感觉，好像肚子里被人偷偷地吹了好多气一样。
患者还说，这疼得他直冒冷汗，就像刚从水里捞出来似的。
而且啊，他感觉自己的肚子都不敢碰，轻轻一碰就像触电一样，那疼痛直往心里钻。
实在是受不了了，这才赶紧让家人陪着来到咱们医院。
在来医院的路上，患者还觉得有点恶心，就像晕车晕得特别厉害的那种感觉，老想呕吐，但是又吐不出什么东西来，就干哕。
整个人都没什么力气，就像个泄了气的皮球。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了，就像小感冒这种病，对他来说就像小打小闹，没什么大不了的。
也没有做过什么手术，身体里没有什么“多余的零件被拿掉”。
没有高血压、糖尿病这些麻烦的慢性病。
对药物也没有什么过敏的，不像有些人，吃个药还得小心翼翼的，他以前吃药就像喝水一样简单，没出过啥问题。
五、个人史。
患者不抽烟，他说他可不想让自己的肺变成黑乎乎的烟囱。
偶尔会喝点小酒，但也不是那种酗酒的人，就逢年过节或者朋友聚会的时候，小酌几杯，图个乐子。
入院记录模板
入院记录模板姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXXX（患者自述症状）现病史：XXXXX（详细描述患者当前病情、持续时间、有无诱因等）既往史：1. 疾病史：XXXXX（例如高血压、糖尿病等）2. 手术史：XXXXX（例如阑尾切除术、心脏搭桥手术等）3. 过敏史：XXXXX（例如对药物、食物等）无明确过敏史个人史：1. 环境史：XXXXX（例如吸烟、饮酒等）2. 饮食史：XXXXX（例如荤素比例、嗜好等）家族史：XXXXX（患者近亲属有无类似疾病）体格检查：一般状况良好，神志清楚。
体温XX.X℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟，血压XX/XX mmHg。
皮肤：XXXXX（例如黄染、异常皮疹等）头部：XXXXX（例如颅内压增高表现、头部外伤等）眼部：XXXXX（例如结膜充血、眼底异常等）耳鼻喉：XXXXX（例如鼻塞、咽痛等）心肺：XXXXX（例如心率、心律、呼吸音等）腹部：XXXXX（例如腹痛、压痛等）四肢：XXXXX（例如肢体活动、肢体皮肤状况等）辅助检查：1. 实验室检查：XXXXX（例如血常规、生化检查、尿常规等）2. 影像学检查：XXXXX（例如X光、CT等）诊断：XXXXX（初步诊断或待查）治疗经过：XXXXX（包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. 定期复查相关检查指标，评估病情变化。
2. 遵医嘱，按时服药，注意饮食和休息。
3. 如出现急性加重、并发症等状况，请及时就诊。
出院医嘱：XXXXX（包括用药、饮食、注意事项等）门诊复诊：XXXX年XX月XX日，预约门诊复诊。
签名：日期：XXXX年XX月XX日。
外伤日常病程记录范文
外伤日常病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。
因“[受伤原因及受伤部位]受伤X小时”于[入院日期]收入院。
二、入院情况。
刚见到这兄弟（或者姐妹）的时候，那场面，可有点“惨烈”。
[详细描述外伤情况，比如伤口大小、深度、出血情况，是否有骨折、脱臼等表现]。
患者当时疼得龇牙咧嘴，一直喊着“疼啊，疼死了”。
精神状态也不太好，看起来被这突然的意外吓得不轻。
三、诊疗过程。
# （一）第1天。
1. 处理措施。
咱得赶紧止血啊。
对伤口进行了简单的压迫止血，然后以最快的速度把患者送到了治疗室。
用生理盐水冲洗伤口的时候，患者就像个受惊的小动物一样，身体一缩一缩的，嘴里还嘟囔着“轻点，轻点”。
咱也只能一边安慰“兄弟/姐妹，忍着点，这是为了让你好得快”，一边仔细地清理伤口。
伤口清理干净后，发现[具体伤口损伤情况，如肌肉撕裂、皮肤破损程度等]，这种情况必须得缝合啊。
打麻药的时候，患者又紧张起来，我还开玩笑说“这麻药一打，就像小蚂蚁咬一口，一会儿就不疼了，你就当给伤口盖个小被子”。
缝合过程还算顺利，总共缝了[X]针，缝完之后伤口看起来就整齐多了。
因为患者受伤的部位比较特殊（具体说明特殊部位），担心有内部损伤，所以安排做了[相关检查，如X线、CT等]。
这期间患者一直忧心忡忡的，问我“大夫，我不会有啥大问题吧？”我就拍拍他（她）的肩膀说“放心吧，检查就是为了确保万无一失。
”2. 患者反应。
经过处理后，患者的疼痛稍微减轻了一些，但是还是感觉伤口火辣辣的。
咱给他（她）开了一些止痛药，并嘱咐要按时吃，还交代了伤口护理的注意事项，像保持伤口清洁干燥啊，避免剧烈运动之类的。
这兄弟（姐妹）还挺听话，一个劲儿地点头。
# （二）第2 3天。
1. 病情观察。
这两天啊，每天去查房的时候都特别关注患者的伤口情况。
好在伤口没有出现红肿、渗液这些感染的迹象，就像一个小战士在慢慢愈合自己的伤口一样。
外伤后腹痛1小时
外伤后腹痛1小时【一般资料】男性,38岁,农民【主诉】外伤后腹痛1小时【现病史】患者于2018年09月19日18时许，在家中床上平躺时，天花板吊灯意外坠落列砸伤腹部，伤后腹部疼痛明显，伴排便感明显，伴恶心，吸吐，吸吐无为胃内容物，不含胆汁，被人送来见院来修，行超声检查股腔内未见明显诉离积液。
为进一边治疗入住救科。
病程中患者无意识障碍、发热、抽搐、胸闷、气短等症状，未大小便。
【既往史】患者平素体健，无特殊病史，否认肝炎，结核病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品输注史，无食物，药物过敏史。
【查体】T:37.0℃,P:72次/分,R:25次/分,BP:138/88mmhg。
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，应答切题，被动平卧位，查体合作。
心肺查体未见明显异常。
全腹壁未见明显肿胀、挫裂伤。
腹软，左侧腹部压痛阳性，无反跳痛，肌紧张。
腹部其他区无明显压痛，无反跳痛，肠鸣音存在。
四肢活动无明显障碍。
【辅助检查】心电图：大致正常心电图。
即刻血糖：5.8mmol/L。
腹部超声检查示：肝、胆、脾、胰腺、双肾未见明显异常。
腹腔内未见明显游离型暗区。
【初步诊断】腹腔闭合性损伤【鉴别诊断】1.腹腔空腔脏器破裂；病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，并伴有腹膜炎体征，X线有时可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽出肠液或事物残渣。
2.肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹腔穿刺可抽出血性液。
3.十二指肠损伤：腹痛或腰背部剧痛，可伴有呕吐血液、胃液或胆汁。
腹膜刺激征，腹腔十二指肠损伤时明显，腹膜后十二指肠损伤时不明显，腹膜后破裂，直肠指检验前可扪及捻发音。
患者可有内出血或出血性休克表现。
【诊治经过】1完善相关检查2监护监测，观察生命体征变化，对症支持治疗3卧床休息，复查超声，胸腹部正位片4观察腹部体征5必要时剖腹探查【临床诊断】空肠破裂【分析总结】患者有明确腹部外伤史，辅助检查没有提示有明确内脏损伤，给予观察，卧床休息，症状逐渐加重，紧急剖腹探查，空肠破裂，腹腔积血，，给予修补处理，留置腹腔引流，术后抗感染，对症治疗，患者恢复良好，嘱咐避免剧烈运动，不适随诊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录
姓名：***住院号: ***
姓名：***出生地：[出生地]
性别: 男现住址：***
年龄：65岁联系方式：***
民族：汉族入院日期：[入院日期]
职业：[职业] 记录日期：[记录日期]
婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人
主诉:车祸致伤[部位][多少]小时。
现病史：患者于[多少]小时前发生车祸，伤及[部位]，伤后感腹部疼痛，为持续性钝痛，不敢大口呼吸，[伴或不伴有]腹胀，[伴或不伴有]意识丧失，[伴或不伴有]胸闷喘憋，[伴或不伴有]心慌，[伴或不伴有]寒战发热，[伴或不伴有]呕血，伤后被120送入我院急诊，行腹部CT检查示：腹腔积液，肝脾挫裂伤，急诊遂以“闭合性腹外伤、肝脾挫伤”收住我科。
病人自发病来，感口渴，未进饮食，小便2次，未排大便。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：个人[出生地]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史: [多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性遗传病史
病史及个人信息已阅，属实：年月日
体格检查
T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg
入院记录
姓名：***住院号: ***
一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。
皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。
肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉：脉率[脉率]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。
周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹部：腹部情况见专科查体。
外生殖器：外生殖器无异常。
肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。
无痔核。
脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，[浮肿部位]下肢无水肿，无静脉曲张。
神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。
腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：[专科情况] 腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，腹肌[软、紧]软，[伴或不伴有]压痛，[伴或不伴有]反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音[弱、正常]，[多少]次/分。
辅助检查
检查日期项目检查号结果检查单位
入院记录
姓名：***住院号: ***
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]
初步诊断
1.腹部外伤
[初步诊断]
[医生签名]。