急性腹部外伤护理查房

病因病理
腹部 闭合性损伤
实质性器官：（ 肝、脾、胰等） 组织结构脆弱、 血供丰富、位臵 比较固定，受伤 后易发生破裂并 引起内出血。 空腔脏器：（胃 、肠、胆囊等） 在充盈状态下损 伤易发生破裂并 引起腹膜炎。
临床表现
一、全身情况 无内脏损伤：全身情况变化不大，无发热及休克 征象，短期内症状逐渐缓解。 内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血 尿； 实质性器官破裂：出血性休克征象； 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧 烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休 克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。

术前护理
4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无 改变,是否出现肝浊音界缩小或消失,有无移动性 浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细 胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有 继续出血。 5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的 病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为 重要。 6.积极做好术前准备
活动无耐力：与手术创伤有关
护理措施： 1. 加强生活护理 2.给予营养支持 3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室 内活动。
部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关) 。
护理措施： ⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自 理活动。 ⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处 按摩，每2～4小时协助翻身1次。 ⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。 ⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通 畅。
诊断与鉴别诊断
有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤： ①早期出现休克征象者，特别是出血性休克； ②持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐 等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血者； ⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者； ⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。
术前准备：
建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及 尿管 监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导 价值 合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平 衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手 术安全
术后护理
1.生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、 体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次 2.注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后3天内体温在 38.5℃左右是术后正常表现,如果体温滞留在39℃左右,病人出现表 情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒 性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结 肠炎破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取 有效措施,挽救病人生命。 2胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤 脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量 600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通 知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着 病程进展,引流液色泽变浅,数量变少,2-3天拔管,引流液颜色、数量异 常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。
救治顺序和原则：
首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开 放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空 腔脏器损伤； 对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的 同时进行手术； 在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正 以后再进行手术。
术前护理
1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人 ,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。 2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。 3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观 察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血 压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻 重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休 克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人 1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂 和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前 ,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液 不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应 建立在双上肢。 。
分
类
一、按伤型分： （一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤 （二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤 ” 易忽视！ 二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由 侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检 查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起 的腹部损伤称医源性损伤 。
治疗
3.治疗措施： ① 输血补液，防治休克；严重者，边抗休克， 边手术 ② 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 ③ 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压 ④ 开放性创伤或大肠伤，注射TAT ⑤ 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 ⑥ 营养支持
手术治疗
适应征： 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器 损伤 在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行 剖腹手术
1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的 变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四 肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的 量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红 ，应及时报告医生。
潜在并发症：感染
护理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥 善固定引流袋，注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流 袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况， 如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部 胀痛，应考虑有感染的可能。 4.遵医嘱使用抗生素。 5.做好基础护理，加强营养支持。
护理问题
营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术 创伤组织修复需要量增加有关 ◆疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关 ◆活动无耐力 与手术创伤有关 ◆清理呼吸道低效 与切口疼痛有关 ◆潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓 ◆焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关
营养失调：低于机体需要量
治疗
（三）非手术治疗 1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行 非手术 治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合 分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。 （2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。 2. 观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验 检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或 进行CT、血管造影等检查。 注意事项① 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 ② 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。
临床表现
二、局部症状与体征 腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、 性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力 的大小和伤情的严重程度有关。 一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位 常是受伤脏器的所在位臵。 空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征， 实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并 不剧烈。
实验室与其他检查
一、实验室检查 1、实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、 血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增 高。
Leabharlann Baidu2、空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升
3、胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、 尿淀粉酶值多有升高。
4、泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。
实验室与其他检查
二、X线检查 三、诊断性腹腔穿刺，实质性脏器损伤可见 不凝血 四、诊断性腹腔灌洗 五、B超、CT和MRI 六、腹腔镜检查
治疗
（一）紧急治疗 1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。 2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋 糖酐，同时作好输血准备。 4.留臵胃管及导尿管。 5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。
治疗
（二）休克病人的治疗 对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后 病情不见好转，应考虑腹腔内有进行性大 出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。 空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失 液性休克，故应在纠正休克的前提下进行 手术。
护理措施： 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平 衡。 2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予 低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的 营养状况。
疼痛：与手术创伤有关
护理措施： 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降 低切口张力，减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指 导其深呼吸以缓解疼痛。 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行 效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。 4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清 洁干燥。
术后护理
3.饮食的护理, 对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道 功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到 多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、 腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持 续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水, 无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通 饮食。 4.切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红 肿、渗出及分泌物, 如需要及时更换敷料,并进行分泌物培养及药敏 试验,及时调整抗生素,预防切口感染。
潜在并发症：出 血
1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控 制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝 血机制障碍等。 2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流 管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅 伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血 性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血 剂即可
剖腹探查指征：
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ；
清理呼吸道低效：与切口疼痛有关 护理措施： 1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。
潜在并发症：出 血
1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后 结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。 2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出 血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流 管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、 加压包扎或全身使用止血剂即可
急性腹部损伤 护理查房
概述
发病率：平时0.5%~2%；战时2%~8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可 高达10~20%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹 部损伤发生率、死亡率明显上升。
汇报病历
20床，***，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不 适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔 于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清 ，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分， BP130/80mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完 善相关检查，定于10:30在全麻下行剖腹探查术 ，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除 术、十二指肠修补术，于15:00返回病房，持续 胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流 通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄 色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、 补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线 出院。