瓶装燃气经营许可申请表及样表
《燃气经营许可证申请表》
职称
财务负责人
职称
一、燃气企业基本情况
企业名称
所供燃气 种类
气源来源
管道燃气企 高压管网（KM）
从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
1．管道燃气 2．瓶装燃气 储配灌装 企业类型 3．汽车加气 站 4．其它
日平均供 气量（万 立方米）
中压管网 年何月
作 简 历
本人签章： 月日
六、企业经营负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
企业管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职
年何月
作 简 历
本人签章：
七、抢修设备和作业人员名单
姓名
学历
职务
年月日 岗位证书编号
抢修设备名称
型号
数量
八、审查审核意见
资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月 日
企业名称 企业主要股 东
企业通讯地 址企业注册资 金联系人
投资比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 邮%政 编
万元
企业码性质
联系电话
法定代表人
职称
企业经理
职称
技术负责人
职称
经营负责人
附件 1
河南省燃气企业经营许可证 申请表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人
《燃气经营许可证申请表》
燃气经营许可证申请表
一、申请单位基本情况
1. 单位基本情况
•单位名称：
•经济性质：
•法定代表人（负责人）：
•通讯地址：
•联系电话：
•传真号码：
•网址：
•邮箱：
2. 经营范围情况
请在下面详细填写申请单位的经营范围：
二、申请许可证类别
注：按照《燃气经营许可证管理办法》和相关规定提供申请许可证的种类，勾选相应类别。
•[ ] 天然气经营许可证
•[ ] 液化石油气经营许可证
•[ ] 人工煤气经营许可证
三、申请文件清单
1.企业法人营业执照副本复印件
2.税务登记证复印件
3.组织机构代码证复印件
4.申请许可证类别所需资质证书
5.从事燃气经营活动的技术管理人员的职称证书复印件
6.相关行政部门颁发的许可证书复印件
7.安全生产许可证复印件
8.其他必要文件
四、申请材料须知
1.申请材料请按照上述清单逐项填写。
未提交完整材料的，不予受理。
2.提交的材料必须是原件或经核实的复印件，所有申请材料如有涂抹、污损、字迹不清等情况，一律不予受理。
3.申请人在申请过程中需主动配合相关部门对申请材料进行资格审查。
4.申请单位的法定代表人（负责人）需要在申请过程中提供有效身份证明，并签署有关申请文件。
5.申请材料提交后，申请人可通过留下的联系电话或者邮件方式获得许可结果。
五、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
六、申请日期
•申请日期：____年____月____日。
燃气经营许可申请表
燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年月日
一、基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
成立时间
营业执照注册号
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
主要负责人
安全负责人
技术负责人
企业注册资本
万元
企业类型
国有民营港澳台商投资外商投资
集体中外合资(合作)
经营范围
供气区域
服务电话
抢险电话
企业简介：
二、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
三、从业人员状况登记表
从业人员
总数
管理人员
类别
层级
数量（名）
备注
学历教育
硕士以上
大学本科
大学专科
合计
专业技术人员
高级
中级
初级
合计
安全管理人员
注册安全工程师
注册高级安全主任
注册中级安全主任
注册初级安全主任
安全员
合计
运行或服务人员
管道巡检工
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
立方米
主要设备
项目
名称
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员配备情况
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
江西省《燃气经营许可证》申请表
江西省《燃气经营许可证》申请表编号:
江西省《燃气经营许可证》
申请表
企业名称: ,公章,
法人代表:
填表日期: 年月日
江西省住房和城乡建设厅制
一、企业基本情况
企业名称
地址邮编
身份联系法人代表证号电话经营燃气类型供气方式工商注册时间营业执照编号开户银行帐号注册资本金固定资产 (万元) (万元) 职工持证安全管理在岗职工人数上岗人数人员数
燃气相关安全管理人员燃气专业技术持证上岗人数职称人数职称人数高级职称中级职称初级职称人数人数人数
批准部门管道燃气经营区域
批准文号
—1—
二、企业主要负责人
项目姓名性别职称证书编号联系电话法人代表经理安全负责人技术负责人财务负责人
经营负责人
说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—2—
三、安全管理人员和抢险抢修人员
序号姓名性别学历职称岗位证书编号备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—3—
四、审查审批意见
县,市,燃气
主管部门审核
意见
年月日,盖章,
设区市燃气
主管部门
审核意见
年月日,盖章,
省住房和城乡
建设厅
审核意见
年月日,盖章,
备注
—4—。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
燃气经营许可证申请表
企业法定代表人：（签名）（单位盖章）
年 月日
审批机关意见
（单位盖早）
年月日
备注：
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员 配备 情况
姓名
年龄
岗位
冈位技能证书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
供应站名称
供应站地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传真
营业执照 注册号
消防验收文号
供应站等级
占地面积
平方米
场所产权人
租赁合同 备案号
人员 配备 情况
姓名
年龄
服务电话
抢险电话
企业简介：
、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
三、从业人员类
量 数
注 备
专业技术人员
级 高
«
计 合
安全管理人员
安 册 注
任 、干 全 安
任 、干 全 安
任 、干 全 安
员 全 安
运行或服务人员
工 检 巡 道
员 检 安
工 装 灌
X气 送
工 电
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
四、燃气抢险设施登记表
抢险队名称
负责人
电话
抢险队人数
抢险车辆（辆）
燃气抢险点一览表
序号
名称
地址
电话
燃气抢险设备一览表
序号
名称
规格型号
数量
五、燃气设施登记表
合肥市瓶装燃气经营许可证申请表
采用防爆型电气设施，并配置燃气浓度检测报警器
室内地面的面层应是撞击时不发生火花的面层，配置8Kg干粉灭火器2具
经站点所在地街道、社居委审查同意
到公ห้องสมุดไป่ตู้消防部门办理相关手续
备注：站点选址的各项条件后空格内，符合条件的填写符合，不符合条件填写不符合，提出申请的液化气企业必须如实填写，并对填写内容的真实性负责。
合肥市瓶装燃气经营许可证申请表
申报单位名称（盖章）：年月日
申请事项
供应站点名称
供应站点地址
燃气种类
联系电话
站点负责人
存放容积（立方米）
安全管理等制度情况
站点选址是否符合选址条件
营业面积不小于30平方米；管理间与瓶库分离
不得与住宅、重要公共建筑和高层民用建筑外墙毗连
与其他房间相邻的墙应为无门、窗、洞口的防火墙且相邻房间应是非明火、散发火花地点
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表一、申请单位基本情况1.申请单位全称：2.法定代表人/负责人姓名：3.联系电话：4.通信地址：5.申请单位性质：集体/私营/股份制/其他6.注册资本：人民币（万元）7.成立时间：年月日8.单位主营业务：二、申请燃气经营许可证经营地点情况1.申请经营（燃气）许可证地点：（填写详细地址）2.该地点土地使用情况：已经取得国有土地使用证/已经取得土地使用权/已经取得建设用地规划许可证/存在用地方案3.经营场所的产权情况（限于所有单位填写）：自有产权/租赁三、燃气供应概况1.供气范围：（城市/乡镇/工业园区等）2.燃气供应市场情况：供气范围内是否存在其他经营燃气的企业？（是/否）3.燃气供应方式：管道/瓶装/液化气4.燃气供应能力：年供气量（万立方米）四、经营管理制度1.燃气计量管理制度：（请详细描述）2.燃气质量安全管理制度：（请详细描述）3.燃气销售价格管理制度：（请详细描述）五、经营资金1.注册资金：人民币（万元）2.常备资金：人民币（万元）3.投资规划：（请列出近三年的投资规划）六、其他1.是否具有燃气经营的先决条件：（请详细描述）2.是否存在不良记录：（是/否）3.是否有其他需要说明的情况：（请详细描述）七、申请材料清单1.《中华人民共和国燃气管理条例》主管部门已经颁发的燃气经营许可证复印件；2.申请人主体资格证明材料；3.经审计的申请人近三年财务会计报表；4.已取得的土地、建设用地等证明文件复印件；5.燃气经营能力证明材料；6.申请人负责人的身份证件复印件。
7.其他必要证明材料。
以上内容是燃气经营许可证申请表的内容。
根据《中华人民共和国燃气管理条例》，在民营企业申请经营燃气业务前，必须得到主管部门颁发的燃气经营许可证。
在完整填写申请表后，请携带申请材料前往当地燃气管理机构办理相关手续。
长沙市燃气经营许可审批申报表(瓶装气)
长沙市燃气经营许可审批申报表
（瓶装燃气企业）
申请企业（公章）
长沙市住房和城乡建设委员会印制
填写须知
一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。
二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。
三、项目填写不下时可加附页。
四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。
五、名称、地址一律使用全称。
六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。
七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。
企业基本情况
瓶装液化气供应情况
液化气供应企业供应站统计表
1、成立企业政府批文
（管道燃气企业须提供与政府特许经营协议及授权书，瓶装液化石油气和加气站经营企业提供相关部门批文，留存复印件）
2、企业注册情况
3、企业各燃气设施规划许可
4、企业燃气设施产权证。
5、经营场所、燃气设施的合格证明材料
6、燃气专业操作人员基本情况
11
7、经营管理方案和安全管理制度；
8、企业主要负责人和安全管理人员的基本情况
13
9、有健全的安全事故抢险预案，有与供气规模相适应的抢险组织，有与供气规模相适应的抢险抢修人员、仪器、设备和交通工具。
（提供企业供气事故应急预案及人员设备明细表。
瓶装燃气经营许可申请表
主要设备设施情况
储存能力： M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个
运输能力：槽车 辆
灌装能力： 瓶/小时
钢瓶数量： 万个
压缩机： 台
烃泵： 台
从 业 人 员 情 况
主要管理人员
职别
姓名
职务
文化程度
职 称
从业年限
法定代表人
技术负责人
安全负责人
财务负责人
主要工种
工种
姓名
颁证部门
灌装工
浙江省瓶装燃气经营许可申请表
（综合经营）
企业名称
法定代表人
申报日期
浙江省建设厅监制
燃 气 企 业 基 本 情 况
企业名称
电 话
详细地址
邮政编码
建立时间
批准建立部门
注册资金
开户银行及帐号
营业执照
编号
经营范围
固定资产：原值万元，净值万元
流动资金：万元
职工总数人，其中管理人员数人，
工程技术人员数人，其中：外聘技术人员人。
运行工
检修工
工程技术人员
姓 名
性别
出生年月
文化程度
职称
从业 日（公章）
燃 气主 管部 门审 批意 见
年 月 日（盖章）
许可证编号：
本表格一式三份 发证日期： 年 月 日
贵州省燃气经营许可申请表
附件2：
贵州省燃气经营许可
申请表
企业名称：
法定代表人：
申请日期：
贵州省住房和城乡建设厅制
填表说明
一、经营类别填写：管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气站、其他类。
二、经营区域填写：拟开展经营活动的行政区域名称。
三、企业供气、储气规模填写：居民用户户数、公建用户户数、工业用户户数及企业现有燃气储存设施规模（根据气源和储存设施的不同，应分别表述，并注明液态体积或气态体积）。
四、气源种类填写：人工煤气、天然气、液化石油气、城镇燃气用二甲醚、其他类。
五、企业主要负责人情况填写企业法定代表人和企业安全负责人情况。
企业基本情况
企业主要负责人情况
备注。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附录A表A.1《燃气经营许可申请书》表A.2示范样表
燃气经营许可申请书
企业名称：
（公章）
填表日期：年月日
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
一、企业基本情况
有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）
表A.2示范样表
燃气经营许可申请书
企业名称：xxxxxxxxxxxxxx公司
（公章）
填表日期：20xx年xx月xx日
福建省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
二、企业基本情况
有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）。