肾小管酸中毒

Definition

RTA：指因远端肾小管管腔与管周 围液间H＋梯度建立障碍，或（和） 近端肾小管对HCO3-重吸收障碍而 引起的酸中毒 不完全RTA：有肾小管酸化功能障 碍，但无临床酸中毒表现

RTA分型

Ⅰ型：远端RTA 泌H＋障碍 Ⅱ型：近端RTA 重吸收HCO3-障碍


Ⅲ型：混合型RTA= Ⅰ型+ Ⅱ型
其它疾病：甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、
干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、
维生素D过多等。
Mechanisms
肾小管细胞管腔侧H＋-Na+交换）
障碍
肾小管细胞或管腔内CA活性降 低，HCO3－生成减少
肾小管细胞基底侧Na＋- HCO3－
协同转运障碍
Clinical Features
补钾 氢氯噻嗪、低钠饮食（减少细胞外 液容积，促进肾小管对HCO3-重吸 收）
Hyperkalemic RTA
（Type Ⅳ RTA）
Mechanisms

醛固酮不足：醛固酮分泌减少 醛固酮对抗：远端肾小管对醛固酮 反应减弱 远端小管排H＋、排K＋减少


Clinical Features

Treatment

病因治疗 继发性：慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎等
纠正酸中毒 枸橼酸合剂、碳酸氢钠 补充钾盐 枸橼酸钾 防治肾结石、肾钙化及骨病 枸橼酸合剂、 骨化三醇（1，25(OH)2D3）



Proximal RTA
（TypeⅡ RTA）
Etiology

原发性
遗传性
药物及毒物

Fanconi Syndrome
Background
1931年Fanconi最先报道了一例儿
童病例，表现为佝偻病，生长迟 缓，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋 白尿
1934年Milkmannn最早报道成人
病例
Mechanisms
近端肾小管复合性功能功能缺陷
Etiology
儿童：遗传病（多常染色体隐性遗

口服或静脉滴注NaHCO3，不断测定血 HCO3-含量，使血HCO3-正常 （26mmol/L） 尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐） ÷（血浆HCO3-×尿肌酐）×100% 正常值为0 Ⅱ型 >15% I型<5%


Treatment

病因治疗
纠正酸中毒 碳酸氢钠、枸橼酸钠
传病）
成人：后天获得性疾病，常继发于
慢性间质性肾炎、移植肾、干燥综 合征及重金属和药物性肾损害
Clinical Features

近端小管对多种物质重吸收障碍： 肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、 尿酸盐尿 碳酸盐尿、 Ⅱ型RTA、低钾血症 低磷血症、骨病

Diagnosis
根据典型临床表现
多见于老人
病因：肾脏病已有轻、中度肾功能不全 （GFR>20ml/min) ， 以糖尿病肾病和慢性间质性肾炎常见 AG正常高氯性代谢性酸中毒，高钾血症 酸中毒及高钾血症与肾功能不全程度不成比例

Clinical Management


病因治疗 纠正酸中毒 碳酸氢钠
降低高血钾 纠酸、低钾饮食、口服离子交换树 脂、呋塞米、透析 肾上腺盐皮质激素 氟氢可的松
AG正常型：当血清HCO3-↓，同时伴有 Cl-代偿性↑，则呈现AG正常型代谢性酸 中毒

RTA检验指标


血pH
血CO2CP 尿pH 血K+ 血Cl-
7.35-7.45
22-31mmol/L 5.5-7.5 3.5-5.5mmol/L 95-105mol/L

AG
12±2mmol/L
钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状旁腺机 能亢进、维生素D过多等。 自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺 炎、肝硬化。 肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植排斥反应、 海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。


Mechanisms

肾小管细胞H＋泵衰竭，主动泌H＋减少 （分泌缺陷型）

I型RTA补充钾首选氯化钾还是枸橼酸钾？ Fanconi综合征的临床表现？
近端肾小管复合性功能缺陷

枸橼酸盐合剂
组分 用量/ 枸橼酸 70g 枸橼酸钠 100g 枸橼酸钾 100g 橙皮酊 10ml 单糖浆 200ml 尼泊金乙溶液(5%) 10ml 蒸馏水 加至1000ml


Diagnosis

AG正常高氯代谢性酸中毒，低钾 尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿 pH>6.0


低血钙、低血磷、骨病、肾结石、 肾钙化
不完全型远端RTA诊断
氯化铵（氯化钙）负荷实验

氯化铵0.1g/kg.d 分3-4次服，连服3 天

血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L
尿pH不能降至5.5以下
Ⅳ型：高血钾型RTA 醛固酮↓
Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、 磷酸盐↓
Distal RTA
（Type Ⅰ or Classic RTA ）
Etiology

原发性、家庭性及散发性：可伴发某些遗传病 如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。


药物所致：两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。

hb
Pathophysiology
近端肾小管：重吸收HCO3-、
葡萄糖、氨基酸、磷酸盐等
远端肾小管：泌H＋
阴离子间隙（AG）
Anion
Gap 是指血清中未测定阴离子减去 未测定阳离子的差值 AG = Na＋－(Cl-＋HCO3-)
Metabolic Acidosis

AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、 硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG 就增大，此时HCO3- ↓ ， Cl- 浓度→，呈 现AG增大型正常血氯性酸中毒

肾小管细胞膜通透性异常（梯度缺陷型）
肾小管管腔负电位下降（电压依赖型）
远曲小管细胞泌氢保碱示意图
Clinical Presentations

高血氯性代谢性酸中毒 尿中可滴定酸及NH4＋减少，尿pH↑，血 pH↓，血清Cl-↑，AG正常
低钾血症 K＋替代H＋与Na＋交换 钙磷代谢障碍 酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3 生成减少→继发性甲旁亢，骨病、肾结 石、肾钙化

AG正常高氯代谢性酸中毒，尿 HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常， 尿pH可小于5.5
低钾明显，但低钙低磷比远端RTA 轻


极少出现肾结石和肾钙化
Diagnosis

AG正常的高血氯性代谢性酸中毒


低钾血症 尿HCO3-增多
碳酸氢盐重吸收试验： HCO3-排泄 分数>15%
碳酸氢盐重吸收试验
肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿
为基本诊断指标
Therapy
病因治疗
纠正酸中毒
酸合剂
碳酸氢钠、枸橼
Байду номын сангаас 补钾
枸橼酸钾
补充中性磷酸盐及骨化三醇
Questions

I型RTA与Ⅱ型RTA的区别？
部位、机制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、 低钙和低磷程度、肾结石和肾钙化、氯化氨负荷试验、 碳酸氢盐重吸收试验
肾小管酸中毒
Renal tubular acidosis
Outline

Definition of RTA
Classification of RTA Differentiation between TypeⅠand TypeⅡRTA Definition of Fanconi Syndrome




柠檬酸钾分子量:306.39 氯化钾分子量:74.55 柠檬酸钾有3个K


100g枸橼酸钾相当于氯化钾73.00g
每日30ml相当于补氯化钾2g
Thank You!