社区急诊急救

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宁波市老卫协沈心伟

心脏停搏与心肺复苏

一、心肺复苏

心肺复苏可划分为三期：

第一期：基础生命支持（BLS）包括：A—畅通气道 B—人工呼吸 C—人工循环

第二期：高级生命支持（ALS）包括：D—药物与输液 E—心电监护 F—室颤治疗

第三期：延续生命支持（PLS）包括：G—病情评估 H—脑复苏I—重症监护

分别介绍如下：

（一）基础生命支持——操作程序如下：

1、迅速判断病人意识是否存在（轻拍肩部，大声询问）

2、呼救或呼唤他人前来协助抢救（旁人协助联系120急救中心）

3、安置病人体位：仰卧于坚实而平坦的地方（必要时放置按压木板），头、颈、躯干无扭曲，抢救者跪或立于病人一侧的肩部水平。

4、清除口腔分泌物：将病人头偏向一侧，如见到液体、固体物立即清除。

5、开放气道：仰头抬颌或仰头抬颈，如颈椎损伤使用双手托颌法。

6、通过“一看二听三感觉”判断病人有无呼吸。（时间5~10″）

7、口对口（或口对鼻）人工呼吸，开始应连续吹气2次，时间应在2秒以上，应见胸部抬高，以后每次吹气1~，成人吹气约为800~1000ml。

8、触摸颈动脉，判断心脏是否停搏（10s以内）。

9、胸外心脏按压，按压位置：胸骨下半段（成人男子为两乳头连线中点），胸廓下陷4~5cm，按压频率100次/分，与人工呼吸配合比值为30：2（单人或双人复苏都一样）。

10、有条件时可先作心脏电击除颤。

11、转送医院途中，持续采取心肺复苏抢救措施。

（二）高级生命支持（急救医师在现场或在院内进行）

1、呼吸支持吸纯氧可通过面罩及各种人工气道进行，最有效的是气管内插管及呼吸机。如使用简易呼吸皮囊：①无氧源时，潮气量是10ml/kg(700-1000ml)，或成人1升球囊2/3体积被挤压陷，时间达2秒以上。②携氧（FiO2≥40%，氧气流量8-12L/min至30L/min），球囊—面罩通气：较小的潮气量6-7ml/kg（约400-600ml）,或成人1升球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2秒。

2、心脏电击除颤是最有效的除颤复律方法，越早越好。除颤前先做CPR2分钟（5个循环）→直流电非同步电除颤，360J×1次→立即CPR×5个循环（2分钟）→检查心律（10秒内）→如为复发室颤，则采用给药—除颤方式：每一次给药后30-60S内电除颤360J。

例：①CPR2分钟（5个循环）→肾上腺素1mg iv→30-60秒内电

除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）→室颤

②CPR2分钟（5个循环）→胺碘酮150-300mg+5%GS20ml iv 10分钟内→30-60秒内电除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）

③如此反复进行3-5次→成功或失败

3、心脏停搏（在一个以上导联确定）

立即经皮起搏→肾上腺素1mg iv + 阿托品1mg iv →3-5min重复一次，直到考虑终止抢救。

4、注意事项

（1）持续CPR

（2）立即气管内插管

（3）建立静脉通道

（4）处理可能原因：高低钾血症、酸中毒、药物过量、低温、心脏填塞、张力性气胸、肺栓塞、大面积AMI等。

（5）进行所有急救措施时，包括气管插管、药物治疗，病情再评估等，心脏按压停止时间都应减少到最短。

二、心肺复苏的有效指标

1、摸到大动脉搏动

2、瞳孔变化瞳孔由大变小，对光反应恢复

3、面色及口唇改变由发绀转红润

4、脑组织功能开始恢复的迹象：①病人手足开始抽动、挣扎是脑活动恢复的早期表现②肌张力增加③吞咽动作出现④自主呼吸恢复

5、心电图变化心电图出现交界性、房性或窦性心律，即使是心房扑动或心房颤动都是心脏复苏的迹象。

小结

一、在心肺复苏紧急情况下，医务人员紧张有序、忙而不乱、急而不漏的操作措施按程序进行十分重要。

1、国际复苏联合会（ILCOR）在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程如下：

2、在急诊室或医院病房操作程序参照如下：

放置体位→清理呼吸道→人工呼吸→供氧→胸外心脏按压30：2→电击除颤→CPR30：2→气管插管→气管内给药→连接呼吸机→建立静脉通道→心电监护→头部降温→护理记录及生命体征监测

二、BLS和ACLS应结合起来作为急救系统一部分，应有大量基层人员接受BLS训练，能够确保任何心脏停搏患者在5min内得到通气和循环帮助（CPR），并能尽快送入急救系统。医院内ACLS应具有严格训练要求、强烈责任心和较高医疗水平。对BLS和ACLS技能和理论知识在间隔3-6月后均需要重复学习有关内容，更新进展，从而保持最高熟练水平。

三、成人“生存链”，归纳为四个及早

①及早到达、识别、求救

②及早CPR

③及早除颤

④及早高级心血管生命支持ACLS

四、需特别强调的一点是：一个有高效率、高速度、高质量的急救医学体系比任何脑复苏的新方法、新药物更能挽救病人的大脑和生命。因此，更一步改进第一线的急救服务是至关重要的。

急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相关心股因持续而严重的缺血发生坏死。主要病因为冠状动脉粥样硬化（约占90%），在此基础上，加上冠状动脉内血栓形成，及/或冠状动脉痉挛所致。

一、诊断要点

AMI的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。

（一）临床表现

是典型AMI突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在1/2h以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。

（二）心电图检查

体表心电图阳性显示仅70~80%。有定性、定位和临床分期的诊断