重性精神疾病患者管理服务规范
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严重精神障碍患者管理服务规范
4、每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性 的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导,对家属提供心理支持和 帮助.
二、服务内容
四健康体检
在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1 次健康检查,可与随访相结合.内容包括一般体格检查、血压、体重、血 常规含白细胞分类、转氨酶、血糖、心电图.
Hale Waihona Puke 、服务流程五、工作指标年内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数
严重精神障碍患者规范管理率=
×100
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者人数
六、附件
1、严重精神障碍患者个人信息补充表； 2、严重精神障碍患者随访服务记录表.
大家 欢迎批评指正
XXX
微信/：
二、服务内容
一患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自 原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时 为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并按照要求填 写严重精神障碍患者个人信息补充表.
二、服务内容
二随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对 患者进行危险评估；检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思 维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、 社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等.
危险性评估分为6级
0级：无符合以下1-5级中的任何行为. 1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为. 2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止.
3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止. 4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说 而停止包括自伤、自杀. 5级:持械针对人任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论 在家里还是公共场合.
二、服务内容
四健康体检
在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后,每年进行1 次健康检查,可与随访相结合.内容包括一般体格检查、血压、体重、血 常规含白细胞分类、转氨酶、血糖、心电图.
Hale Waihona Puke 、服务流程五、工作指标年内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数
严重精神障碍患者规范管理率=
×100
所有登记在册的确诊严重精神障碍患者人数
六、附件
1、严重精神障碍患者个人信息补充表； 2、严重精神障碍患者随访服务记录表.
大家 欢迎批评指正
XXX
微信/：
二、服务内容
一患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时,需由家属提供或直接转自 原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时 为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并按照要求填 写严重精神障碍患者个人信息补充表.
二、服务内容
二随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对 患者进行危险评估；检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思 维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、 社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等.
危险性评估分为6级
0级：无符合以下1-5级中的任何行为. 1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为. 2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止.
3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止. 4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说 而停止包括自伤、自杀. 5级:持械针对人任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论 在家里还是公共场合.
重性精神疾病管理服务规范
危险性评估
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行 为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公 共场合。 一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。
二、服务内容
（三）分类干预
分类干预依据
精神症状
病情不稳定患者
自知力
工作和社会功能 药物不良反应 躯体疾病情况
病情基本稳定患者
病情稳定患者
（三）分类干预
病情不稳定患者
病情不稳定患者，危险性评估为3～5级或有急性
药物不良反应和严重躯体疾病。
要求：基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转
重性精神疾病患者管 理服务规范
卫生部重性精神疾病管理治疗项目全国培训组 主讲:骆焕荣 主任医师、教授 惠州市第二人民医院 2011年11月
国家基本公共卫生服务规范----
重性精神疾病患者 管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病 患者。 在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所 （包括家庭、康复与照料机构等，除外精神 专科医院），并且连续居住时间在半年以。 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、 严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状， 且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾 病。
2、登记信息（3）
基层医疗机构应及时将《出院信息单》和 患者的相关信息录入全国重性精神疾病管 理治疗信息系统。
严重精神障碍患者管理服务规范标准
二、服务内容
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1、病情不稳定的患者
2、病情基本稳定患者
：若危险性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
四、服务要求
(一)配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专(兼)职人员，开展相关健康管理工作。
：若危险性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
(二)与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。
(三)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(四)加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=
年内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1、病情不稳定的患者
2、病情基本稳定患者
：若危险性为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
四、服务要求
(一)配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专(兼)职人员，开展相关健康管理工作。
：若危险性为 1,2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
(二)与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。
(三)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(四)加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=
年内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数
二、服务内容
（二）随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
12.严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
严 重 精 神 障 碍 患 者 随 访 服 务 记 录 表
自知力 睡眠情况 饮食情况
2自知力不全 3较差 3较差
3自知力缺失
个人生活料理 家务劳动 社会功能情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 两次随访期间关锁情况 两次随访期间住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 用药情况 1轻度滋事 1无关锁 0未住院 1无 次 2关锁 2肇事
判定 标准
随访要求
不 稳 定 基 本 稳 定
稳 定
3-5级
明显
缺乏
急性
严重
满足其 中1个以 上
对症处理后立即转诊，必要时报告公安 部门协助送院治疗，住院治疗者 2 周内 了解治疗情况。未能住院患者，联系精 神专科医师进行处置，并在居委会人员、 民警共同协助下，2周内随访。 首先判断是病情波动或药物疗效不佳， 还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化， 分别采取在规定剂量范围内调整现用药 物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周 时随访；若处理后病情趋于稳定者，3个 月时随访；未达到稳定者，应请精神专 科医师技术指导，1个月时随访。
1-2级
或至少有1方面较差
0级
基本 消失
基本 恢复
一般 或良 好
无
稳定
全部 满足
3个月时随访
严重精神障碍患者管理服务规范
分三类
稳定：0级，且，各项基本好 基本稳定：1-2级，或，至少一项较差 不稳定：3-5级，或，各项均较差（精神症状明显、 自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
严重精神障碍患者管理服务规范
服务对象
服务内容
信息管理 随访评估 分类干预 健康体检
服务流程
重性精神病管理规范
重性精神病管理规范重性精神病是一类严重影响患者身心健康和社会功能的精神疾病，如精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍等。
这些疾病不仅给患者本人带来极大的痛苦，也给家庭和社会带来沉重的负担。
因此，加强重性精神病的管理，对于保障患者的权益，促进社会的和谐稳定具有重要意义。
一、重性精神病管理的目标重性精神病管理的主要目标是预防和减少重性精神病患者的肇事肇祸行为，提高患者的治疗依从性和康复效果，促进患者回归社会。
具体包括以下几个方面：1、早期发现和诊断：通过建立健全的监测网络，及时发现疑似重性精神病患者，并进行准确的诊断和评估。
2、规范治疗：为患者提供科学、合理、有效的治疗方案，包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等，确保患者得到及时、充分的治疗。
3、病情监测和评估：定期对患者的病情进行监测和评估，及时调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
4、康复指导：为患者提供康复指导和支持，帮助患者恢复社会功能，提高生活质量。
5、应急处置：建立应急处置机制，对突发的重性精神病患者肇事肇祸事件进行及时、有效的处置，保障公众的生命财产安全。
二、重性精神病管理的对象重性精神病管理的对象主要包括以下几类人群：1、已经明确诊断为重性精神病的患者。
2、疑似重性精神病患者，需要进一步诊断和评估。
3、有肇事肇祸倾向的重性精神病患者。
三、重性精神病管理的流程1、发现和报告各级医疗机构在诊疗过程中，发现疑似重性精神病患者，应当及时填写《重性精神疾病线索调查登记表》，并向所在地的精神卫生防治机构报告。
社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构在日常工作中，发现疑似重性精神病患者，应当及时向上级医疗机构或精神卫生防治机构报告。
公安机关在执法过程中，发现有肇事肇祸倾向的重性精神病患者，应当及时通知所在地的精神卫生防治机构。
2、诊断和评估精神卫生防治机构接到报告后，应当及时组织精神科医生对疑似重性精神病患者进行诊断和评估。
诊断和评估应当依据《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）等相关标准进行，确保诊断的准确性和科学性。
重性精神疾病患者管理服务规范
重性精神疾病患者管理服务规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
《重性精神疾病 患者管理服务规范》
漳州市疾病预防控制中心 苏文森
重性精神疾病患者管理服务规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
ห้องสมุดไป่ตู้
一、国家有关重性精神疾病的规范文件
1、国家基本公共卫生服务规范 以下简称《服务规范》 《服务规范》是公共卫生基本要求 ，结合当地实
重性精神疾病患者管理服务规范
3）注意事项
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人
2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
福建省精神卫生中心
8
重性精神疾病患者管理服务规范
5）调查诀巧
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2）调查方法
召开社区干部和居民会议 借动员的名义，广泛开展精神卫生的基本知识
普及宣传教育的工作 让群众了解：
提供线索的意义和目的 明白每个人的一生都会遇到精神卫生的问题。 掌握精神卫生知识有助于防治精神病 降低复发率，减少精神残疾率 减少在调查中遇到的阻力和误解。
福建省精神卫生中心
7
福建省精神卫生中心
3
3、《工作规范》 重性精神疾病患者管理服务规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、 市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。
2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管 理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）
7）试点调查：
在正式调查前可先做试点调查。所有参加的调查人员 均集中在该试点进行调查，统一认识，统一方法，统 一标准，统一要求，取得经验后再进行正式调查。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
《重性精神疾病 患者管理服务规范》
漳州市疾病预防控制中心 苏文森
重性精神疾病患者管理服务规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
ห้องสมุดไป่ตู้
一、国家有关重性精神疾病的规范文件
1、国家基本公共卫生服务规范 以下简称《服务规范》 《服务规范》是公共卫生基本要求 ，结合当地实
重性精神疾病患者管理服务规范
3）注意事项
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人
2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
福建省精神卫生中心
8
重性精神疾病患者管理服务规范
5）调查诀巧
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2）调查方法
召开社区干部和居民会议 借动员的名义，广泛开展精神卫生的基本知识
普及宣传教育的工作 让群众了解：
提供线索的意义和目的 明白每个人的一生都会遇到精神卫生的问题。 掌握精神卫生知识有助于防治精神病 降低复发率，减少精神残疾率 减少在调查中遇到的阻力和误解。
福建省精神卫生中心
7
福建省精神卫生中心
3
3、《工作规范》 重性精神疾病患者管理服务规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、 市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。
2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管 理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）
7）试点调查：
在正式调查前可先做试点调查。所有参加的调查人员 均集中在该试点进行调查，统一认识，统一方法，统 一标准，统一要求，取得经验后再进行正式调查。
重性精神疾病(严重精神障碍)患者管理服务规范
信息系统-分库管理
在管患者库
非在管患者库 失访患者库
死亡患者库
登记在册患者数=录入患者数-死亡患者数
绩效考核指标
信息系统在库患者分布图
绩效考核指标
考核指标计算公式
管理率=年度内至少获得一次完整随访管理记录的患者数 /所有登记在册确诊患者数×100% 规范管理率=年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范 要求管理服务的患者数/所有登记在册确诊患者数×100% 稳定率=接受社区随访管理并未失访的在管患者，最近一
指导患者参与社会活动，接受职业训练
绩效考核指标
考核对象
基层医疗卫生机构 其他相关服务提供机构
数据资料来源
国家（或省）严重精神障碍信息系统 基层医疗卫生机构管理记录、随访记录和健康管理档案 现场入户调查走访收集的信息（真实性和可信性）
绩效考核指标
考核指标
管理率（管理服务数量）
规范管理率（管理服务质量，必要时核实信息的真实性） 稳定率（病情控制效果）
服务病种
6大类重性精神疾病
重性精神疾ห้องสมุดไป่ตู้患者管理服务规范
信息管理
信息来源
家属提供 直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗 相关信息（门诊确诊患者信息与出院信息）
进行一次全面评估，建立健康档案，并按照要求填写重性
精神疾病患者个人信息补充表 录入《江苏省严重精神障碍信息系统》（直报用户帐号开
重性精神疾病 （严重精神障碍） 患者管理服务规范
江苏省精神卫生中心
2015年11月
钱宁
内容
管理服务规范
绩效考核指标
存在问题
原因分析及解决办法
重性精神疾病患者管理服务规范
重性精神疾病患者管理服务规范1401
n 是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯 《刑法o，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、 重伤的。
n 肇祸：
n 是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
重性精神疾病患者管根据以下要求对个案管理患者分级。 n (1)一级管理（符合下列其中之一）： （危险性评
（二）随访
n 1、方式：
n 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
n 2、随访要求
n 按要求根据病情进行分类管理和随防。 n 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
3、随访主要目的：
n 是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息 n 督导患者服药，防止复发 n 及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或
n (2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级） n A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年
以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； n B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、
家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； n C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能
近诊断情况、最近一次治疗效果、
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
2、健康档案的全面评估
n 个人基本信息、 n 躯体疾病， n 服药情况 n 实验室检查结果。 n 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种
工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。 n 1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）
转诊，并进行紧急处理。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
4、随访内容
n 1）分类干预： n (1)对病情稳定 n (2)对病情基本稳定 n (3)对病情不稳定 n 课件附件\分类干预.doc
n 肇祸：
n 是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
重性精神疾病患者管根据以下要求对个案管理患者分级。 n (1)一级管理（符合下列其中之一）： （危险性评
（二）随访
n 1、方式：
n 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
n 2、随访要求
n 按要求根据病情进行分类管理和随防。 n 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
3、随访主要目的：
n 是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息 n 督导患者服药，防止复发 n 及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或
n (2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级） n A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年
以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； n B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、
家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； n C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能
近诊断情况、最近一次治疗效果、
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
2、健康档案的全面评估
n 个人基本信息、 n 躯体疾病， n 服药情况 n 实验室检查结果。 n 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种
工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。 n 1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）
转诊，并进行紧急处理。
重性精神疾病患者管理服务规范 1401
4、随访内容
n 1）分类干预： n (1)对病情稳定 n (2)对病情基本稳定 n (3)对病情不稳定 n 课件附件\分类干预.doc
精神病管理规范
重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
重性精神疾病患者管理服务规范1401
（横向比较）
2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心 体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇 到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉 快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心 理背景和当时的处境进行具体判断）
3、自身精神活动是否统一性（纵向比较）
当然，上述三条只从现象学方面来判断精神正常与 否，常有一定的主观性和随意性。当你发现有“精 神不正常”时，首先应带他到精神专科医院查看， 确诊
查 2．开展多种形式的社区精神卫生服务 3．培训基层精神卫生保健人员 4．精神卫生宣教
福建省精神卫生中心
6
重性精神疾病患者管理服务规范
1．开展精神疾病的线索调查
A、调查顺序
1）进行精神疾病线索调查问卷课件附件\1、精神疾 病线索调查问卷.doc
2）填写线索调查登记表
在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发 现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》
福建省精神卫生中心
8
重性精神疾病患者管理服务规范
3）注意事项
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人 2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
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9
重性精神疾病患者管理服务规范
5）调查诀巧
1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）
是落实医改精神的需要
686项目运作5年的积累
借鉴公共卫生其他领域的成功经验
《卫生部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范的通知》(卫疾控发〔2009〕 104号) 。电子版参见卫生部网站.
福建省精神卫生中心
5
重性精神疾病患者管理服务规范
（二）社区精神卫生的任务
2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心 体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇 到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉 快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心 理背景和当时的处境进行具体判断）
3、自身精神活动是否统一性（纵向比较）
当然，上述三条只从现象学方面来判断精神正常与 否，常有一定的主观性和随意性。当你发现有“精 神不正常”时，首先应带他到精神专科医院查看， 确诊
查 2．开展多种形式的社区精神卫生服务 3．培训基层精神卫生保健人员 4．精神卫生宣教
福建省精神卫生中心
6
重性精神疾病患者管理服务规范
1．开展精神疾病的线索调查
A、调查顺序
1）进行精神疾病线索调查问卷课件附件\1、精神疾 病线索调查问卷.doc
2）填写线索调查登记表
在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发 现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》
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3）注意事项
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人 2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
福建省精神卫生中心
9
重性精神疾病患者管理服务规范
5）调查诀巧
1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）
是落实医改精神的需要
686项目运作5年的积累
借鉴公共卫生其他领域的成功经验
《卫生部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范的通知》(卫疾控发〔2009〕 104号) 。电子版参见卫生部网站.
福建省精神卫生中心
5
重性精神疾病患者管理服务规范
（二）社区精神卫生的任务
7.严重精神障碍患者管理服务规范
7、完善个人基本信息、随访记录表。
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神
障碍患者。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精
神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发
6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为： 0级无，1级骂， 2级3级有打砸； 2级家内摔东西，别人 劝说能听话； 3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚 至自伤和自杀； 5级手中有凶器，想要制止靠警察。
想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察
来。
（1）病情不稳定患者
◦ 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安
部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的
患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人 员、民警的共同协助下，2周内随访。
（2）病情基本稳定患者
◦ 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物
不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内
1无 2有：疾病名称
□
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1液化气 2煤 □/□/□/□/□/□
□
□
生活环境*
饮水 厕所
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
重性精神疾病管理制度范本
重性精神疾病管理制度范本第一章: 总则第一条: 为了规范重性精神疾病患者的管理与治疗，维护他们的合法权益，保障社会的安全和秩序，制定本管理制度。
第二条: 本管理制度适用于重性精神疾病患者的管理、治疗、康复和社会融入的机构、人员。
第三条: 重性精神疾病患者指那些被临床医生诊断为患有严重精神疾病的人员。
第四条: 重性精神疾病的管理原则是以患者的自愿和利益为基础，注重患者的康复和社会融入。
第二章: 管理机构和人员第五条: 重性精神疾病管理机构包括医院、康复中心、社区服务机构等，并设立专业人员进行管理和治疗。
第六条: 重性精神疾病管理人员包括医生、护士、康复师、社工等，并应具备相应的专业资质和职业道德。
第七条: 重性精神疾病管理机构和人员应当按照法律法规和相关规章制度进行管理和运作。
第三章: 管理程序和治疗方法第八条: 重性精神疾病患者的管理程序包括入院评估、治疗计划制定、药物治疗、康复训练等，并应当依法进行。
第九条: 重性精神疾病的治疗方法包括药物治疗、心理治疗、康复训练等，并应根据患者的具体情况和需求进行选择和调整。
第十条: 重性精神疾病管理机构和人员应当加强与其他相关部门和社区的协作，促进患者的康复和社会融入。
第四章: 监督和评估机制第十一条: 重性精神疾病管理机构和人员应当建立健全内部监督制度，定期进行自查和评估，并接受上级监督。
第十二条: 社会各界和公众应积极参与重性精神疾病管理和康复工作，对管理机构和人员进行监督和评估。
第十三条: 重性精神疾病患者和其家属有权对管理机构和人员的行为进行投诉，并要求得到及时处理和回应。
第五章: 法律责任第十四条: 重性精神疾病管理机构和人员应当严格遵守法律法规和相关规章制度，不得侵犯患者的合法权益。
第十五条: 重性精神疾病管理机构和人员应当及时处理患者投诉和举报，如发现违法行为，应立即报告有关部门。
第十六条: 重性精神疾病管理机构和人员违反法律法规和相关规章制度的，应当受到相应的行政处罚和纪律处分。
重性精神疾病患者管理服务规定
3）注意事项
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人 2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
5）调查诀巧
1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）
（横向比较）
2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心 体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇 到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉 快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心 理背景和当时的处境进行具体判断）
3)、精神疾病报告卡和确诊卡课件附件\统一表卡 之三精神病人情况变动报告卡.doc
4)、精神病人防治康复登记表 5)、精神病防治康复随访记录表
课件附件\4、建立档案.doc
比较分析： 6)、附件1--重性精神疾病患者个人信息补充
表课件附件\附件1--重性精神疾病患者个人信 息补充表.doc 7）、课件附件\附件2--重性精神疾病患者随访 服务记录表.doc
3、《工作规范》
2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、 市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。
2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管 理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）
是推动重性精神疾病管理治疗工作科学化、规范化、制度 化建设的必然要求
是落实医改精神的需要
（一）登记建档
1、登记
对辖区内确诊的重症精神疾病患者统一登记建卡和 报告。
家属提供专业医疗机构的疾病诊疗相关信息 患者监护人姓名、监护人电话、 初次发病时间、既往主要症状，既往治疗情况、最
近诊断情况、最近一次治疗效果、
2、健康档案的全面评估
个人基本信息、 躯体疾病， 服药情况 实验室检查结果。 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种686项目运作5年的积累源自借鉴公共卫生其他领域的成功经验
重性精神疾病患者管理服务规范
需要治疗。 § 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 § 自知力缺失：患者否认自己有病。 § 3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写
“0”；若发生过，填写相应的次数。 § 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，
查。 § 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 § 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何
种不良反应。 § 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 § 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医
§ （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能 康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训 练。
重性精神疾病患者管理服务规范
五、考核指标
§ （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重 性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病 率）×100％。
§ 注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精 神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北 省调查的重性精神疾病患病率（1％）。
§ 4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查， 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血 糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一 般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、 大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
§ 5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
重性精神疾病患者管理服务规范
确诊医院
“0”；若发生过，填写相应的次数。 § 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，
查。 § 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 § 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何
种不良反应。 § 7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 § 8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医
§ （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能 康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训 练。
重性精神疾病患者管理服务规范
五、考核指标
§ （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重 性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病 率）×100％。
§ 注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精 神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北 省调查的重性精神疾病患病率（1％）。
§ 4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查， 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血 糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一 般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、 大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
§ 5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
重性精神疾病患者管理服务规范
确诊医院
重性精神疾病患者管理治疗工作规范
第30页/共65页
Part 3 患者个案管理-制定ISP（续）
病情稳定患者 以生活职业能力康复为主 针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高 患者的社会和职业能力
病情基本稳定患者 首先应该从医疗计划开始 有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划
病情不稳定患者 以医疗计划为主 旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发 生
第7页/共65页
Part 2 2.1发现疑似患者(患者报告)
社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服 务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员 会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身 或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似 精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安 机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近 或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机 构明确诊断 ，并在24小时之内通知监护人或 近亲属
家属
精神病 人
警察
第28页/共65页
护士
家属/看 护人
家属联 谊会 病人俱 乐部
Part 3 3.2 患者个案管理-实施ISP的人员
团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关
培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册 护士参加 外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的 配合下 ，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织 的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员 会、村民委员会的人员
若有，对症处理后立即转诊
第15页/共65页
分类干预
若无危重情况，应进一步检查评估患者：
精神症状
自知力 工作、社会功能
病情稳定患者
Part 3 患者个案管理-制定ISP（续）
病情稳定患者 以生活职业能力康复为主 针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高 患者的社会和职业能力
病情基本稳定患者 首先应该从医疗计划开始 有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划
病情不稳定患者 以医疗计划为主 旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发 生
第7页/共65页
Part 2 2.1发现疑似患者(患者报告)
社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服 务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员 会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身 或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似 精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安 机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近 或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机 构明确诊断 ，并在24小时之内通知监护人或 近亲属
家属
精神病 人
警察
第28页/共65页
护士
家属/看 护人
家属联 谊会 病人俱 乐部
Part 3 3.2 患者个案管理-实施ISP的人员
团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关
培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册 护士参加 外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的 配合下 ，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织 的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员 会、村民委员会的人员
若有，对症处理后立即转诊
第15页/共65页
分类干预
若无危重情况，应进一步检查评估患者：
精神症状
自知力 工作、社会功能
病情稳定患者
12.严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)
7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法
版
息在
往 史 手术
表血
外伤
1无 2有：名称① 1无 2有：名称①
时间 时间
/名称② /名称②
时间 时间
型
输血 1无 2有：原因① 时间 /原因②
时间
、 文
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
化 家族史 与 职
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1 城镇 2 农村
□
就业情况
1 在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详
□
知情同意
1同意参加管理 签字：
0不同意参加管理 签字时间
年
月
日
□
严 重
初次发病时间
年
月
日
精
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
服务病种
➢6大类严重精神障碍 ➢发病报告的患者诊断不局限于此6种病
严重精神障碍患者管理服务规范
信息管理
信息来源
➢家属提供 ➢直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗 相关信息（门诊确诊患者信息、出院信息及发病报告信息） 进行一次全面评估（首次随访评估），建立健康档案，并 按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表 录入《江苏省严重精神障碍信息系统》（直报用户帐号开 设到乡镇级）
严重精神障碍患者管理服务规范
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近诊断情况、最近一次治疗效果、
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2、健康档案的全面评估
个人基本信息、 躯体疾病， 服药情况 实验室检查结果。 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种
工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。 1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）
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A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以 内，按照医嘱维持治疗者；
B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以 内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无 自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为 者。
(4)四级管理： （危险性评估为0级）
病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自 杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
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27
随访要求与处理原则
稳定：
若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案， 3个月时随访。
基本稳定：
在现基础上在调整剂量（规定剂量范围内），或与原 主管医生联系。调整过后，可连续观察4—6周，若有 好转，维持治疗，3个月时随访；
无效上转，2周内随访转诊结果。
若伴有躯体症状恶化/药物不良反应，查找原因,对症 治疗，2周时随访，观察疗效。必要时上诊，2周内 随访转诊情况。
转诊，并进行紧急处理。
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23
4、随访内容
1）分类干预： (1)对病情稳定 (2)对病情基本稳定 (3)对病情不稳定 课件附件\分类干预.doc
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24
2）危险评估与处理 危重情况：
出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良 反应和严重躯体疾病。
（一）登记建档 （二）随访 （三）培训与督导 （四）社会效益
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15
（一）登记建档
1、登记
对辖区内确诊的重症精神疾病患者统一登记建卡和 报告。
家属提供专业医疗机构的疾病诊疗相关信息 患者监护人姓名、监护人电话、 初次发病时间、既往主要症状，既往治疗情况、最
3）问卷中获得可疑线索时立即在线索调查登记表中 标记
在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村 民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等 的力量，提供搜集信息。
4）对可疑患者入户确诊，确诊病人须由两名高年资 精神科医生进行诊断与诊断复核 。
5）填写精神病人情况变动卡、康复登记卡。
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3）注意事项
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人 2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
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5）调查诀巧
1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）
（横向比较）
2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心 体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇 到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉 快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心 理背景和当时的处境进行具体判断）
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说
制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接
受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，
不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，
1、与一所大型专科医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务 流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。
2. 病人经社区医生诊治后，确认有上转指征，应认真填写好转诊单，做好转 诊登记，并将病人的病历摘要等有关资料一并转入上级医院。 危急病人的转诊必须谨慎地就地抢救处理，待病情稳定后方可转院。转院时 应安排医务人员护送，确保转院途中的安全顺利。
7）试点调查：
在正式调查前可先做试点调查。所有参加的调查人员 均集中在该试点进行调查，统一认识，统一方法，统 一标准，统一要求，取得经验后再进行正式调查。
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B、调查表卡的使用
1）、线索调查登记表的使用（不要忘了详细地 址和联系电话）课件附件\线索调查登记表.doc
2)、精神疾病线索调查问卷的使用：按指导语询 问，回答是否。课件附件\统一表卡之一 精神疾 病线索调查问卷.doc
市区和乡镇所在地，建议随访次数，其它有条件的 地区增加对患者的。
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29
2.随访中要进行督导服药、指导用药和家庭护理。
精神科主要用药按其作用大致可分为四类
抗精神病药、 抗抑郁药、 抗躁狂药、 抗焦虑药。
交待家属保管芗的重要性
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对复发或加重的病人及时处置或转诊
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3、《工作规范》
2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、 市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。
2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管 理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）
是推动重性精神疾病管理治疗工作科学化、规范化、制度 化建设的必然要求
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三 重性精神疾病的概念
重性精神疾病：
指临床幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精 神病性症状 ，且患者社会生活能力严重受损的一 组精神疾病。
1、精神分裂症 2、分裂情感性精神障碍 3、偏执性精神病 4、双相障碍
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四、社区精神卫生工作检查项目
受能力等因素进行调整
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3
2、《服务规范》的主要内容
分为10个类别，即： 1、城乡居民健康档案管理、 2、健康教育、 3、0—36个月儿童健康管理、 4、孕产妇健康管理、 5、老年人健康管理、 6、预防接种、 7、传染病报告和处理、 8、高血压患者健康管理、 9、2型糖尿病患者健康管理、 10、重性精神疾病患者管理。
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（二）随访
1、方式：
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
2、随访要求
按要求根据病情进行分类管理和随防。 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
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3、随访主要目的：
是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息 督导患者服药，防止复发 及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或
是落实医改精神的需要
686项目运作5年的积累
借鉴公共卫生其他领域的成功经验
《卫生部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范的通知》(卫疾控发〔2009〕 104号) 。电子版参见卫生部网站.
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（二）社区精神卫生的任务
主要四项： 1．开展精神疾病的线索调查/配合流行病学调
病情标准
稳定：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处 于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。
基本稳定：精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面 较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。
不稳定： 精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有 影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病
查 2．开展多种形式的社区精神卫生服务 3．培训基层精神卫生保健人员 4．精神卫生宣教
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1．开展精神疾病的线索调查
A、调查顺序
1）进行精神疾病线索调查问卷课件附件\1、精神疾 病线索调查问卷.doc
2）填写线索调查登记表
在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发 现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》
精神症状评估：
阳性症状、阴性症状、自知力等
询查
患者躯体疾病、饮食、睡眠、社会功能、相关实验室 检查
转诊与随访
对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
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.暴力行为的危险性评估：
根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。 具体评级标准为五级：
3)、精神疾病报告卡和确诊卡课件附件\统一表卡 之三精神病人情况变动报告卡.do、精神病人防治康复登记表 5)、精神病防治康复随访记录表
课件附件\4、建立档案.doc
比较分析： 6)、附件1--重性精神疾病患者个人信息补充
表课件附件\附件1--重性精神疾病患者个人信 息补充表.doc 7）、课件附件\附件2--重性精神疾病患者随访 服务记录表.doc
家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能
或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、 无影响社会或家庭的行为者； D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
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(3)三级管理（符合下列其中之一）： （危险性评 估为0级）
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1
《重性精神疾病 患者管理服务规范》
漳州市疾病预防控制中心 苏文森
一、国家有关重性精神疾病的规范文件
1、国家基本公共卫生服务规范 以下简称《服务规范》 《服务规范》是公共卫生基本要求 ，结合当地实
际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。 随着经济社会发展、公共卫生 服务需要和财政承
伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国 治安管理处罚法》的其他行为）； D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
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(2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级） A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年
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2、健康档案的全面评估
个人基本信息、 躯体疾病， 服药情况 实验室检查结果。 了解关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种
工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。 1、无关锁；2、关锁；3、关锁已解除）
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A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以 内，按照医嘱维持治疗者；
B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以 内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无 自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为 者。
(4)四级管理： （危险性评估为0级）
病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自 杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
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随访要求与处理原则
稳定：
若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案， 3个月时随访。
基本稳定：
在现基础上在调整剂量（规定剂量范围内），或与原 主管医生联系。调整过后，可连续观察4—6周，若有 好转，维持治疗，3个月时随访；
无效上转，2周内随访转诊结果。
若伴有躯体症状恶化/药物不良反应，查找原因,对症 治疗，2周时随访，观察疗效。必要时上诊，2周内 随访转诊情况。
转诊，并进行紧急处理。
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4、随访内容
1）分类干预： (1)对病情稳定 (2)对病情基本稳定 (3)对病情不稳定 课件附件\分类干预.doc
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2）危险评估与处理 危重情况：
出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良 反应和严重躯体疾病。
（一）登记建档 （二）随访 （三）培训与督导 （四）社会效益
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（一）登记建档
1、登记
对辖区内确诊的重症精神疾病患者统一登记建卡和 报告。
家属提供专业医疗机构的疾病诊疗相关信息 患者监护人姓名、监护人电话、 初次发病时间、既往主要症状，既往治疗情况、最
3）问卷中获得可疑线索时立即在线索调查登记表中 标记
在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村 民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等 的力量，提供搜集信息。
4）对可疑患者入户确诊，确诊病人须由两名高年资 精神科医生进行诊断与诊断复核 。
5）填写精神病人情况变动卡、康复登记卡。
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3）注意事项
1、解除顾虑，不要漏掉 2、保密 3、可疑线索病人没有法律效果
4）调查留意
1、困难精神病人 2、肇事肇祸精神病人
3、关锁精神病人
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5）调查诀巧
1、心理活动与环境是否统一：（横向比较）
（横向比较）
2、精神活动完整性和协调性。他的认识过程、内心 体验、情感过程和意志活动是否协调一致。比如遇 到一件值得庆幸的事，应当在感知它的同时产生愉 快的体验，并伴有愉快的表情。（结合当事人的心 理背景和当时的处境进行具体判断）
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说
制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接
受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，
不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，
1、与一所大型专科医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务 流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。
2. 病人经社区医生诊治后，确认有上转指征，应认真填写好转诊单，做好转 诊登记，并将病人的病历摘要等有关资料一并转入上级医院。 危急病人的转诊必须谨慎地就地抢救处理，待病情稳定后方可转院。转院时 应安排医务人员护送，确保转院途中的安全顺利。
7）试点调查：
在正式调查前可先做试点调查。所有参加的调查人员 均集中在该试点进行调查，统一认识，统一方法，统 一标准，统一要求，取得经验后再进行正式调查。
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B、调查表卡的使用
1）、线索调查登记表的使用（不要忘了详细地 址和联系电话）课件附件\线索调查登记表.doc
2)、精神疾病线索调查问卷的使用：按指导语询 问，回答是否。课件附件\统一表卡之一 精神疾 病线索调查问卷.doc
市区和乡镇所在地，建议随访次数，其它有条件的 地区增加对患者的。
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2.随访中要进行督导服药、指导用药和家庭护理。
精神科主要用药按其作用大致可分为四类
抗精神病药、 抗抑郁药、 抗躁狂药、 抗焦虑药。
交待家属保管芗的重要性
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对复发或加重的病人及时处置或转诊
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3、《工作规范》
2007年下半年启动，经过多次专家修订。征求过各省(区、 市)卫生行政部门、部内有关司局的意见。
2009年11月，以卫生部文件形式下发。《重性精神疾病管 理治疗工作规范》（以下简称《工作规范》）
是推动重性精神疾病管理治疗工作科学化、规范化、制度 化建设的必然要求
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三 重性精神疾病的概念
重性精神疾病：
指临床幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精 神病性症状 ，且患者社会生活能力严重受损的一 组精神疾病。
1、精神分裂症 2、分裂情感性精神障碍 3、偏执性精神病 4、双相障碍
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四、社区精神卫生工作检查项目
受能力等因素进行调整
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2、《服务规范》的主要内容
分为10个类别，即： 1、城乡居民健康档案管理、 2、健康教育、 3、0—36个月儿童健康管理、 4、孕产妇健康管理、 5、老年人健康管理、 6、预防接种、 7、传染病报告和处理、 8、高血压患者健康管理、 9、2型糖尿病患者健康管理、 10、重性精神疾病患者管理。
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（二）随访
1、方式：
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
2、随访要求
按要求根据病情进行分类管理和随防。 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
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3、随访主要目的：
是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息 督导患者服药，防止复发 及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或
是落实医改精神的需要
686项目运作5年的积累
借鉴公共卫生其他领域的成功经验
《卫生部关于印发重性精神疾病管理治疗工作规范的通知》(卫疾控发〔2009〕 104号) 。电子版参见卫生部网站.
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（二）社区精神卫生的任务
主要四项： 1．开展精神疾病的线索调查/配合流行病学调
病情标准
稳定：精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处 于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。
基本稳定：精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面 较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。
不稳定： 精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有 影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病
查 2．开展多种形式的社区精神卫生服务 3．培训基层精神卫生保健人员 4．精神卫生宣教
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1．开展精神疾病的线索调查
A、调查顺序
1）进行精神疾病线索调查问卷课件附件\1、精神疾 病线索调查问卷.doc
2）填写线索调查登记表
在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发 现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》
精神症状评估：
阳性症状、阴性症状、自知力等
询查
患者躯体疾病、饮食、睡眠、社会功能、相关实验室 检查
转诊与随访
对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
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.暴力行为的危险性评估：
根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。 具体评级标准为五级：
3)、精神疾病报告卡和确诊卡课件附件\统一表卡 之三精神病人情况变动报告卡.do、精神病人防治康复登记表 5)、精神病防治康复随访记录表
课件附件\4、建立档案.doc
比较分析： 6)、附件1--重性精神疾病患者个人信息补充
表课件附件\附件1--重性精神疾病患者个人信 息补充表.doc 7）、课件附件\附件2--重性精神疾病患者随访 服务记录表.doc
家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能
或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、 无影响社会或家庭的行为者； D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
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(3)三级管理（符合下列其中之一）： （危险性评 估为0级）
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《重性精神疾病 患者管理服务规范》
漳州市疾病预防控制中心 苏文森
一、国家有关重性精神疾病的规范文件
1、国家基本公共卫生服务规范 以下简称《服务规范》 《服务规范》是公共卫生基本要求 ，结合当地实
际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。 随着经济社会发展、公共卫生 服务需要和财政承
伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国 治安管理处罚法》的其他行为）； D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
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(2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级） A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年