杨华-如何做好安全事故调查分析

如何做好安全事故调查分析
杨华
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通过学习本课程，你将能够：
●了解如何现场急救；
●学会进行事故调查；
●懂得事故构成要素分析；
●掌握如何制定事故改善措施。

如何做好安全事故调查分析
一、现场急救
1.现场急救的要求
出现事故后，进行现场急救时要先救人，把事故损失降到最低，然后抢救货物，即做到三快：快抢、快救、快送。

在急救过程中，应建立应急预案，做好分工，例如，问题出现后，由来拨打急救电话，谁迅速将伤者移至安全地方，谁实施必要的急救措施等，需要快速对伤者进行分类，哪些需要抢救，哪些需要优先送入医院等，这些可以通过演练来发现问题。

要点提示
现场急救应做到“三快”：
①快抢；
②快救；
③快送。

此外，企业员工还要做到“三要、三救、三不原则”。

“三要”，即要保持环境、要保持冷静、要防止有毒有害气体；“三救”，指通道自救、结绳下滑自救、向外求救；“三不”，即不乘电梯，不跳楼，不贪物。

例如，发生火灾后，要冷静下来熟悉环境，通常房屋具有有毒有害气体，此时可通过通道下滑自救或者向外界求救，在求救时牢记“三不”原则，尤其对于基层员工，不要贪物，生命永远排在第一位。

此外，员工不要盲目自救，如火灾中跳楼不是明智的选择，越是关键时候越要保持理智和冷静。

2.现场急救的详细应急计划
现场急救的详细应急计划包括：
第一，对所有的生产和工艺区域内的相当数量的所有危险、危害的后果分析；
第二，对于所有重大致命事故的紧急响应和控制计划；
第三，关于合适的紧急响应队伍的通知；
第四，关于相关监督机构的通知；
第五，逃离和撤退路线与计划；
第六，对于员工和外委队快速而准确的人员计数；
第七，抢救和医疗救助；
第八，制定主要的和备用的紧急控制中心和集合地点。

二、事故调查
出现事故后，要对事故按轻重进行分类，给事故定性，同时要成立调查小组，邀请技术专家和相关当事人参加。

事故调查要公平公正，采用TeamWork方式进行，不能由个人单独进行调查，否则调查结果不可信。

一般来说，出现大事故后，通常都是小组调查，徇私舞弊的难度很大。

注意，在调查时要避免找责任，明确调查的目的是寻找原因进行改善，不是兴师问罪，这点需要反复强调给员工，并且要找到相关的事实，和相关的人员进行心平气和的面谈，创造一个愉悦的沟通氛围，让对方敢于讲真话和实话。

此外，在面谈时需要注意技巧，找到相关的证据、照片、记录和摄像等。

现在国家提倡摄像头公共部位全覆盖，在安全技术方面，摄像头起到了重要作用。

1.事故调查组履行的职责
具体来说，事故调查组应履行以下职责：
第一，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；
第二，认定事故的性质和事故责任；
第三，提出对事故责任者的处理建议；
第四，提出整改和防范措施；
第五，提交事故调查报告。

2.确定事故责任者的原则
确定事故责任者的原则包括：
第一，因设计上的错误和缺陷而发生的事故，由设计者负主要责任；
第二，因工艺条件或技术操作确定上的错误或缺陷而发生的错误，由工艺条件或技术操作的确定者负主要责任；
第三，因制造、施工、安装、检修方面的错误或缺陷而发生的事故，分别由制造、施工、安装、检修者负主要责任；
第四，因违章指挥或组织不当造成的事故，由指挥者负主要责任；
第五，因未及时解决安全生产隐患而引发的事故，由有关管理者负主要责任；
第六，因未严格贯彻落实安全措施而发生的事故，由执行者、组织者和现场安全监护人员共同负主要责任；
第七，因管理不善，发生重复性事故，由有关领导负主要责任；
第八，因违反规定或操作失误造成的事故，由操作者负主要责任。

3.领导者的责任
揪出责任人需要勇气和魄力，在企业中，对于高层领导副总、老总等有时很难追究责任，这就产生了问题。

因此企业对必须明确领导者的责任，且领导要有魄力从自身开刀，从自己做起。

概括来说，有下列情况之一的，首先应追究领导责任：
第一，安全规章制度或操作规程不健全、员工无章可循而发生的事故；
第二，违章指挥、强令工人违规作业而造成的事故；
第三，不按规定进行安全教育和培训、未经安全考试合格即分配上岗作业而发生事故的；
第四，安全防护设施不齐全、设备失修或超负荷运行而造成事故的；
第五，劳动组织不合理，员工因过度疲劳造成的事故；
第六，事故发生后，不积极抢救或不采取防范措施，致使事故扩大、伤害；
第七，程度加剧或重复发生的事故；
第八，新建、扩建、改建的工程项目或含有技术更新内容的大修项目，未认真执行“三同时”规定，或不及时整改隐患，挪用安全技术措施经费造成的事故；
第九，各种危险作业中，没有制定安全措施而造成的事故。

总的来说，一个完整的安全报告包含发生单位、救援过程、伤亡情况、经济损失、发生原因和事故性质界定、责任人认定、责任人的处理意见、防范和整改措施等，其中事故防范和整改措施是事故报告的核心，因此一定要有效、可行、适宜并符合企业的实际。

三、事故构成要素分析
1.事故的构成要素
事故构成要素主要有三个：
人
人在生产过程忽视和违反安全规程、误操作等不安全行为。

物
主要指设备、仪器、工具、原料、燃料等生产资料不安全状态。

管理
由于管理上缺陷或失误，可导致技术设计缺陷、对操作者不良教育、劳动组织不合理、缺乏现场的合理指挥、没有严格有效执行安全标准和规范等。

管理者具有守法权，有权要求员工按照公司的制度作业，如果员工没有按照要求去操作，管理者必须要求和督促员工，如果员工屡教不改，那么就是员工的责任。

2.引发事故的条件
引发事故的条件有很多，只要包括以下三个方面：
人的不安全行为
人的不安全行为主要有：
第一，麻痹侥幸心理，工作蛮干，在“不可能意识”的行为中，发生了安全事故；
第二，不正确佩戴或使用安全防护用品；
第三，机器在运转时进行检修、调整，清扫等作业；
第四，在有可能发生坠落物、吊装物的地方下冒险通过、停留；
第五，在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为；
第六，操作和作业，违反安全规章制度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施，如动用明火、进入有限空间、上锁挂牌、化学品使用等；
第七，违规擅自进入消防重地，如油漆库、调漆间、柴油库等；
第八，违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业；
第九，精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事，以及工作时注意力不集中，思想麻痹；
第十，管理者思想上安全意识淡薄，安全法律责任观念不强；在行动上不学习、不贯彻落实公司各种安全规章制度，尤其是安全检查、安全教育制度，这是最大的不安全行为。

物的不安全状态
物的不安全状态包括：
第一，机械、电气设备带“病”作业；
第二，机械、电气等设备在设计上不科学，形成安全隐患；
第三，防护、保险、警示等装臵缺乏或有缺陷；
第四，物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态；
第五，设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。

管理的缺陷和环境因素
管理的缺陷和环境因素包括：
第一，违章指挥；
第二，隐患整改不力；
第三，未进行相应的安全教育；
第四，安全投入不足；
第五，应急措施不合理。

引发事故的条件，每个企业都不一样，而每个事故通常需要具备多个条件才会引发，所以企业在管理上要多管齐下，即使不能做好每个方面，也一定要做好某个方面，这样也可以避免事故发生。

例如，某个设备有问题，但如果操作者非常专业，安全意识很强，那么可以避免事故；或者人的安全意识不够，但设备很完好，同样可以避免事故；又或者员工有问题，设备有问题，但如果管理者经常去线上发现问题，及时提醒员工和发现问题，那么也会避免事故。

四、事故改善措施
【案例】
危险的操作
某企业主要生产休闲鞋，由于大部分休闲鞋的材质是仿真皮，也称为TPU，因此该企业有道生产工序是切粒。

在切粒的生产过程中，当转动部位到达一定温度时，容易粘东西，对此，生产工人往往需要停机，用工具维修设备。

一天夜班期间，在进行切粒时，负责生产的新员工发现很多TPU胶状物质卡在了转动部位，由于缺少经验，情急中直接用手去抓设备，四个手指头瞬间被卡住。

而在该企业中，为了提高个人的经济效益，每条生产线只配备一个员工，当时夜班只有两条相距较远的生产线开工，该员工在受伤后大声求救，很久后才被另一名员工发现，等切断电源时，该员工的四个手指粉碎性骨折，伤势极为严重。

可见，企业的安全管理非常重要。

对此，企业可从三个方面采取改善措施：
第一，人。

解聘厂长，其在夜班值班期间睡着，应进行惩罚；同时对员工进行安全操作规程培训，增强安全意识。

第二，机。

在机器设备上，主要可采取如下措施：一是在设备上加装应急开关；二是封闭转动部位，包括有棱角的部位都需要封闭；三是加装感应停机开关，例如，冲床如果发现有手伸进去，根据红外感应可以自动停机；四是增加冷却时间，减少结块机会，这是从材料上考虑。

通过以上措施就可以很大程度避免事故。

第三，管理。

从管理角度考虑，可以采取四个措施：一是在醒目位臵张贴操作规程；二是危险部位提醒，即张贴危险部位提示标签，提示此处曾经发生一起夹断手指的事件，请员工小心，而且还可以配合血淋淋的图片以警醒员工；三是配备专用工具；四是加强现场巡查。