工程报修申请单
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工程报修申请单
收件部门收件人报修部门
报修人联系电话分机号码
报修类别
□防设施：如消火栓玻璃、急灯、灭火器、消防喷淋等
□土木建筑：如墙壁、水沟、下水道（管）、路边牙、门窗等
□其他
报修内容
维修地点
损坏说明
责任认定
需对相关责任人进行处罚；无法认定责任人的，请阐明理由：
部门主管审批
签名：年月日
行政部签收
签收人：年月日
维修部门签回意见
签名：维修时间：年月日
行政部主管审批
签名：年月日