安全标准化十大作业许可证标准格式
安许证字格式
安许证字格式
JZ+安许证（安全生产许可证）+字（编号）。
（一）市属国有或国有控股的一级及一级以上资质建筑施工企业和本市辖区内注册的中央管理的建筑施工企业（集团公司、总公司）下属的建筑施工企业填写安全生产许可证申请表一式两份，其他企业填写安全生产许可证申请表一式三份。
除法人签名外，全部用电脑录入，A4纸打印。
涂改无效。
同时提供word电子文件。
（二）附件材料中所需证件、证书、合同、发票等原始凭证，扫描为电子文档（精度300dpi，JPG格式，以凭证名称命名），并提供原件查验。
（三）安全生产投入证明文件、安全管理机构及人员任命文件、起重机械检测合格证明（或无起重机械证明）等企业正式印发的文件，扫描为电子文档（精度300dpi，JPG格式，以文件名称命名）。
其余文件材料提供Word电子文档，以文件名称命名。
（四）附件材料刻录为光盘。
在光盘根目录下放置安全生产许可证申请表word电子文件。
建立以下十三个文件夹，存入相应文档。
1、营业执照、资质证书及组织机构代码
2、安全生产责任制
3、安全生产规章制度及操作规程
4、安全生产投入证明
5、安全管理机构及人员
6、三类人员考核名单及证书
7、特种作业人员名单及证书
8、年度安全教育培训材料
9、工伤保险及意外伤害保险
10、起重机械检测合格证明
11、职业危害防治措施
12、预防监控措施及应急预案
13、生产安全事故应急救援预案。
八大特殊作业许可证填写模板
八大特殊作业许可证填写模板一、概述特殊作业是指在作业过程中可能存在风险，需要采取特别的安全措施的作业活动。
八大特殊作业包括动火作业、进入受限空间作业、高空作业、临时用电作业、破土作业、断路作业、设备检维修作业和吊装作业。
为了保证作业安全，必须严格遵守特殊作业程序，并填写相应的许可证。
本篇文章将详细介绍八大特殊作业许可证的填写模板，以便读者了解和掌握相关安全规定。
二、许可证填写模板（一）动火作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行特殊动火作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次动火作业的起止时间。
（4）作业地点：填写动火作业的具体位置。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：详细说明动火作业过程中需要采取的安全措施，如设置监护人、办理动火证等。
（2）责任人：填写进行动火作业的人员及其安全责任。
3.注意事项：强调动火作业过程中的安全注意事项，如禁止吸烟、禁止使用明火等。
（二）进入受限空间作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行进入受限空间作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次进入受限空间作业的起止时间。
（4）作业地点：填写进入受限空间的部位或容器名称。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：列出进入受限空间前需要采取的安全措施，如通风、检测等。
（2）现场监护人：填写现场监护人员的姓名和联系方式。
（3）现场负责人：填写现场作业负责人的姓名和安全责任。
3.注意事项：强调进入受限空间的安全注意事项，如严禁无防护进入、禁止在有毒有害物质超标的环境中工作等。
（三）高空作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写高空作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行高空作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次高空作业的起止时间。
（4）高空作业部位：填写需要进行高空作业的具体部位或设备名称。
GB30871-2014安全作业证填写模板和八大作业证样式
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年月日时分
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
新十大作业安全许可证
动火作业安全许可证作业申请单位：编号：注：1、二级动火由项目所在属地主任（或副主任）审批，一级由项目所在属地主任（或副主任）签字后安环部（科）审批，特殊动火由公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、特殊动火作业和一级动火作业证有效期不超过8 h，二级动火作业证有效期不超过72h，逾期重新办证，且每日动火前需进行动火分析；3、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、安全部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。
4、遵循标准（GB30871-2014）。
动火作业安全点检表一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予所属车间存档高处作业安全许可证编号：注：1、一级、二级、三级由项目所在单位负责人和设备部门审批，特级高处作业经安环部门和公司主管领导或总工程师、总经理审批；2、高处作业一式三份，审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年；3、凡涉及临时用电，必须另办《临时用电安全作业证》；4、正常情况下高处作业证有效期7天，超时或非正常情况下需重新办理5、遵循标准（GB30871-2014）。
高处作业安全点检表施工日期：年月日本单编号：一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予设备部门受限空间作业安全许可证注：1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份附点检表审批后分别交作业单位监护人员（黄联）、生产部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年;3、遵循标准（GB30871-2014）。
受限空间作业安全点检表一式一联：申请部门→属地部门→施工前共同安全确认→核准施工并置于现场→完工检查确认→属地车间结案→交予属地存档吊装作业安全许可证作业申请单位：编号：注：1、一级由公司领导审批，二、三级由设备部门审批2、三级以上吊装重物在40t或以上的，或者吊装重物虽不足40t，但形状复杂、精密贵重、作业条件特殊的，必须编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案后由主管部门审批；2、此证一式三份附点检表，作业单位监护人员（黄联）、设备部门（蓝联）和项目所在单位（白联）存查，保存期限至少1年。
GB30871-2014安全系统作业证填写实用模板及八大作业证样式
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
作业负责人
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块
作业负责人
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
作业负责人
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
作业负责人
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长2017年11月10日9时25分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2017年11月10日16时40分
受限空间安全作业证
GB30871-2014
申请单位
ＸＸ车间
申请人
车间安全员或（副）主任任
作业证编号
安全生产标准化(13要素档案)7作业安全 2动火作业许可证
＜1.25℅
＜1.5℅
＜3.125℅
＜1℅
质管部检测
检测人
检测时间
工艺方
作业方
危害识别：
安全措施：
工艺负责人：
危害识别
安全措施：
作业方负责人：
动火装置
负责人
装置主管工程师：
监火人
工艺方：作业方：
动火初审人
动火审批人
作业前
当班班长
验票签字
作业证关闭
动火负责人：监火人（监护人）：
该许可证一式三联，第一联工艺方持火作业许可证
许可证编号：化工一厂---动火--001
动火地点
动火人
动火方式
动火作业负责人
动火时间
从年月日时至年月日时（不得超过8h）
延期至：年月日时延期审核人：
可以延期：不得超过8小时，现场条件必须重新确认审核；
危险介质
乙炔
氧气
甲醛
LEL
甲醇
一氧化碳
氢气
标准值（V℅）
＜0.525℅
19-22..5
各种作业许可证【范本模板】
盲板抽堵安全作业证第设备检修安全作业可证作业证第吊装安全作业证作业证第断路安全作业证作业证第高处安全作业证作业证第临时用电作业许可证作业证编号：第联注：1。
临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
破土安全作业证作业证第高处作业许可证注：《作业证》一式二联。
审批后第一联为签发部门存根;第二联交作业负责人保存.确认须双方签字。
破土作业许可证注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为建设单位存根;第二联交施工单位保存;第三联交现场施工管理人员。
确认须双方签字.进入受限空间作业许可证注：《作业证》一式四联.审批后第一联为签发部门（安全部门）存根；第二联交作业负责人随身携带；第三联交项目单位现场监护人；第四联交用作业点所在操作控制室或岗位存档。
确认和验收须双方签字。
临时用电作业许可证注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为签发部门存根；第二联交供电执行部门保存；第三联交临时用电执行人.确认和验收须双方负责人签字。
用火作业许可证（级）注：《作业证》一式四联。
审批后第一联为签发部门(安全部门）存根；第二联交现场作业人随身携带;第三联交项目单位现场监护人；第四联交用火点所在操作控制室存档.确认和验收须双方签字。
动火安全作业证（★存在缺项不予以审批★)动火级动火证第进入受限空间安全作业证第作业证破土安全作业证作业证第临时用电作业许可证作业证第注:1.临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
高处安全作业证作业证第断路安全作业证作业证第吊装安全作业证作业证第设备检修安全作业证作业证第盲板抽堵安全作业证第。
八大特殊作业安全作业证标准格式(据GB30871-2014)
八大特殊作业安全作业证标准模板（据GB30871-2014 ）1、受限空间安全作业证（受限空间证）申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目有毒有害介质可燃气氧含量部位分析人分析标准时间分析分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 / 已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无限碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等1011 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分2、高处安全作业证（高处作业证）申请单位作业时间自年月日时申请人分始，至年月作业证编号日时分止作业地点作业内容作业高度作业单位作业人作业类别监护人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用 / 无需采用）防爆灯1330 米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分3、临时用电安全作业证（临时用电证）申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于 2.5 米，道路不低于 5 米5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7 米7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分4、动火安全作业证（动火证）申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始，至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清洁干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分5、吊装安全作业证（吊装证）吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业时间自年月日监护人起吊重物质量时分至(t) 年月日时分吊装内容危害辨识序号安全措施确认人吊装质量大于等于40 t 的重物和土建工程主体结构; 吊装物体虽不足40 t ，但形状复杂、刚度小、长1径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管 ( 副总经理 / 总工程师批准 )2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止人内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂〔车间 ) 负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到 ( 大雪 / 暴雨 / 大雾 / 六级以上大风 ) ，已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械 ( 履带吊车 / 轮胎吊车 / 轿式吊车等 ) 进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电 ( 光 ) 缆、局域网络电( 光 ) 缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已24落实25起吊物的质量 ( t ）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出人口和撤离安全措施已落实 :A. 指示牌 ;B ，指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明 :36V,24V,12V 防水型灯 ;36V,24V,12V 防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具其他安全措施：33编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分6、盲板抽堵安全作业证（盲板抽堵证）申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人规格编号堵抽堵抽堵抽材质生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30 m 内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间 ( 分厂 ) 意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日时分生产车间 ( 分厂 ) 确认情况签字：年月日时分7、断路安全作业证（断路证）申请单位作业单位申请人作业证编号作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分至年月日时分断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案 ( 附后 ) ，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分8、动土安全作业证（动土证）申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式( 包括深度、面积，并附简图) ：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电 ( 光) 缆、局域网络电 ( 光 ) 缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护; 作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出人口和撤离安全措施已落实:A. 梯子 ;B. 修坡道11道路施工作业已报 : 交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明 :A.36V,24V,12V 防水型灯 ;B.36V,24V,12V 防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分-- --。
安全许可证样式
安全许可证（综合）编号：XXXXX（流水号）安全许可证必须由经过培训的授权人员签发，必须在现场填写，由签发人和作业施工人员共同逐项检查，并在许可证上签字。
有些步骤可能需要做安全评审，应及时停止，根据安全评审的结果再进行作业。
外来人员在厂区内进行任何维修和施工作业都必须填写此证。
作业期间如发现异常如火灾、物料泄漏、特殊气味及其它安全隐患应立即停止作业，并向安全环保部或签发人报告。
此次安全证是用于何种作业:□管线或设备打开□高空作业或用起重作业□拆除或停用重要安全设施□移动高压水设备使用□动火作业□沟坑内作业□石棉作业□电作业□其他作业所在部门：作业区域：办证日期：办证时间：本次作业及危险性简要描述:基本要求(适用所有作业) 是无需沟坑内作业是无需1. 设备清洗并放净(准备好放净的容器)………………□□ 1. 有方便出入的途径（6米内）…………………...…... □□2. 设备隔离：断电，关阀门，并加锁，挂牌,…………□□ 2. 有防塌陷措施…………………...…...…...…...…... □□或断管加盲板或关闭两道阀门并打开中间放净□□ 3. 挖出的土料应放在沟沿以外60公分………………□□3. 需挂牌上锁时，需要填写LOTO检查表………………□□4. 重型机械没有停放在沟沿附近…………………...…...□□4. 电源上锁后进行检验确认…………………………... □□5. 条件变化重新进入前检查沟坑内状态无异常…………□□5. 检查应急设施(安全淋浴器等)……………………... □□6. 检修拆除安全设施是否经过厂长或环保经理审批签字？签字：。
…………□□管线或设备打开作业停用前安全评审已经完成…………………..….. 或已经建立相应程序并通过评审………………□□□□1. 确认要拆修的管线和设备……………………□□7. 是否通知作业区和有关人员？………………□□ 2. 放净设备和管线内的存料……………………□□8. 是否在作业区域建立警示标识（必要时有人值守）？□□ 3. 设备管线内压力不能解除时召开安全评审……………□□9. 附近的工作是否需要停？………………………... □□ 4. 上游阀门和/或泵的电、气源是否切断并上锁挂牌……□□10. 作业是否在不同的地点时间？………………□□ 5. 需加盲板处是否加盲板（盲板需挂牌）………..….. □□11. 作业人员是否清楚危险性？(有毒、腐蚀、易燃或坠落物等?)……………………………□□石棉作业12. 挖掘开工前是否检查确认地下管网和下水管? □□ 1. 有无准备密封的装存设施……………………..….. □□13. 检查设备和工具的安全……………………... □□ 2. 有无隔离作业现场……………………………..….. □□动火作业高空作业(1.8米以上)和起重作业1. 将易燃,可燃原料和带压的气瓶移出动火地点11米远或进行安全隔离…………………..…...…... □□1. 是否告知施工人员在下雨、下雪和5级以上大风时停止室外作业？…..…..…..…..…..…..…..….. □□2. 是否指定监火人?并了解如何报警和作业后检查？监火人签字：。
安全标准化管理安全作业证系列
动火安全作业证编号：动火地点：动火作业级别：动火方式：动火执行人：动火负责人：取样时间：年月日时分动火时间：年月日时分始至年月日时分止安全措施：1. 装置必须经清洗置换、取样分析合格后方可动火。
2. 高空进行动火作业，下部地面的各个隐患部位应检查分析合格并采取预防措施后再动火。
3. 在动火前应制定相应的施工安全方案，落实安全防火措施后再动火。
氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5m，二者与动火地点均不应小于10米。
4. 根据动火证等级所有负责人都必须在现场方可动火。
5.其他：动火安全措施负责人：组织实施人：监火人：动火分析人：动火审批人：特殊动火会签：动火前当车间主任验票签字：动火安全作业证编号：动火地点：动火作业级别：动火方式：动火执行人：动火负责人：取样时间：年月日时分动火时间：年月日时分始至年月日时分止安全措施：1. 装置必须经清洗置换、取样分析合格后方可动火。
2. 高空进行动火作业，下部地面的各个隐患部位应检查分析合格并采取预防措施后再动火。
3. 在动火前应制定相应的施工安全方案，落实安全防火措施后再动火。
氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5m，二者与动火地点均不应小于10米。
4. 根据动火证等级所有负责人都必须在现场方可动火。
5. 6. 其他：动火安全措施负责人：组织实施人：监火人：动火分析人：动火审批人：特殊动火会签：动火前车间主任验票签字：断路安全作业证编号：申请部门（单位）：施工时间：年月日断路地段所在位置草图、断路原因及时间：断路时所采取的安全措施：1. 断路前应与相关部门联系，做好相应的应急方案。
2. 应设立断路标示、断路警示牌、护栏、夜间指示灯，并采取相应的应急措施。
3. 作业时必须有专人监护。
4. 作业结束恢复原状后，并通知相关部门施工结束。
5. 其他：申请部门（单位）负责人（签字）：断路后施工部门（单位）采取的安全措施：施工部门（单位）负责人（签字）：审批部门（单位）意见：审批部门（单位）负责人（签字）：断路安全作业证编号：申请部门（单位）：施工时间：年月日断路地段所在位置草图、断路原因及时间：断路时所采取的安全措施：1. 断路前应与相关部门联系，做好相应的应急方案。
安全标准化十大作业许可证标准格式
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
案例临时用电作业许可证
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
监护人
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
作业地段
负责人意见
负责人： 年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
施工单位作业许可制度含完整10项作业许可证表(央企级别范文)
施工建设单位作业许可制度为加强项目施工过程中HSE重点环节管理，确保高风险作业安全措施得到有效落实，牢固树立项目管理层面“不安全就不施工”的安全生产理念，特制定本制度。
1、适用范围：项目施工过程中高风险作业执行本制度。
2、高风险作业主要包括：1）进入受限空间作业：空间作业包括：沟下作业，大口径管道内部作业，各种装置、设备、储罐内部作业，隧道、下水道、沟、坑、井、槽、池、涵洞、污水处理设施等封闭、半封闭的设施或场所的作业。
2）动火作业在油气、易燃易爆危险区域内和油气容器、管线、设备或盛装过易燃易爆物品的容器上，使用焊、割等工具，能直接或间接产生明火的施工作业。
3）大件拉运吊装作业大件拉运吊装作业是指工件质量大于等于 20t或需要两车同时拉运吊装的各类设备、钢结构的拉运吊装过程。
4）移动式起重机吊装作业移动式起重机即自行式起重机，包括履带起重机、轮胎起重机，不包括桥式起重机、龙门式起重机、固定式桅杆起重机、悬挂式伸臂起重机以及额定起重量不超过1吨的起重机。
此项移动式起重机吊装作业适用于大件拉运吊装作业以外的一般性吊装作业。
5）挖掘作业挖掘作业是指在生产、作业区域使用人工或推土机、挖掘机等施工机械，通过移除泥土形成沟、槽、坑或凹地的挖土、打桩、地锚入土作业；或建筑物拆除以及在墙壁开槽打眼，并因此造成某些部分失去支撑的作业。
6）高处作业高处作业是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）位置进行的作业。
7）管线打开作业管线打开作业是指特殊情况下，如含有剧毒介质、超高压介质、高温介质、可燃介质等的管线、容器打开作业。
8）临时用电作业临时用电作业是指除按标准成套配置的，有插头、连线、插座的专用接线排和接线盘以外的，所有其他用于临时性用电的电缆、电线、电气开关、设备等（以下简称临时用电线路）的施工、生产、检维修作业。
超过6个月的用电，不能视为临时用电，必须按照相关工程设计规范配置线路。
9）射线探伤：根据X射线或γ射线在穿透被检物各部分时强度衰减的不同，检测被检物中缺陷的一种无损检测方法。
安全作业许可证新版
作业证编号：
破土作业地点 申请车间（部门） 作业单位 作业时间： 涉及的其他特殊作业 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 年 申请人 监护人 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
ห้องสมุดไป่ตู้
危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 编制人： 施工单位负责人意见： 作业做单单位负责人意 见： 会签意见： 领导审批意见： 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、 铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 安 全 措 施 确认人
审批人：
审批人：
审批人：
审批人：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
施工单位负责人意见：
作业做单单位负责人意 见：
会签意见：
领导审批意见：
审批人：
审批人：
审批人：
十大危险性作业许可证
工作：口焊接口切割
口电钻
口打磨
口铁器敲击
口其它
产生火焰/火花的设备或工具：
工作的简单描述：
有效期：从年月
日时间：
到
年月
日时间:
安全检查内容
是
否
不适用
是否在甲类禁火区范围内
工作区内可燃物已被清除
工作区是否采取隔离或警戒标识
被焊接的设备、工件已接地
工作区15米范围内可能的可燃性气体源已安全封闭
12
其他补充安全措施。
危害识别：
作业单位意见
作业所在单位意见
安全管理部门意见
领导审批意见
（特殊、重点项目）
审批人：
年月日
审批人：
年月日
审批人：
年月日
审批人：
年月日
高处作业许可证
编R
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
宿毒气体含量
分析工签名
相关作业票编号
序号
主要安全措施
确认人签名
1
检查使用的检修工具
2
切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加
锁
3
设备应经过置换、吹扫、蒸煮
4
所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔禺
5
检修人员配备相应的防护用品
6
清理检修现场的杂物，保持通道畅通
《作业许可证填写》word版
本许可证最长可延期至： 年 月 日 时
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:施工单位现场负责人签名
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作与工作人员的安全负责。
检测人签字：生产单位现场属地主管
确认人签字：施工单位现场负责人
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间10分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间每隔1h对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断30分钟与以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。
□ 安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。
□ 办理特殊作业许可证
□其它:___________________
□
许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。
*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以与安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。
* 正本（白色） -正本放在作业现场；
* 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；
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年月日
年月日
完工验收：签名：年月日时分
案例6.1.3-3-1动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业单位
作业地点
电源接入点
电压
监护人
作业时间
自年月日时分至年月日时分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人：年月日时分
危害识别：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人：年月日时分
23
作业完成后清理现场杂物
24
吊装作业人员持有法定的有效的证件
25
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
26
起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围
27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
28
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
6
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
7
夜间作业要有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
10
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
作业现埸夜间有充足照明
10
设警示牌並设定警示区域
11
检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距，
补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位负责人意见
会签单位意见
建设单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：签名：
年月日时分
案例6.1.3-9盲板抽堵安全作业证
生产车间（分厂）：编号：
装置名称
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，
已在总图上做标记
16
其他补充措施：
案例6.1.3-4临时用电作业许可证
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
监护人
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签字
1
安装临时线路人员持电工作业操作证
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位意见
供电主管部门意见
供电执行单位意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
签名：年月日时分
案例6.1.3-5高处安全作业证
编号：
申请单位
作业地点
申请人
作业高度
作业类别
作业单位
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
作业人
作业内容
监护人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
危害识别：
序号
高处作业安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
动火时间
年月日时分至年月日时分
采样检测时间
年月日时
年月日时
年月日时
采样地点
分析结果
分析人
危害识别：
序号
主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
所属单位负责人
作业单位
作业负责人
作业人
作业监护人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析
分析项目
有毒有害
介质含量
可燃气含量
氧含量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与乙炔瓶间距不应少于5m，二者与火源间的距离不得少于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
申请人
施工单位
施工地点
设备、管道名称
介质
温度
压
力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
危害
识别
盲板位置图：
编制人：年月日
序号
主要安全措施
生产车间负责人
1
盲板强度、样式符合安全要求
2
作业人员熟知现场有害因素情况
3
作业人员佩戴劳保防护品符合要求、在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中佩戴防酸碱护镜等护品
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
12
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
单位领导审批意见
年月日
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具
14
补充措施
作业单位负责人意见
作业地段
负责人意见
负责人：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年月日时分
完工验收
检查
签字：
年月日时分
案例6.1.3-3-2动土安全作业证(背面)
安全措施
序号
安全措施
确认人签名
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
4
在易燃场所使用防爆工具，严禁使用产生火花的工具进行作业。
5
关闭待检修设备出入口阀门
6
设备管道泄压
7
设备管道介质清空
8
作业时站在上风向并背向作业
9
高处作业时系挂安全带
10
盲板抽堵按图作业，并编号挂牌
11
其他补充安全措施：
机电维修负责人确认意见：
负责人：年月日
部门负责人审批意见：
批准人：年月日
完工验收时间：
项目单位安全部门负责人
（签字）：
年月日
项目单位负责人
（签字）：
年月日
作业单位安全部门负责人
（签字）：
年月日
作业单位负责人
（签字）：
年月日
有关管理部门审批意见：
有关管理部门负责人：（签字）：
年月日
案例6.1.3-7-2吊装安全作业证安全措施（背面的）
序号
安全措施
确认人签名
1