住院病历范本篇
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
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[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
医院病历报告范本
医院病历报告范本患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：A123456主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐等症状入院。
现病史：患者于一周前开始出现腹痛、恶心、呕吐等症状，症状逐渐加重。
患者未能自行缓解症状，故来院就诊。
既往史：1. 高血压病史：患者自十年前被诊断为高血压，长期口服降压药物治疗，血压稳定。
2. 糖尿病病史：患者自五年前被诊断为糖尿病，长期口服降糖药物治疗，血糖控制良好。
3. 冠心病病史：患者自三年前被诊断为冠心病，长期服用硝酸甘油缓解心绞痛发作。
家族史：患者父亲患有高血压，无其他家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，全身无明显肿胀。
生命体征：血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2. 尿常规：尿蛋白、尿糖阴性。
3. 肝功能：转氨酶、胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：尿素氮、肌酐正常。
5. 血糖：空腹血糖正常。
6. 心电图：窦性心律，无异常ST-T改变。
初步诊断：根据患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃炎。
治疗方案：1. 给予抗酸药物：每日口服奥美拉唑20mg，每晚睡前服用。
2. 给予止吐药物：每日静脉滴注多潘立酮10mg，每8小时一次。
3. 给予营养支持：每日静脉输注氨基酸液体，保持水电解质平衡。
4. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、心率、呼吸、体温，并记录。
预后评估：急性胃炎一般预后良好，经过积极治疗和适当的护理，患者症状可得到缓解。
预计患者病情将在数天内明显改善。
随访计划：1. 患者每日进行病情观察，如有不适症状加重或新症状出现，及时报告医护人员。
2. 患者出院后，建议定期复诊，保持良好的生活习惯和饮食调理，避免过度劳累和暴饮暴食。
总结：本次病历报告详细记录了患者的主诉、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、预后评估和随访计划。
住院病历范本
双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
大病历入院病历范文
大病历入院病历范文入院病历科室：外病区：一姓名：*** 性别：女年龄：23 住址：**********籍贯：*** 职业：学生婚姻：未记录时间：20XX年6月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。
既往史：青霉素过敏。
否认传染病史，否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。
消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统：无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：休息生活规律，无不良嗜好。
月经史：14 7/28 08.6.1家族史：无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。
淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。
鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。
口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
住院病历书写范文 (2)
住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。
3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。
伴随恶心、呕吐。
未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。
无发热、腹泻等其他不适症状。
4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。
•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。
5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。
•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。
6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。
•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。
•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。
9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。
体温、血压、心率稳定。
10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。
•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。
•定期复查相关检查项目，注意病情观察。
11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。
建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。
住院病历书写范文
住院病历书写范文一、一般项目。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。
”三、现病史。
患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。
一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。
伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。
一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。
整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。
这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。
自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。
这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。
从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。
小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。
就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
住院病历书写范文
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
完整住院病历书写范文
完整住院病历书写范文病历患者姓名：王XX 性别：女年龄：38岁住院号：2021001 病区：内科三区床号：302主诉：畏寒发热、咳嗽咳痰、气促3天。
现病史：患者3天前出现畏寒发热症状，伴有咳嗽咳痰和气促，同时伴有胸闷气急。
患者没有明显的咳痰颜色和咯血病史。
患者没有伴发关节疼痛和食欲减退症状。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病、肺病或其他重要系统疾病的病史。
未有过敏史，手术及外伤史。
个人史：患者未吸烟史，饮酒仅偶尔。
未接触传染病史。
家族史：患者家族中无重要遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志清楚，自主呼吸，面色苍白，但无明显烦躁或焦虑表现。
体温：37.8℃呼吸：24次/分钟脉搏：90次/分钟血压：120/80mmHg呼吸系统：双侧胸廓对称，肺部呼吸音清晰无干扰音，双肺各叶呼吸音粗糙，但无明显湿罗音。
无肺部叩诊异常。
心血管系统：心率90次/分，律齐，无杂音。
腹部：无压痛，无包块。
外周神经系统：肢体无明显活动障碍。
初步诊断：上呼吸道感染辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 胸部X光片：无明显异常。
初步诊断：1. 上呼吸道感染2. 肺部炎症可能治疗方案：1. 给予抗生素治疗：氨苄西林1g，每6小时一次，静脉注射。
2. 给予退热药物治疗：对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，口服。
3. 给予支持治疗：保持水电解质平衡、休息充足。
4. 加强观察：密切观察患者病情变化。
诊后医嘱：1. 注意卧床休息，避免劳累。
2. 患者饮食宜清淡易消化。
3. 注意保持室内空气流通，保持良好卫生环境。
4. 随访复诊时间：3天后。
以上是对王XX患者的完整住院病历书写范文，以供参考。
住院病历书写范文 (3)
住院病历书写范文1. 病历基本信息患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内科 - 住院号：XXXXXX主诉 - 患者主诉：XXX2. 病史2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒3. 体格检查一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移4. 诊断和治疗计划4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入5. 治疗过程记录5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。
给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。
- \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。
- \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。
- \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。
5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。
- 继续予以高血压药物治疗，调整剂量。
- 血生化检查，注意监测肝肾功能。
6. 治疗效果及随访6.1 治疗效果评估 - 血压逐渐稳定，正常范围内。
- 呼吸症状缓解，胸闷、心前区疼痛明显减轻。
- 心电图显示ST段下移改善。
住院病历书写模板
住院病历书写是医务人员记录患者在住院期间的详细情况的重要工作。
下面是一个通用的住院病历书写模板，但请注意，实际情况可能需要根据患者病情和医院要求进行调整。
```**住院病历****基本信息：**- **患者姓名：** [患者姓名]- **性别：** [患者性别]- **年龄：** [患者年龄]- **住院号：** [住院号]- **入院日期：** [入院日期]- **主治医生：** [主治医生]**主要诊断：**- **主要诊断：** [主要诊断]- **次要诊断：** [次要诊断]**现病史：**[患者的主要症状、发病过程等]**既往病史：**- **过去病史：** [过去是否有重要的疾病史]- **手术史：** [手术史记录]- **药物过敏：** [患者是否有药物过敏史]**体格检查：**- **一般状况：** [患者一般状况的描述]- **生命体征：**-血压：[血压值]-脉搏：[脉搏值]-呼吸：[呼吸频率]-体温：[体温值]**实验室检查：**[列出患者的相关实验室检查结果]**影像学检查：**[列出患者的相关影像学检查结果]**诊疗经过：**[患者在住院期间的主要治疗、用药、手术等过程]**护理记录：**[患者在住院期间的护理情况]**病程记录：**- **入院后病程：** [患者在入院后的病程记录]- **出院计划：** [患者出院计划，包括建议的康复措施]**医生签名：**[主治医生签名及日期]**注意事项：**-病历记录应当客观、详细、准确，特别是对患者的症状、体征、诊断、治疗等方面要进行详细记录。
-所有医疗操作、用药等必须有明确的医学依据和医嘱，防止病历内容不合理或矛盾。
-签名应当清晰，日期应当准确。
入院病历书写范文
入院病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，1234567。
主诉，右侧胸痛伴有气促、咳嗽、发热1周。
现病史，患者1周前开始出现右侧胸痛，疼痛性质为刺痛，伴有气促、咳嗽，有时咳出黄色痰液，伴有发热，最高体温达到38.5℃。
未就诊前自行服用抗生素和止咳药物，症状未见明显改善。
因疼痛加重及呼吸困难，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、外伤史、输血史。
无过敏史。
个人史，患者平素体重增加，饮食习惯不规律，吸烟史20年，每天吸烟20支，饮酒史10年，每周饮酒3次。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减低，右侧胸廓活动度减弱，叩诊右侧胸部浊音，听诊右侧呼吸音减弱，心率100次/分，心律齐，心音有力，无杂音。
腹部平软，未扪及明显包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%，C-反应蛋白升高；血生化，肝功能、肾功能正常；胸部X线片，右侧肺部见模糊阴影；胸部CT，右侧肺下叶实变；心电图，窦性心律，T波低平。
诊断，1.右侧下肺炎；2.高血压病。
治疗经过，患者入院后，立即给予氧疗、抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗，同时调整降压药物。
患者症状逐渐好转，体温恢复正常，胸痛、咳嗽明显减轻。
入院第3天，患者胸部X线片示右侧肺下叶实变明显吸收。
患者自觉症状好转，无明显不适。
出院医嘱，1.继续口服抗生素、止咳药物、祛痰药物治疗，定期复查胸部X线片；2.戒烟限酒，规律饮食；3.定期监测血压，按时服药；4.注意休息，避免劳累。
随访计划，患者出院后1周内复诊，定期复查肺部影像学检查及心电图。
以上为患者入院病历，望周知。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
病历纸范本
病历纸范本患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 年月日主诉：患者自述头晕乏力伴胸闷、心慌不宜劳动X天。
现病史：患者X天前突发头晕乏力，伴胸闷、心慌，不宜劳动，口唇稍发绀，无恶心呕吐，呼吸道症状轻微，无发热，就诊于本院。
经详细询问及查体才发觉年轻化、心跳质正，舌淡红、苔薄白或黄、脉或弱或细等。
既往史：无心脏病、高血压、糖尿病、肺结核等慢性疾病史。
个人史：家族史不详，无过敏史，无吸烟、酗酒史。
生活史：生活规律，饮食清淡，有良好的休息、作息习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，卧床休息，面色略发绀。
头颅：头部无畸形，皮肤无明显异常。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无异常。
心肺：心率85次/分，节律整齐，心尖搏动点可触，胸骨左缘可闻及轻度收缩期杂音。
呼吸道：无咳嗽、痰、气喘。
四肢：四肢无肿胀，关节无红肿。
腹部：腹部平坦，无压痛。
神经系统：脑神经未见异常，肌力正常。
辅助检查：心电图：窦性心律，ST段轻度下移。
血常规：血红蛋白135g/L，白细胞计数7.3×109/L，中性粒细胞百分比62%。
心脏彩超：左心室正常收缩，无异常增大。
诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：心功能不全。
治疗方案：一、一般治疗：患者卧床休息，保持足够的休息时间。
二、药物治疗：根据患者体格检查及辅助检查结果，开具以下药物治疗方案：1. 降压药物：XXX片，每日口服，2片，分2次服用；2. 强心药物：XXX片，每日口服，1片，分2次服用；3. 血液稀释药物：XXX片，每日口服，1片。
三、注意事项：1. 定期复查心电图，观察病情变化；2. 加强心衰性件护理；3. 定期复查心脏彩超，观察心脏功能改善情况。
预后：根据现有检查结果，患者心功能已有所改善，但需长期随访及定期复查。
出院指导：1. 出院后继续服用药物，按时定期复查；2. 注意休息，避免劳累，保持良好心态；3. 饮食清淡，低盐、低脂饮食，适量摄入优质蛋白质；4. 出门注意保暖，避免受寒；5. 定期锻炼身体，适度增加运动量。
大病历住院病历模板范文【范本模板】
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征)及其持续时间.现病史：既往史:否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天,末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常,无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
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双流县中医医院
首次病程记录
2015年12月27日09时34分
患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。
口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理征未引出。
4、辅助检查：
随机指尖血糖：5.8mmol/l。
初步诊断及诊断依据：
中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
1）老年女性，病程长，本次起病急。
2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。
完善胸部CT明确诊断。
2、高血压病3级极高危。
依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
3、慢性胃炎活动期。
依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。
中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。
西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。
诊疗计划：
1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。
2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。
3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。
患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲泼尼龙40mg qd抗炎改善气道高反应治疗。
予以泮托拉唑42.3mg qd护胃治疗。
4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。
签名：李玉莹，手签：_____________
中医日常病程记录
2016年01月05日08时17分
患者今日诉咳嗽、咯痰缓解，活动后感气紧，心累，较之前明显减轻。
查体:双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音。
今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬液无药，故停药。
余治疗不变。
签名：
双流县中医医院
入院记录
床号：17 姓名：王术华
性别：女年龄：75岁以下病史记录内容真实准确
民族：汉族婚姻：已婚患者（或委托人）签名：
发病节气：冬至职业：农民年月日
出生地：四川双流
入院时间：2015年12月27日09时34分记录时间：2015年12月27日12时44分
病史叙述者：患者本人
病史
主诉：反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
现病史：10余年前患者因受凉后出现咳嗽，咯痰，咯少许白色泡沫痰，易咯出，自服药物治疗（具体不详）后好转，每年冬春季节及季节交替时好发，病情逐渐加重，每年持续3月以上。
到当地医院治疗后，病情好转出院，仍病情反复。
20天前患者病情复发，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者发病以来精神食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
既往史：平素健康状况一般，否认"糖尿病、冠心病及肿瘤"等慢性疾病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，预防接种史不详，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史及食物过敏史。
个人史：出生于四川双流，无外地居住史。
平素饮食规律，否认血吸虫等疫水疫情接触史，无吸烟饮酒史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：20岁结婚，育3儿，配偶及儿子均体健。
月经史：? 月经及白带无异常。
家族史：父母已亡（死因不详），4个兄弟姐妹，均体健。
否认家族遗传病史,家族中无类似病史。
四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。
体格检查
T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，呼吸急促，步入病房，平卧位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，伸舌居中，咽无红肿充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大，无包块及压痛，未闻及血管性杂音；胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹平软，中上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常无亢进，约3次/分；肛门、直肠及外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，各关节无红肿，无活动障碍，双下肢无
水肿；四肢肌力肌紧张正常，生理反应存在，病理症未引出。
专科检查
内容
辅助检查
随机指尖血糖：5.8mmol/l。
初步诊断
中医诊断：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）。
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
2、高血压病3级极高危。
3、慢性胃炎活动期。
签名：李玉莹
上级医师审签：杜继平
2015年12月27日12:55
双流县中医医院
医患沟通谈话记录
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患者王术华于2015年12月27日09时34分入院，目前考虑诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。
医师与患者或其家属就诊疗计划可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等做了如下谈话：
1、患者老年高龄，久病，抵抗力差，营养不均衡，预后较差，住院期间随时可能出现呼吸困难加重，呼吸衰竭，二氧化碳储留加重，肺性脑病，昏迷、危及生命。
2、患者若出现呼吸衰竭、二氧化碳储留明显，需给予无创呼吸机辅助呼吸，必要时需给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、转ICU治疗。
3、患者老年高龄，肺部感染重，加之住院期间卧床时间长，需警惕深静脉血栓形成，肺动脉栓塞等。
患者气道高反应，需给予激素抗炎对症，可致应激性溃疡，引起消化道出血。
4、患者肺部感染重，加之老年咯痰无力，随时可能出现痰液阻塞气道引起窒息危及生命，需注意拍背、翻身、必要时吸痰保持呼吸道通畅。
5、患者长期反复用药，可能出现耐药菌株生长或合并真菌、结核等非典型菌感染可能，导致抗感染效果不理想。
6、住院期间需完善心脏彩超，胸部CT、血常规、生化、痰培养、痰涂片等检查协助诊治。
7、住院期间需留陪护，不得离开医院，心肺功能改善前不能下床活动，防跌倒，病情变化随时告知医护人员。
以上7 项内容，患者（或法定代理人）是否充分了解：□是□否。
其它意见：
沟通时间：2015 年12 月27 日11 时10 分。