内科病历范文入院记录
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗.年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解.年后快步行走，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日～，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于年在外院诊断为“风湿性心脏病”，年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况.近月来一直服地高辛，每日.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.既往史：平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近年.系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日～，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系：除前述病史外，年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗年后血压正常.消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系：无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.外伤及手术史：年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.中毒及药物过敏史：无.个人史出生于原籍.年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.年转业来上海工作，已病休年.吸烟年，每日支，近年已少吸，戒烟年.喜饮酒，每日，近年已少饮.岁结婚，生育二女一男.妻健.家族史父母分别于、年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史.体格检查一般情况℃，次，，，发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作.全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常.未触及明显肿大地浅表淋巴结. 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发. 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，∣中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻.伸舌居中，舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物.软腭运动对称，悬雍垂居中.柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音.胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约º，胸壁无静脉曲张及压痛.双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度.听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音.心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表.锁骨中线距离中线.b5E2R。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
内科病历范本
内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内科病历范文入院记录
入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：何××出生地：高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族：汉入院时间：2013年3月25号婚况：已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。
入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
内科病历范文入院记录
入院记录姓名：XXXXXX职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59 岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012 年09 月12 日12 时00 分籍贯：XXXX记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1 周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T C P 68 次/ 分R 22 次/ 分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68 次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（- ）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（- ）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
中医内科住院病历范文
住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者无身份证号：未带联系电话：发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况：望神神志清楚，精神疲倦，表情正常。
：望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
内科完整病历范文(完整)
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
病程记录
2008-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ6
3Ⅲ7
4Ⅳ12
4Ⅴ13
今日下午病人情况略有好转呼吸较帄稳心率70?80min浮肿减部分病程记录从略2008327阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病心衰电源性肝硬化慢性支气管炎感染加重入院入院后经胄素抗感染及强心利尿等治疗2周h前无咳嗽咯痰发热心悸气急改善尚能帄卧
内科完整病历范文
入院病历
姓名辛志强工作单位职业
性别男住址上海市凤阳路716号
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 现住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，多于秋冬季节或气候变化时发作，每年持续X个月以上。
曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。
但病情反复发作，逐渐加重。
X天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现气促，活动后明显，无胸痛、咯血、发热等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。
自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认外地久居史。
否认疫区、疫水接触史。
吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年。
否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录患者姓名：张三年龄：60岁性别：男性入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：持续发热、咳嗽、乏力入院经过：患者张三，60岁，男性，因发热、咳嗽、乏力等症状，于2022年1月1日入院。
患者病情持续了3天，发热体温达到39℃，伴有咳嗽、乏力。
患者否认头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。
个人生活史：患者平时生活规律，饮食无特殊偏好，无吸烟和酗酒习惯。
家庭无其他成员出现类似症状。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，精神状态较差。
皮肤黏膜：皮肤湿热，黏膜无苍白。
淋巴结：颈部无肿大。
心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血小板计数250×10^9/L。
2. 尿常规：尿常规正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
治疗经过：1月1日至1月3日，患者接受了抗生素治疗，症状逐渐缓解，体温下降至正常范围。
1月4日，患者体温恢复正常，咳嗽明显减轻，乏力感消失。
血常规复查，白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血小板计数260×10^9/L。
1月5日，患者症状完全消失，体温稳定在正常范围内。
血常规正常，胸部X线片未见明显异常。
1月6日，患者病情稳定，无不适症状，医生决定予以出院。
出院建议：1. 继续注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
2. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风。
3. 饮食宜清淡，多摄入富含维生素的食物，增强免疫力。
4. 如有不适症状复发，请及时就医。
总结：患者张三因急性上呼吸道感染入院治疗，经过抗生素治疗后症状明显缓解，体温恢复正常，最终于1月6日出院。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历xx入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于____年至____年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
____年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
____年起于快步行走0.5km 后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
____年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
____年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
____年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
____年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于____年在外院诊断为“风湿性心脏病”，____年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：____年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，____年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.____年后血压正常。
完整病历范文
内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)
一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。
内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
内科病历范文入院记录
内科病历范文入院记录(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T ℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
内科完全病历范文[1]
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内科完全病历范文[1] -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1完整病历（一）姓名：王X X性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。
患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。
体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。
2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。
无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
腰椎情况见既往史。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
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入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。
家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。
心影形态、大小在正常范围。
入院诊断：1、支气管扩张伴感染2、肋软骨炎医师签名：医患沟通记录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXX年龄：59岁籍贯：XXXXXX婚姻：已婚民族：汉谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人入院时间：2012年09月12日12时00分记录时间：2012年09月12日12时30分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。
其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1）、支气管扩张伴感染。
2）、肋软骨炎。
2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。
根据病情变化，随时调整治疗方案。
预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。
另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年09月12日12时40分XXXX，男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于2012年09月12日12时00分入院。
一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病慢、病程长。
（二）现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
（五）专科检查：胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；杵状指（趾）。
（六）辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。
心影形态、大小在正常范围。
二、拟诊讨论：（一）诊断：据上述，诊断为：1、支气管扩张：①慢性咳嗽、大量浓痰，并与体位改变有关；②反复痰中带少量血丝；③反复肺部感染，迁延不愈④双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，杵状指（趾）。
2、肋软骨炎：左胸第二肋锁骨中线处疼痛，咳嗽时疼痛加重，无红肿。
（二）鉴别诊断：鉴别诊断：1、支气管哮喘：患者为老年男性、无发作性哮喘、无两肺哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。
2、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线可与之鉴别，3、肺Ca:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺Ca鉴别。
（三）诊疗计划：入院后完善各项相关检查、严密观察生命体征，治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。
根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字：2012年9月13日8时18分XXX主任查房记录XXX主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。
心影形态、大小在正常范围。
B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：WBC5.00×109/L；LY#1.76×109/L；GR%58.6%；LY%35.2%；RBC4.66×1012/L;HGB 132.0g/L; PLT269×109/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。
综上所述目前诊断：1、支气管扩张伴感染，2、肋软骨炎。
指示：目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。
根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字：2012年9月14日09时20分患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，余（-），治疗同前，继续观察病情变化。
医师签字：2012年09月15日09时40分患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，治疗上已给予Vk3口服治疗，余治疗不变，继续观察病情变化。
医师签字：2012年09月16日08时30患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、双肺湿罗音明显减少，今患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意出院。
出院医嘱：院外继续治疗，忌辛辣、刺激性食物，门诊随访。
医师签字：出院记录入院日期2012年09月12日12时00分出院日期2012年09月16日09时特殊检查号：X片：XY1209120121 B超：1100868 胃镜其他入院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎出院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎住院经过：患者因反复咳嗽、咳痰、咯血痰10+年加重伴胸痛1+周，于2012年09月12日12时00分入院。
入院查体：T 36.1℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。
头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。