住院病历(范文)
住院病历书写范文
住院病历书写范文
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【篇一：住院病历书写范文】
住院病历
姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅
食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
住院病历书写范文 (2)
住院病历书写范文1. 病人基本信息
•姓名：***
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科
•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉
患者主要因腹痛前来就诊。
3. 现病史
患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。伴随恶心、呕吐。未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。无发热、腹泻等其他不适症状。
4. 既往史
•高血压：病程约5年，无定期服药。
•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。
5. 体格检查
•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。
•体温：36.5℃
•血压：135/85mmHg
•心率：80次/分
•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。
6. 辅助检查
•血常规：白细胞计数正常
•血生化：肝功能、肾功能正常
•大便常规：阴性
7. 初步诊断
急性非特异性腹痛
8. 治疗经过
•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。
•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。
•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。
9. 病情观察
患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。体温、血压、心率稳定。
10. 出院指导
•继续按时服用高血压、糖尿病药物。
•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。
•定期复查相关检查项目，注意病情观察。
11. 结论
患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。
腹痛住院病历书写范文
腹痛住院病历书写范文
英文回答：
I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.
Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.
The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swelling
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)
凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资
料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复
印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视
为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及
对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机
构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案
室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一
个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定
申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。本院人员以胸卡为标识。住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
完整住院病历书写范文
完整住院病历书写范文
病历
患者姓名：王XX 性别：女年龄：38岁
住院号：2021001 病区：内科三区床号：302
主诉：畏寒发热、咳嗽咳痰、气促3天。
现病史：患者3天前出现畏寒发热症状，伴有咳嗽咳痰和气促，同时伴有胸闷气急。患者没有明显的咳痰颜色和咯血病史。患者没有伴发关节疼痛和食欲减退症状。
既往史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病、肺病或其他重要系统疾病的病史。未有过敏史，手术及外伤史。
个人史：患者未吸烟史，饮酒仅偶尔。未接触传染病史。
家族史：患者家族中无重要遗传病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清楚，神志清楚，自主呼吸，面色苍白，但无明显烦躁或焦虑表现。
体温：37.8℃
呼吸：24次/分钟
脉搏：90次/分钟
血压：120/80mmHg
呼吸系统：双侧胸廓对称，肺部呼吸音清晰无干扰音，双肺各叶呼吸音粗糙，但无明显湿罗音。无肺部叩诊异常。
心血管系统：心率90次/分，律齐，无杂音。
腹部：无压痛，无包块。
外周神经系统：肢体无明显活动障碍。
初步诊断：上呼吸道感染
辅助检查：
1. 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 胸部X光片：无明显异常。
初步诊断：
1. 上呼吸道感染
2. 肺部炎症可能
治疗方案：
1. 给予抗生素治疗：氨苄西林1g，每6小时一次，静脉注射。
2. 给予退热药物治疗：对乙酰氨基酚0.5g，每6小时一次，口服。
3. 给予支持治疗：保持水电解质平衡、休息充足。
4. 加强观察：密切观察患者病情变化。
诊后医嘱：
1. 注意卧床休息，避免劳累。
2. 患者饮食宜清淡易消化。
3. 注意保持室内空气流通，保持良好卫生环境。
住院病历书写范文
住院病历书写
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住院病历书写范文一：住院病历
姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******
常住地址：************************
入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时
病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****
主诉：反复复发热、咳嗽5天
现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：
家族史：父母健康康。否认家族遗传病史。
体格检查
T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：
皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********
住院病历小结模板范文
住院病历小结模板范文
【病案号】：
【姓名】：
【性别】：
【年龄】：
【住院日期】：
【出院日期】：
【入院诊断】：
【出院诊断】：
【现病史】：
患者于〇〇年〇月〇日入院，主诉〇〇〇，发病以来症状逐渐加重，伴有〇〇〇，未经治疗病情无明显好转。入院时查体：〇〇〇。辅助检查：〇〇〇。
【既往史】：
患者既往体健，无特殊疾病史。
【家族史】：
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】：
入院后给予〇〇〇治疗，病情逐渐好转。期间进行了〇〇〇次手术，〇〇〇次辅助治疗，〇〇〇次康复训练。
【出院情况】：
患者在住院期间症状明显好转，体力恢复较好，无明显不适，
无相关并发症。出院后嘱患者继续药物治疗，定期复诊。
【出院医嘱】：
1. 继续规律服用所开具的药物，按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息，加强营养，避免过度劳累。
3. 定期来院复诊，按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】：
1. 控制病情进展，尽快康复。
2. 遵守医嘱，定期复诊，避免复发。
【注意事项】：
1. 患者及家属需配合医生治疗，遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问，随时与医生联系。
住院病历书写范文 (3)
住院病历书写范文
1. 病历基本信息
患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内
科 - 住院号：XXXXXX
主诉 - 患者主诉：XXX
2. 病史
2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状
2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天
2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒
3. 体格检查
一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白
心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音
其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移
4. 诊断和治疗计划
4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压
4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛
治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入
5. 治疗过程记录
5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。 - \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。 - \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。 - \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。
5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。 - 继
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份
病历类型：住院病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：55岁
性别：男就诊时间：2024年1月1日
籍贯：山东省科室：内科
入院日期：2024年1月1日
主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。最
近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。入院前一周
开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。无过敏史。
体格检查：
神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数1
2.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数
3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难
处理与治疗：
1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
我住院了作文范文
我住院了，这是我人生中最不愿意经历的一件事情。但是，生活就是这样，充满了意外和挑战，我们只能尽力去面对。现在，我想要分享一下我住院期间的经历。
一切的起因是一场突发的疾病。那天，我感觉身体非常不适，头痛、胸闷、呼吸急促，甚至有些晕眩。我认为这只是暂时的不适，就没有去医院。可是，我的症状越来越严重，最终我被紧急送到了医院。
医生检查后告诉我，我得了肺炎和高烧。他们立刻为我进行了治疗和手术。在住院期间，我完全被剥夺了自由。我的一切活动都被限制在医院的病房内。每天，我只能在床上躺着，尽量避免移动身体，以便让医生更好地观察我的情况。住院期间，我开始认真思考生命的意义和价值。我意识到，我们的健康是多么的重要，而我们往往忽视了它。
住院的日子过得非常艰难。我很难入睡，而且每天都非常疲惫。我身体上的不适让我很难集中注意力，无法做出清晰的思考。这让我感到非常无助和沮丧。但是，我努力在这种情况下保持积极的心态。我想要相信，只要我坚持治疗和康复，一切都会好起来。
在这段时间里，我看到了很多不同的人。有的人正在康复，有的人则给我讲述了他们的故事和经历。这让我开始认识到，我们每一个
人都有自己的故事和挑战。虽然我们彼此之间可能是陌生人，但我们都需要相互支持和理解。
最终，我成功地从医院出院了。这是一个值得庆祝的时刻，因为我终于可以回到正常的生活中了。我真正地意识到，健康是多么的重要。我意识到我们需要更加关注和珍惜自己的身体。我也更加感激那些保持我们健康的医生和护士，他们帮助我们度过生命中最困难的时刻。
虽然住院是一段艰难的经历，但我相信它也是我人生的一次重要经历。我们需要面对挑战和困难，才能真正地领悟生命的意义和价值。我现在也更加愿意去尊重和维护自己的身体健康，因为这是我们生命中最珍贵的财富。
住院病历模板范文
住院病历模板范文病历模板
病历号：______
姓名：______
性别：______
年龄：______
职业：______
主诉：______
现病史：
______(简略叙述病情，包括发病时间、病程等)既往史：
1.过敏史：______
2.传染病史：______
3.外伤史：______
4.高血压病史：______
5.糖尿病史：______
6.心脏病史：______
7.其他：______
家族史：
1.高血压：______
2.糖尿病：______
3.心脏病：______
个人史：
1.吸烟史：______
2.饮酒史：______
3.药物使用情况：______体格检查：
一般情况：______
体温：______℃
脉搏：______次/分
呼吸：______次/分
血压：______mmHg
皮肤：______
头部：______
颈部：______
胸部：______
心脏：______
肺部：______
腹部：______
四肢：______
神经系统：______
辅助检查：
1.血常规：______
2.尿常规：______
3.肝功能：______
4.肾功能：______
5.心电图：______
6.影像学检查：______
初步诊断：______
治疗计划：
1.给予______治疗
2.观察______相关指标
3.饮食调理：______
4.卧床休息：______
5.避免______因素
6.定期复查：______病情观察：
______(记录病情变化)
诊断意见：
综合主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为__________
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文
一、患者基本信息
患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX
二、主要检查结果
1. 体格检查
•体温：XXX ℃
•血压：XXX/XXX mmHg
•心率：XXX 次/分
•呼吸频率：XXX 次/分
•体重：XXX kg
•身高：XXX cm
•一般情况：XXX
2. 实验室检查
•血常规：
–血红蛋白：XXX g/L
–白细胞计数：XXX ×10^9/L
–血小板计数：XXX ×10^9/L
•生化检查：
–血糖：XXX mmol/L
–肝功能：
•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L
•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L
•白蛋白：XXX g/L
•总胆红素：XXX umol/L
–肾功能：
•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L
•肌酐：XXX umol/L
•尿酸：XXX umol/L
•其他检查：
–XXX（检查名称）：XXX 结果值
三、入院诊断
XXX（诊断名称）
四、病程记录
1. 入院记录
XXX（记录内容）
2. 病程记录
•XX 月 XX 日：
–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：
–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：
–XXX（记录内容）•…
3. 出院记录
XXX（记录内容）
五、治疗方案及效果
1. 诊断治疗方案
•XXX（治疗方案）：
–步骤一：XXX
–步骤二：XXX
–…
•XXX（治疗效果）：
–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果
•XXX（手术方案）：
–步骤一：XXX
–步骤二：XXX
住院大病历书写范文
住院大病历书写范文
住院大病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛1个月入院日期，2022年3月1日。
现病史，患者1个月前出现右侧腹痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。未就诊，仅口服药物缓解。近1周来疼痛加重，伴有发热，就诊于我院急诊科。入院查体，T 38.5℃，BP 130/80mmHg，HR 90次/分，右侧下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。实验室检查，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞增多，CRP升高。腹部CT示，右侧阑尾区见明显炎症改变，诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
入院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
治疗经过，患者入院后立即予以抗感染治疗，静脉输液纠正脱水，禁食，抗炎，止痛，护肝，护胃等综合治疗。患者病情稳定，
无并发症，体温逐渐下降，腹痛缓解，恶心呕吐减轻。患者于3月
5日行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，无明显不适，饮食及
排气恢复正常，术后第3天拔除腹腔引流管，术后病理示，急性阑
尾炎。患者于3月8日出院，家属表示满意，患者自述症状明显好转。
出院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
出院医嘱，1. 完成所有抗感染治疗，定期复查血常规及CRP。2. 避免油腻食物，多饮水，定期复查腹部彩超。3. 保持心情舒畅，避免过度劳累，避免受凉。4. 定期复查肝功能、胆囊彩超及胃镜检查，遵医嘱服用护胃药物。
随访计划，患者出院后定期到我院门诊随访，每月复查一次腹
部彩超，每季度复查一次肝功能、胆囊彩超及胃镜检查。
以上为患者住院治疗情况，望周知。
(完整版)完整病历范文
内科
完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历(一)
姓名：潘××职业：个体户
性别：男住址：
年龄：36岁病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：广州入院日期：2007-9-3
民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
住院病历书写
住院病历书写
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住院病历书写范文一：住院病历
姓名：***性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***
婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******
常住地址：************************
入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：
20**年**月**日**时
病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过
敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T 37℃P92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
住院病历范文
住院病历范文
【病历】。
姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右侧腹痛，性质为钝痛，伴有发热，最高体温达到39.5摄氏度，伴有恶心、呕吐，食欲减退。并于昨日下午出现右下腹压痛，疼痛持续加剧，伴有明显腹胀。未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，心率100次/分钟，血压
130/80mmHg，呼吸20次/分钟。腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳
痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肝、脾未及，肠鸣音亢进。
辅助检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比
例85%，C反应蛋白阳性；腹部B超，右下腹见多发低回声区，考虑
为阑尾炎。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理，予以抗感染治疗、止痛治疗，准备行阑尾切除术。
医师签名：日期：
【病历分析】。
该患者主要表现为右侧腹痛、发热3天，伴有恶心、呕吐、食
欲减退等症状。体格检查发现右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧
张阳性，移动性浊音阴性，提示急性腹膜炎的可能性较大。血常规
检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白阳性，提示感染性疾病。腹部B超提示右下腹见多发低回声区，考虑为阑
尾炎。综合分析，符合右侧急性阑尾炎的临床诊断。
【诊疗过程】。
患者入院后，首先予以抗感染治疗、止痛治疗，以控制感染和缓解疼痛。随后进行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。
【诊断意见】。
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入院记录
姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体
单位：无电话：身份证号码：
住址：广西北海市合浦县
入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人
主诉：反复便血10年余。
现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。
既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。
91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。
神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。
个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。
生育史：育有一子。
家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。
体格检查
体温：37.4℃，脉搏；74次/min，呼吸：22次/min，血压：118/78mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，正力体型，意识清楚，答话逻辑清晰，反应敏锐，精神良好，正常面容，检查合作。
皮肤黏膜：全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。
淋巴结：浅部淋巴结未触及。
头部及其器官
头颅正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法观察。
眼外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，视力正常。
耳耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。
鼻无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无阻塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。
口腔无口臭、疱疹、皲裂及口角糜烂。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。
颈部对称，柔软，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不可见。气管居中。胸部
胸廓两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。
肺脏
视诊呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸正常偏快，节律整齐。
触诊胸廓扩张度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。
听诊 两肺呼吸音正常，无异常呼吸音，无干、湿啰音。
心脏
视诊 心尖搏动在第五肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范围直径2.0cm ，心前 区无膨隆。
触诊 心尖搏动位置同视诊，搏动规则，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊 心界大小如左:
听诊 心率74次/min ，心律规则，各听诊
区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开
瓣音，未闻心包摩擦音。
桡动脉 脉率74次/min ，脉律规则，强弱一
致。
周围血管 无奇脉或水冲脉。
腹部
视诊 腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。
叩诊 未检。
听诊 肠鸣音5次/min ，未闻及血管杂音。
肛门及直肠 未检。
外生殖器 未检。
脊柱 生理弯曲存在，无畸形，活动不受限。
四肢 关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、
水肿及肌肉萎缩。
神经反射 右（cm ） 肋间 左（cm ） 3 II 3 3 III 4.5 4 IV 6 V 7.8 左锁骨中线距前正中线9.5cm
生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异常
肱二头肌反射左右均正常
肱三头肌反射左右均正常
膝反射左右均正常
跟腱反射左右均正常
桡骨膜反射左右均正常
病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋi＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）
Ｇｏｒｄｏｎ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）脑膜刺激征：Ｋｅｒｎｉｇ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓｓｉｇｎ（—）
实验室及器械检查
血常规平均血小板体积7.73fl，淋巴18.3％
尿常规未见异常
大便常规未见异常
凝血四项未见异常
肝肾功能总胆固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.500mmol/L；载脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7µmol/L。
病历摘要
方××，男，52岁，个体。因便血10年余,于2015年6月17日入院。2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便血持续2-5天不等，停止间歇期长短