《危险化学品经营许可证换证申请表》样式危险化学品
危险化学品经营许可证重新办理申请表
编号：
广州市危险化学品经营单位
《危险化学品经营许可证》
重新办理申请书
申请企业：
经办人：
填表日期：
广州市安全生产监督管理局制
填写说明
一、已取证的经营单位在有效期内涉及迁移经营、储存场所，增加、减少或调整经营品种的，同时变更经营单位名称、经营单位法人代表或负责人和经营单位类型的，可以填写本表，经营单位应当提前3个月重新申请办理许可证，所需提供资料与首次办理相同，并凭许可证到工商行政管理部门申请办理工商登记注册变更手续。
重新办理申请需提交如下资料：
⒈本表一式3份；
⒉首次办理经营许可证需提交的申报资料。
☆本表只是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产监督管理局网站”，选择在线办事→行政许可，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，根据本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字…1998‟200号）划分的企业类型填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审核意见”和“市安监局审批意见”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是变更后的情况，其它一律填写的是原核准经营许可证内的情况。
七、申请经营单位应填写的项目打印申请表后不得有空白或涂改。
危险化学品经营许可证申请表【模板】
编号：危险化学品经营许可证申请表申请企业__________________________经办人____________________________填表日期__________________________危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200 号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中口上划。
五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在口上划，兼有者同时划“，”。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，应分别填写品名、经营规模、用途。
经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
八、本表中的“所在地安全监管部门意见”栏目，应由申请企业所在地安全监管部门填写；“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写。
九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
主要消防安全设施工、器具配备情况TT 型号、规|数| 7Z TZ 名称“日状况备注申请经营危险化学品范围经营单位主要负责人签字：（经营单位盖章）年月日。
危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证（甲种证)换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料(1式5份和电子版1份）:1、《危险化学品经营许可证申请表》;2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；４、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案;8、经销品名祥细表;9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业);港、澳、台商投资企业(合资经营企业[港或澳、台资];港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司)、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。
同时,如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”,兼有者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他申请经营危险化学品品名县(市、区)安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件:1、经营和储存场所、设施、建筑物符合ＧBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定□2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格□3、经营条件、储存条件符合GB１8２6５和ＧB15603的规定□４、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书□5、企业业务人员经过市(州)难专业培训并取得合格证书□6、有健全的安全管理制度□7、剧毒化学品事故应急救援预案□8、有危险化学品事故应急救援预案□9、法律、法规规定的其他材料□二、经营单位是否提交下列材料:１、《危险化学品经营许可证申请表》□2、企业法定代表人身份证复印件□3、安全评价单位出具的安全评价报告□4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件□５、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件□6、经营易制毒化学品的批准文件复印件□7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件□８、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学品经营（储存)单位从业人员培训合格证》原件(初审后退还）和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案□1０、安全管理制度□11、危险化学品事故应急救援预案□12、经销品名详表□初审人员签名：初审股(科)负责人签名:三、现场核查情况：1、零售经营单位经营场所是否符合ＧＢ１826５的规定□2、零售经营的备货库房是否符合GB1826５的规定□3、加油站、加气站的设计是否符合ＧB5015６－200２的规定□4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库(自有或租用)□5、企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致□现场核查人员签名：四、县（市、区）安监部门初审意见:同意申请甲种经营许可证□单位盖章年月日初审人员签名：初审股(科）负责人签名：单位主管领导签名：--。
危险化学品经营许可证变更申请表_
编号：广州市危险化学品经营单位《危险化学品经营许可证》变更申请表申请企业：经办人：填表日期：广州市安全生产监督管理局制填写说明一、在许可证有效期内，营业执照、许可证载明事项发生下列变化的，经营单位应当在事前申请工商营业执照变更，并在营业执照变更之日起10个工作日内，向发证机关提出许可证变更申请。
市安监局在对经营单位提交的变更后的工商营业执照副本等文件、资料审核后，给予办理许可证变更手续。
⒈申请经营单位名称变更的；⒉申请经营单位法人代表或主要负责人变更的；⒊申请经营单位类型变更的；⒋因行政区划调整、地名更改发生申请经营单位地址变更的。
以上变更需提交如下资料：⒈本表一式3份；⒉变更后的工商营业执照副本复印件；⒊原《危险化学品经营许可证》副本；⒋变更经营单位法人代表或负责人经危险化学品专业培训资格证书复印件（法人代表是外籍人员不能参加培训的，要提供外籍人员身份证复印件和委托书）。
☆本表只是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产监督管理局网站”，选择在线办事→行政许可，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，根据本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审核意见”和“市安监局审批意见”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是变更后的情况，其它一律填写的是原核准经营许可证内的情况。
危险化学品经营许可证申请表
产权
自有□租赁□
储存设施
地址
建筑结构
产权
储存能力
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
其他危险化学品
品名
规模
用途
品名
规模
用途
种类
规模
用途
易制爆化学品
成品油
品名
规模
用途
品种
规模
用途
申请经营方式
危化品经营（票面□零售□）储存（租赁□自有□）仓储经营□
经营企业法人代表签字：
年月日
（经营企业盖章）
年月日
区局意见：
（公章）
负责人：年 月 日
发证机关意见：
（公章）
负责人：年 月 日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
其他危险化学品
品名
规模
用途
品名
规模
用途
种类
规模
用途
易制爆化学品
成品油
品名
规模
用途
品种
规模
用途
批准经营方式
危化品经营（票面□零售□） 储存（租赁□自有□）仓储经营□
危险化学品经营许可证申请表
新办证□延期□
申请企业
经办人
填表日期
武汉市安全生产监督管理局制
企业名称
注册地址
联系电话
传真
邮编
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类型
特别类型
经济性质
全民所有制□ 集体所有制□私有制□
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系：
：
：
企业
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单元□其他类型单元□
不法人类别：
分公司□处事机构□
安然评价机构负责人：
安然评价机构：
出格类型：
个体工商户□百货商店〔场〕□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单元：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术办理人数：
安然办理人数：
注册本钱：
固定资产：
上年发卖额：
经营场合：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑布□承包□
主要办理制度名称：
主要消防安然设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油〔液化气〕
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设发卖网点□
经营单元法人或负责人签字：
年月日
经营单元盖章：
年月日
安监部分初审定见：
(公章)
负责人： 年 月 日
安然评价机构名称：
安然评价机构资质证书编号：
危险化学品经营许可证-变更申请表
主管负责人
职工人数
技术管理人数
安全管理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所：
地址
产权
储存设施：
地址
建筑结构
储存能力
产权
主要管理制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
经营方式
变更事项
事 项
变更前
证书有效期
至
许可范围
Hale Waihona Puke 变更后单位名称单位类型
主要负责人
其 它
经营单位法人或负责人签字：
年 月 日
经营单位盖章：
年 月 日
区安监局危化股审查意见：
年 月 日
原安全评价机构出具的变更意见
（签章）
《危险化学品经营许可证》审查意见
发证机关受理意见
年 月 日
发证机关审批意见
年 月 日
正副本载明内容
单位名称
企业负责人
发证日期
证书编号
危险化学品经营许可证
变更申请表
原登记编号：
申请企业：
经 办 人：
填表日期：
酒泉市安全生产监督管理局
企业名称
企业编号
□□□□□□□□—□—□□□
注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编码。
注册地址
联系电话
传真
邮编
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
特别类型
经济性质
主管单位
登记机关
危险化学品经营许可证换证申请表
附件3：
危险化学品经营许可证换
证申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
企业编号：□□□□□□□□-□-□□□注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。
注册地址：
联系电话：传真：邮编：企业类型：
非法人类别：
特别类型：
经济性质：
主管单位：
登记机关：
主要负责人：身份证号码：
分管负责人：身份证号码：
职工人数：技术管理人数：安全管理人数：
注册资本：固定资产：上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
储存设施：地址：
建筑结构：储存能力：产权：
主要管理制度名称：
通讯地址：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称型号、规格数量状况备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品申请经营方式
经营单位法人或负责人签字：
年月日经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
《危险化学品经营许可证》审查意见
发
证
机
关
受
理
意
见
发
证
机
关
审
批
意
见
正副本载明内容
单位名称企业负责人
发证日期证书编号
证书有效期至
许可范围
批准经营方式。
危险化学品经营许可证换证申请表2017年
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
批发□零售□化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
分公司□办事机构□
特别类型：
个体工商户□百货商店（场）□
经济性质：
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有□租赁□承包□
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
产权：
自有□租赁消防安全设施工、器具配备情况
危险化学品经营许可证换证申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业网址：
电子信箱：
企业类型：
国有企业□集体企业□股份合作□联营企业□有限责任□个体□
股份有限□私营企业□港澳台投资□外商投资□其他企业□
党政机关□科研院所□事业单位□其他类型单位□
非法人类别：
《危险化学品经营许可证换证申请表》样式doc-危险化学品
自有口 租赁口 承包口
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
（公章）
负责人：年 月 日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话:
非法人类别：
分公司口办事机构口
特别类型：
个体工商户口百货商店（场）口
经济性质：
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
地址：
产权：
自有口 租赁口 承包口
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
危险化学品经营许可证
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：邮编：
企业网址：
电份合作口 联营企业口 有限责任口 个体口
股份有限口私营企业口港澳台投资口外商投资口其他企业口
党政机关口科研院所口事业单位口其他类型单位口
化学危险品经营变更许可申请表
申请变更 企业概况 名 称 主要负责人 变更缘由 申 请 变 更 内 容 原名称 原法人 原经营内容 原企业类型 原企业地址 其 它 变更名称 变更法人 变更经营内容 变更企业类型 变更 省级安监局意见 市级安监局意见 处长签字 局长签字
（盖章）
年
月
日
注：1、变更名称附工商部门企业预名称审核表或新营业执照复印件 2、变更法人持两个单位法人复印件和单位证明 3、变更经营内容和企业类型请复函说明变更原因 4、变更企业地址附新址租赁证明或新址房屋所有权证书 5、市、县以下变更单位须经当地市级安监局审核同意
危险化学品经营许可证 变更申请表
主要负责人
其 它
经营单位法人或负责人签字：
年 月 日
经营单位盖章：
年 月 日
区安监局危化股审查意见：
年 月 日
原安全评价机构出具的变更意见
（签章）
《危险化学品经营许可证》审查意见
发证机关受理意见
年月日
发证机关审批意见
年月日
正副本载明内容
单位名称
企业负责人
发证日期
证书编号
证书有效期
至
许可范围
主管负责人
职工人数
技术管理人数
安全管理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所：
地址
产权
储存设施：
地址
建筑结构
储存能力
产权
主要管理制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他险化学品
经营方式
变更事项
事 项
变更前
变更后
单位名称
危险化学品经营许可证
变更申请表
原登记编号：
申请企业：
经办人：
填表日期：
酒泉市安全生产监督管理局
企业名称
企业编号
□□□□□□□□—□—□□□
注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编码。
注册地址
联系电话
传真
邮编
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
特别类型
经济性质
主管单位
登记机关
法人代表
最新-危险化学品经营许可证变更申请表 精品
危险化学品经营许可证变更申请表原经营许可证号____________________申请企业全称______________________注册地址__________________________仓储地址__________________________法定代表人________________________电话______________________________经办人____________________________电话______________________________填报日期________________________________省安全生产监督管理局封面危险化学品经营许可证变更申请表变更项目原核准内容申请变更内容经营单位名称法定代表人单位负责人经营单位地址经营单位类型许可经营范围经营方式储存地址法定代表人单位负责人、安全管理人员资格证书复印件企业名称变更工商部门登记表复印件工商营业执照复印件原经营许可证号安全评价机构名称安全评价报告编号申请变更事由单位承诺我单位申请扩大的经营范围不涉及危险化学品储存建设项目的建设，所提供资料真实有效，并承担相应法律责任。
经营单位法定代表人签字经营单位章年月日县级安监部门审查意见年月日章发证单位经办人意见年月日发证机关审查意见年月日章新核准经营许可证号年月日说明变更内容如填不下，可附页。
附１．国家对危险化学品经营说明变更内容如填不下，可附页。
附１．国家对危险化学品经营销售实行许可制度。
经营销售危险化学品的单位，应当依法取得危险化学品经营许可证以下简称经营许可证，并凭经营许可证依法向工商行政管理部门申请办理登记注册手续。
未取得经营许可证和未经工商登记注册，任何单位和个人不得经营销售危险化学品。
经营许可证分为甲、乙两种。
取得甲种经营许可证的单位可经营销售剧毒化学品和其他危险化学品；取得乙种经营许可证的单位只能经营销售除剧毒化学品以外的危险化学品。
危险化学品经营许可证办证申请表
地址
产权
自有□ 租赁□
储存设施
地址
建筑结构
产权
储存能力
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
其他危险化学品
品名
规模
用途
品名
规模
用途
种类
规模
用途
易制爆化学品
成品油
品名
规模
用途
品种
规模
用途
申请经营方式
危化品经营（票面□ 零售□） 储存（租赁□ 自有□） 仓储经营□
经营企业法人代表签字：
年 月 日
（经营企业盖章）
年 月 日
区局意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
发证机关意见：
（公章）
负责人： 年 月 日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
其他危险化学品
品名
规模
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用途
品名
规模
用途
种类
规模
用途
易制爆化学品
成品油
品名
规模
用途
品种
规模
用途
批准经营方式
危化品经营（票面□ 零售□） 储存（租赁□ 自有□） 仓储经营□
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日至 年 月 日
登记编号
危险化学品经营
许可证申请表
新办证□ 延期□
申请企业
经 办 人
填表日期
武汉市安全生产监督管理局制
企业名称
危险化学品经营许可证重新办理申请表
编号：广州市危险化学品经营单位《危险化学品经营同意证》从头办理申请书申请企业：经办人：填表日期：广州市安全生产督查管理局制—1—填写说明一、已取证的经营单位在有效期内涉及迁移经营、储蓄场所，增加、减少或调整经营品种的，同时改正经营单位名称、经营单位法人代表或负责人和经营单位种类的，可以填写本表，经营单位应当提前3个月从头申请办理同意证，所需供应资料与首次办理相同，并凭同意证到工商行政管理部门申请办理工商登记注册改正手续。
从头办理申请需提交以下资料：⒈本表一式 3份；⒉首次办理经营同意证需提交的申报资料。
☆本表可是样本。
申请时都要在网上登陆“广州市安全生产督查管理局网站”，选择在线做事→行政同意，打开“危险化学品业务管理系统”登录页面，依照本经营单位唯一的一个帐号和密码（已申请注册帐号的企业无需再申请注册）登录系统在里面填写申请表资料并在线打印。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“经营单位名称”、“经营单位地址”和“登记编号和证书编号”栏目要填写全称。
四、本表中的“经营单位种类”，依照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册种类的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业种类填写。
五、本表中的“市安监局业务处室审查审查建议”和“市安监局审批建议”栏目，由发证机关填写。
六、本表中只有“申请变更为”填写的是改正后的情况，其他一律填写的是原同意经营同意证内的情况。
七、申请经营单位应填写的项目打印申请表后不得有空白或涂改。
— 2 —经营单位名称经营单位种类经营单位地址及邮政编码经营单位法人代表联系电话及手机号码经营单位负责人联系电话及手机号码登记编号及营业执照或名称起初证书编号同意通知书编号原经营品种增加或减少的经营品种— 3 —改正前：经营单位名称改正后：改正前：经营单位法人代表改正后：改正前：经营单位申请负责人改正后：改正改正前：项目经营单位种类改正后：改正前：经营单位地址改正后：改正前：申请经营方式改正后：申请经营单位的建议（盖章）法人代表或负责人签字：年月日安全议论机构名称：安全议论机构资质证书编号：安全议论机构负责人：安全议论机构电话：— 4 —市安监局业务处室审查建议经办人签字：年月日市安监局业务处室审查建议处室负责人签字：年月日市安监局审批建议（盖章）市安监局负责人签字：年月日— 5 —。
危险化学品经营许可证申请表-空白表格
类别
储存数量
储存单位
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
申请不带储存经营危险化学品范围
品名
类别
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
备注
经营单位法定代表人或负责人意见：
签名： 年 月 日
经营单位承诺:
我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。
签名： 年 月 日
以上由申请企业填写
市
县(市、区)
乡镇(街道)
成品油
零售证号
发证日期
发证单位
成品油
批发证号
发证日期
发证单位
安全评价
机构名称
安全评价
报告编号
主要管理
制度名称
主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请仓储经营危险化学品范围
品名
类别
储存数量
储存单位
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
申请带储存经营危险化学品范围
企业邮箱
主管单位
工商登记
机 关
工 商
注册号
安全主管人
电 话
传 真
职工人数
技术管理
人 数
安全管理
人 数
注册资本
万元
固定资产
万元
上 年
销售额
万元
储存地址1
仓库
建筑面积
m2
储罐
储存能力
m3
堆场
堆场面积
m2
储存所在区域
市
县(市、区)
乡镇(街道)
储存地址2
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分公司□ 办事机构□
特别类型：
个体工商户□ 百货商店（场）□
经济性质：
全民所有制□集体所有制□私有制□
主管单位：
登记机关：
法人代表：
主管负责人：
职工人数：
技术管理人数：
安全管理人数：
注册资本：
固定资产：
上年销售额：
经营场所：
Байду номын сангаас地址：
产权：
自有□ 租赁□ 承包□
储存设施：
地址：
建筑结构：
储存能力：
负责人： 年 月 日
安全评价机构名称：
安全评价机构资质证书编号：
安全评价机构负责人：
安全评价机构电话：
产权：
自有□ 租赁□ 承包□
主要管理制度名称：
主要消防安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
易制毒化学品
成品油（液化气）
其他危险化学品
申请经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
经营单位法人或负责人签字：
年月日
经营单位盖章：
年月日
安监部门初审意见：
(公章)
危险化学品经营许可证
换证申请表
原经营许可证编号：
申请企业：
经 办 人：
填表日期：
企业名称：
注册地址：
联系电话：
传真：
邮编：
企业网址：
电子信箱：
企业类型：
国有企业□ 集体企业□ 股份合作□ 联营企业□ 有限责任□ 个体□
股份有限□ 私营企业□ 港澳台投资□ 外商投资□ 其他企业□
党政机关□ 科研院所□ 事业单位□ 其他类型单位□