肾小管酸中毒病例讨论

微量泵中心静脉补钾治疗
中心静脉补钾后血电解质变化
时间
血钾 血钠
血氯 血钙
2017.08.3 1.65
144
110
1.20
12：45
2017.08.3 1.87
146
110
1.20
13：46
2017.08.3 2.09
144
114
1.25
15.：00
2017.08.3 2.68
148
114
1.24
入ICU病史回顾总结
游某某,男,62岁。
因突发室颤，意识丧失，呼 吸肌肉麻痹予以胸外心脏按
压等抢救后发现 尿 乏黄 力1皮天肤入巩院膜。黄染7月余，PTCD术后4月余，病人血气分析：
既往：梗阻性黄疸、胆管癌可能
pH 7.18 PCO2 23.5m- mHg SPO2 99.2% HCO3
8.4mmol/L PO2174mmHg
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❖ 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、 心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史, 否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
体格检查
➢ 体温:36.4℃,脉搏:64次/分,呼吸:20次/分,血压 :117/66mmHg。
➢ 发育正常,营养中等,慢性肝病面容,神志清楚,精神较 差,被动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜轻度 黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双 眼睑无浮肿,眼球活动自如,无外突,结膜无充血及水 肿,巩膜黄染,唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中 ,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。 无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性。
患者游某某，男性，62岁。
• 主诉：因“尿黄、皮肤巩膜黄染7月余， PTCD术后4月余，乏力1天”入院。
• 现病史：患者于2016年12月下旬无明显诱 因出现尿黄，自觉皮肤瘙痒，当时未予以 重视及特殊检查处理，逐渐瘙痒加重频繁， 皮肤巩膜逐渐出现黄染并加重，2017年2 月到浏阳市人民医院检查考虑“梗阻性黄 疸、胆管癌可能”，建议其到上级医院手 术治疗。
一般检查
• 血常规：白细胞 13.39 ↑10^9/L 血小板 329.00 ↑10^9/L 红细胞分布宽度SD 55.80↑fL 红细胞分布宽度CV 17.20 ↑% 中性细胞比率 92.11↑% 淋巴细胞比率 6.12 ↓% 单核细胞比 率 1.80 ↓%；
• 生化报告：肝功能：总胆红素 62.7↑umol/L 直接胆红素 48.4 ↑umol/L 间接胆红素 14.30umol/L 谷丙转氨酶 46.00↑U/L ；谷氨酰氨基转胰酶 322.00 ↑U/L；碱性磷酸酶 302.00↑U/L ；B2-微球蛋白 18.55 ↑mg/L；
体格检查
➢ 双肺叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音和 胸膜摩擦音。心界无扩大,心率64次／分,律齐,无杂 音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波 ,右上腹部及剑突下轻微压痛，无反跳痛，肝区轻微 叩击痛，右侧下胸部可见PTCD引流管，固定良好，敷 料干洁无渗湿，引流管内可见金黄色胆汁流出，带有 大量白色絮状物，腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩 击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动自如,关节无红 肿,无杵状指（趾）,双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色 素沉着。四肢肌力I级，肌张力正常。生理反射存在, 巴氏征阴性, 克氏征阴性,布氏征阴性。
病史资料
• 患者3月前先后到湖南省人民医院及湘雅二医院住院检 查治疗，在湘雅二医院2017年3月7日行PTCD术，术后 抗感染、护肝、护胃、止血及对症支持治疗后黄染逐 渐消退。考虑后续手术风险患者及家属拒绝手术治疗 回家休养，每天引流胆汁约400-600ml。2017-6-19患 者出现胆汁引流量减少，每天约160-200ml，伴畏寒、 发热，在当地诊所予以输液治疗无效，并逐渐加重， 并出现全身乏力，到湘雅二医院门诊就诊，建议住院 治疗，由于无床位，患者于前来我院就诊，急诊以 “胆管CA？PTCD术后”收治我院。
微量泵中心静脉补钾治疗
• 低钾特别是严重低钾血症或重度低钾血症(血钾低于 2.5mmol/L)常引起反复发作的持续性室性心动过速、尖 端扭转型室性心动过速及室颤,危及生命需及时补钾。但传 统的外周静脉补钾其浓度不宜超过40mmol/L,速度不宜超 过20mmol/h,很难短时间升高血钾水平,这对于恶性心律 失常患者的抢救是极其不利的。
• 分析：众所周知血清钾浓度低于3.5mmol／L为低钾血
症。此患者血钾1.65mol/L为重度低钾血症，临床表现为 包括呼吸肌在内的全身肌肉麻痹、心室颤动。低钾可引起 心脏兴奋性增高，产生异位心律；另一方面低钾使传导减 慢，有效不应期缩短，易发生折返性心律失常。在心电图 上，当血钾低至3mmol/L，u波增高,t波低平、增宽，st 段轻度下降；血钾降至2.5mmol/L左右时，u波进一步增 高，st段下降更明显；当血钾进一步降低，心肌兴奋性增 高而出现多种心律失常，如室性早搏、阵发性室性心动过 速尖端扭转性室性心动过速、房室传导阻滞或致命性心室 扑动、心室颤动等。
5.双肾多发囊肿。
病情演变
• 2017.08.03 12:20 抢救记录 • 患者12:05分突发窒息，口唇发绀，呼吸停止，具体
抢救措施：心电监测血压170/80mmHg,血氧饱和度为 76%，呼吸为0，脉搏64次/分，呼之不应，神志丧 失，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射迟钝，口唇 发绀，肺部听诊可闻及湿性啰音。立即予以拍背、 吸痰吸出大量痰液及分泌物，请麻醉科医师备气管 插管，患者神志逐渐恢复，血压76/48mmHg,呼吸 23次/分，脉搏66次/分，联系ICU转ICU继续抢救治 疗。
❖ C-反应蛋白 125.08↑mg/L； ❖ 降钙素原为3.9ng/ml； ❖ 考虑肺部感染合并胆道感染，予以头孢曲松2.0g Q12h抗感染
后于6-27予以更换PTCD管，患者病情好转于2017-6-29出院。
病史资料
❖2017-08-01 日下午患者觉身体倦怠，且逐渐加重， 至2日下午16时肢完全无力，不能行走，双手不能上 抬，在当地医院输液后未见好转，遂到我院就诊，急 诊以“梗阻性黄疸PTCD术后”收住院。入院时患者 全身乏力，皮肤巩膜轻度黄染，尿黄，未诉畏寒发热 ，食纳夜寐欠佳，大便黄白色，小便赤黄。
实验室检查
血清学
K 4.3 mmol/L, 停用补钾药，
进行性下降至<3.0 mmol/L。
甲功：FT3 2.31 pg/ml，FT4
0.81ng/dl，TSH 0.55uIU/ ml，
17：04
2017.08.3 3.45
150Leabharlann Baidu
116
1.25
17：04
2017.08.4 3.96
151
119
1.23
02：58
2017.08.4 4.31
151
118
1.17
07：25
• 疑问：
• 患者为何会严重低钾血症，为何患者入院时查患者血钾正 常：假性低钾血症？标本溶血？标本放置时间过长？压脉 带使用时间长？
重症医学科病例讨论系列
浏阳市中医医院ICU 钟平
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病史资料
❖ （2017-6-19）急诊查头胸部、上腹部CT示：1、双侧侧脑室旁 多发腔梗；2、慢性支气管疾患并右肺中叶及左肺下叶感染；3 、左肝肝内胆管扩张，扩张胆管边缘似可见密度减低灶，原因 待查，建议MRI增强扫描。
❖ （2017-6-19）血常规：白细胞 24.83↑10^9/L 血小板 390.00↑10^9/L 中性细胞比率 90.44 ↑%，中性细胞数 22.46↑10^9/L；
❖ 复查血气分析：pH 7.18 二氧化碳分压 23.5mmHg 氧饱和度 99.2% 碳酸氢盐 8.4mmol/L 氧分压 174mmHg 碱剩余 18.9mmol/L，血气分析示AG增高性性代谢性酸中毒。
❖ 复查：电解质常规：钾 1.87 mmol/L 钠 146 mmol/L 氯 110 mmol/L 游离钙 1.20 mg/L 血浆乳酸：1.9mmol/L。
• 治疗方法：经锁骨下或颈内静脉双腔中心静脉置管使用微 量注射泵以10～20ml/h的速度泵入浓度3%～6%的氯化 钾,血钾至3.0mmol/L后速度减慢至5～10ml/h泵入,按 0.3～0.4g/kg体重确定每日补钾量,治疗过程中持续心电 监护,每2h复查血清钾、电解质、血气分析，观察Ph值变 化。注意：尿量需大于30ml/h。
一般检查
• 肾功能：尿素 13.60 ↑mmol/L 肌酐 219.50 ↑umol/L； • 心肌酶：肌酸激酶 363.00↑U/L CK-MB 27.00 ↑U/L 肌红蛋
白 965.07 ↑ng/ml • 凝血全套：凝血酶原时间 10.20 ↓sec 国际标准化比率
0.82。 • C-反应蛋白：18.02 ↑ mg/L； • 电解质常规：钾 3.76 mmol/L 钠 139 mmol/L 氯 97 mmol/L 总
钙 2.13 mg/L。
辅助检查
❖ 辅助检查：浏阳市人民医院（2017年2月9日）CT示1. 肝门部胆管梗阻并肝内胆管扩张，梗阻原因待查，建 议进一步检查；2.胰头沟突囊性病变，假性囊肿？建 议复查；3.双肾多发囊肿。
❖ MRI(2017.2.11)1.肝门部胆管管壁增厚并异常强化， 合并肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩张，考虑胆管癌可 能性大；2.胆囊未见显示；3.胰头沟突迂曲管状异常 信号：扩张副胰管？4.双肾多发小囊肿。
否认相关家族史
BE -18.9mmol/L，
电解质常规：钾 1.87
查体：（－）
mmol/L 钠 146 mmol/L
氯 110 mmol/L 游离钙
1.20 mg/L；血浆乳酸：
入科诊断：低钾原因待查
1.9mmol/L。
大家可以试想一下血钾1.65mmol/L会怎么 样？
病情演变—惊魂半小时
❖ 患者2017年08月03日 13时38分突发室颤，意识丧失，呼之 不应，心电监测血压血压测不出,血氧饱和度 测不出，呼吸 为0，脉搏0次/分，双侧瞳孔散大约5.0mm，对光反射消失， 口唇发绀，肺部听诊满布干湿性啰音。患者室颤考虑严重低 钾血症所致，立即予以胸外心脏按压，准备除颤仪，清理患 者口鼻腔分泌物，予以球囊面罩给氧，立即予以吸痰吸出大 量痰液及分泌物，准备气管插管，患者神志于13:40逐渐恢复， 呼之可应，测血压80/45mmHg,呼吸22次/分，脉搏99次/分。 患者于13时43分再次室颤，意识丧失，呼之不应，心电监测 血压血压测不出,血氧饱和度 测不出%，脉搏0次/分，双侧瞳 孔散大约5.0mm，对光反射消失，口唇发绀，立即予以胸外心 脏按压，准备除颤仪，清理患者口鼻腔分泌物，予以球囊面 罩给氧，立即予以吸痰吸出大量痰液及分泌物，准备气管插 管，患者神志于13:45恢复，呼之可应，测血压90/54mmHg,呼 吸18次/分，脉搏87次/分，继续予以中心静脉快速补钾。
❖肿瘤标志物：CEA 5.04，CA199 73.86，糖类抗原 CA125：13.75。
❖ 湘雅二医院腹部CT示：肝门部胆管管壁增厚并胆管扩 张，考虑胆管癌可能性大；双肾多发小囊肿。
入院诊断
1.梗阻性黄疸PTCD术后 2.肝门部胆管癌？ 3.四肢乏力查因： ①副肿瘤综合征？ ②急性格林巴利综合 征？ 4.胆道感染