2019惊厥诊断治疗
惊厥的治疗措施
惊厥的治疗措施惊厥是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。
由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。
表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。
小儿惊厥的发病率很高，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。
惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。
新生儿惊厥的治疗措施：1.一般急救处理可以让患儿侧卧，解开衣领，。
在上、下磨牙间安放牙垫，防止舌咬伤。
清除口、鼻，咽喉分泌物和呕吐物，以防吸入窒息，保持呼吸道通畅严重者给氧。
高热者物理降温或给解热药物，并密切观察患儿体温、呼吸、心率、血压、肤色、瞳孔大小和尿量的变化等。
抽搐持续2个小时以上，易有脑水肿，应采用脱水疗法以降低颅内压。
2.对症治疗(1)脑水肿的治疗持续抽搐，若乳头水肿、瞳孔两侧不等，提示脑水肿。
可用地塞米松0.2～0.4mg/kg/次，静注每6小时1次。
同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。
必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。
(2)维持水和电解质平衡惊厥患儿无严重液体丢失时液体总量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2体表面积，钠1-2mEq/kg，钾1.5mEq/kg补充，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以利于控制脑水肿。
(3)神经营养剂与抗氧化剂治疗惊厥：应用维生素A、E、C与甘露醇等抗氧化剂可防治惊厥性脑损伤。
同时可并用维生素B1、B6、B12、脑复康等神经营养药物。
3.针对病因治疗方法(1)脑脓肿和脑肿瘤应进行手术治疗，尽可能切除病灶;(2)感染性疾病宜选用有效抗感染药物;(3)低钙血症5%葡萄糖酸10-20ml静脉缓推，或用10%氯化钙5-10ml/次口服，连用7天。
第三天可用维生素D;(4)低镁血症25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程;(5)维生素B6缺乏症可给予维生素B650-100mg静注或口服，惊厥可于数分钟后停止。
小儿惊厥诊断及治疗要点
⏹小儿惊厥诊断及治疗要点概念⏹惊厥：在各种病因作用下，由于脑神经元异常的超同步化放电，导致以肌肉抽搐为主的短暂而突然的脑功能障碍。
⏹癫痫持续状态（SE）传统定义：一次惊厥时间持续30min以上，或频繁发作连续30min以上、发作间歇期意识不能恢复者。
惊厥临床表现常见发作：强直阵挛发作。
婴幼儿可仅表现阵挛，可局限于半身或单个肢体或面部，也可仅表现眼斜视、凝视、眨眼、反复咀嚼，还可表现阵发性呼吸暂停、面部苍白或发红。
病因感染性病因⏹颅内感染细菌、病毒、原虫（弓形体、疟疾）、寄生虫（肺吸虫、血吸虫、囊虫、包虫等）引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿。
⏹颅外感染热性惊厥（单纯型、复杂型）中毒性脑病（毒痢、伤寒、百日咳、败血症、肺炎），其他如破伤风等。
非感染性病因⏹颅内疾病癫痫（原发性、继发性、隐原性）、占位性病变（肿瘤、囊肿、血肿等）、颅脑损伤（产伤、缺氧、外伤等）、颅脑畸形（脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合征等）、脑白质营养不良、脱髓鞘病。
⏹颅外性疾病1中毒性疾病药物（中枢兴奋药、氨茶碱、氯丙嗪等）、植物（毒菌、发芽马铃薯等）、农药（敌敌畏等）、杀鼠药（毒鼠强等）、一氧化碳等。
2肾原性肾性高血压。
3其他出血性疾病伴颅内出血、接种百日咳疫苗后等。
诊断要素⏹年龄1新生儿期：HIE、颅内出血、颅脑畸形、代谢性疾病、胆红素脑病、破伤风、脑膜炎。
2婴儿期：低血钙、化脑、热性惊厥、颅内出血、颅脑畸形、脑损伤后遗症、癫痫（婴儿痉挛症）。
诊断要素⏹季节⏹冬春：流行性脑膜炎，婴儿频繁的无热惊厥需注意低钙惊厥夏秋：菌痢、肠道病毒感染⏹7－9月：乙型脑炎诊断要素⏹病史⏹现病史：有热或无热惊厥、惊厥发作特点、神经系统症状、重要伴随症状。
既往史：有无惊厥史、有无易导致惊厥的疾病。
围产期：有无高危因素诊断要素⏹体检感染中毒症状：轻、重、有、无。
神经系统体征：意识（水平、内容）、瞳孔、颅神经、反射、病理征、脑膜刺激征、颅高压征、肌力、肌张力诊断要素⏹实验室检查三大常规。
小儿惊厥诊断及治疗 ppt课件
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• 2.1.2颅外感染性疾病①呼吸道感染:上呼吸道感染、急性 扁桃体炎、各种重型肺炎;②消化道感染:各种细菌性、病 毒性胃肠炎;③泌尿道感染:急性肾盂肾炎;④全身性感染和 传染病:败血症、破伤风、麻疹、猩红热、伤寒等以及感 染中毒性脑病。
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2.2非感染性疾病多为无热惊厥。 2.2.1颅内非感染性疾病 ①癫痫;②颅脑创伤:包括产伤、手术;③颅内出血;④颅内肿 瘤;⑤中枢神经畸形;⑥中枢神经遗传、变性、脱髓鞘疾病。
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小儿惊厥的病理生理基础 小儿惊厥的发生有其特定的病理生理基础。小儿大脑皮质 神经细胞发育不成熟,兴奋性较高,对皮质下的抑制作用较 弱,神经髓鞘的形成欠完善,绝缘和保护作用差,传导分化 功能差等,均可使神经兴奋性增高,并且易扩散泛化至整个 大脑,形成惊厥。 因此,惊厥在婴儿远较成人多见,而其发生有时并不含有如 成人一样的严重意义。
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典形惊厥发作 患儿突然意识丧失,全身骨骼肌不自主、持续性强直性 收缩,继而转入阵挛期,不同肌群交替收缩,肢体及躯干 有节律地抽动,口吐泡沫,若咬破舌头可口吐血沫,呼吸 恢复但不规则,持续约数十秒至数分钟,然后深呼吸,肌 肉松弛而缓解,可有尿失禁。发作后入睡,醒后可出现头 痛、疲乏、对发作不能回忆。其它发作形式有肌阵挛、 阵挛性、强直发作等。
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部位不同肌肉的抽搐引起临床表现不同: 咽喉肌抽搐可致口吐白沫、喉头痰响,甚至窒息; 呼吸肌抽搐可致屏气、发绀,导致缺氧; 膀胱、直肠肌、腹肌抽搐可致大小便失禁;此外,严重的 抽搐可致舌咬伤、肌肉关节损害、跌倒外伤等。惊厥 发作每次为期数秒至数分钟不等,多在5～10 min以内。 部分患儿发作后肌肉软弱无力、嗜睡,甚至醒后仍然乏 力。
小儿惊厥诊断及治疗
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1.概述
惊厥鉴别诊断与治疗
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惊厥鉴别诊断（按年龄）
儿童（大年龄）
• 癫痫 • 颅内出血 • 高血压脑病 • 中毒
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惊厥鉴别诊断（按病因）
– 脑功能性障碍 多为强直－阵挛性惊厥 神经系统检查无异常发现
如原发性癫痫大发作和热性惊厥
– 脑器质性疾病 多为局部阵挛性惊厥 神经系统检查多有相应局灶定位体征
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复杂性高热惊厥诊断标准
（一） 主要标准
1． 惊厥发生持续15分钟以上 2． 24小时内惊厥发作1次以上 3． 惊厥形式为部分性发作，发作后有暂 时性麻痹等神经系统异常
4． 热性惊厥1年复发5次以上
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复杂性高热惊厥诊断标准
（二） 次要标准
1． 初次发作年龄可小于3个月或大于6岁 2． 体温不太高时即出现惊厥
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高热惊厥鉴别诊断
中枢神经系统感染 中毒性脑病 癫痫发作
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预防热性惊厥复发
高热惊厥是否需要维持治疗以及如何用药 尚无统一标准
持续口服 间歇给药
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高热惊厥发展为癫痫的危险因素
原有神经系统发育异常 有癫痫家族史 首次发作有复杂性高热惊厥的表现
如果只有一项危险因素，到7岁时1%～2% 发生癫痫
出现一系列不利激素和复杂生化反应，如催乳素、 ACTH、高血糖素、胰岛素、肾上腺素均可升高， 从而改变了正常代谢，血糖开始升高，最后降低
神经细胞内钙离子、花生四烯酸、前列腺素升高， 促使细胞死亡
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惊厥的急救与处理（一）
对于热性惊厥的治疗处理要兼顾止惊、退 热，治疗原发病和预防复发 迅速将患儿平卧于空气流通处，使头偏向 于一侧以防呕吐物吸入 用压舌板纱布垫置于上、下臼齿之间，以 防舌、颊咬伤
惊厥持续状态诊疗指南
惊厥持续状态诊疗指南惊厥持续状态是指一次惊厥发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。
这种状态约85%发生在5岁以内，表现各种各样，分类有所差异。
一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用。
惊厥性癫痫持续状态是指发作时以全身或局部肌肉抽搐为主。
根据发作形式可以分为五种类型。
新生儿惊厥持续状态的病因多种多样，临床表现大多不典型，常呈现轻微的抽动、呼吸暂停、肢体强直等奇异动作，发作形式多变。
某些重症新生儿在ICU抢救期间，可能会因使用呼吸机等原因应用肌松剂，此时惊厥的临床表现不明显，甚至缺乏，需经脑电图监测方能诊断。
非惊厥性癫痫持续状态以意识障碍和(或)精神行为异常为主要表现，可为癫痫的首发症状。
常见以下两类：复杂部分性癫痫持续状态和失神癫痫持续状态。
复杂部分性癫痫持续状态的临床表现为不同程度的意识障碍，凝视、语言中止、自动症和各种精神症状。
常有面部阵挛或抽动，可持续数小时、数日甚至数月，中间可有波动。
失神癫痫持续状态多见于10岁以内患儿，发作时呈不同程度的持续性朦胧状态或仅有思维和反应变慢，严重意识混浊时则缄默不语、少动、定向力丧失，感觉、思维、记忆、认知等均有障碍，可有各种自动症表现。
发作后不能回忆，持续数小时、数日、数月不等，可能被误诊为精神障碍类疾病。
可进展为全身惊厥性发作。
发作时脑电图呈持续性双侧同步对称的3HZ棘慢波(典型失神，长时间发作后波率可稍慢)或持续弥漫性高波幅1~4HZ不规则棘慢波、多棘慢波或慢波(不典型失神)。
在病史中，需要关注患者的年龄、发作形式、发作时长、意识状态、精神行为异常、自动症表现等。
同时，需要了解患者的基础疾病、药物使用、手术史等情况，以便更好地诊断和治疗惊厥持续状态。
仔细了解病史和进行体检是非常重要的。
需要注意病儿是否有发热、发作前是否有精神症状、意识改变的程度等。
首先要判断是否是由颅内病变引起的惊厥，如果不是，则应考虑电解质紊乱或其他生化改变引起。
热性惊厥临床路径(2019年版)
液灌肠或口服/或地西泮栓剂，每次 0.5mg/kg，必要时 8 小 时重复，24 小时不超过 4 次。
（2）间歇短程预防治疗无效时，有高危因素者可酌情 长期抗癫痫药物预防治疗。
①高危因素：复杂型 FS，癫痫阳性家族史，发育迟缓， 已存在神经系统疾病，低热惊厥、热惊厥频繁发作、热性惊 厥持续状态，脑电图有局灶性放电等。
（2）长期抗癫痫药物预防治疗：可选择丙戊酸钠、左 乙拉西坦等。
（九）出院标准 惊厥控制，病情稳定，排除引起惊厥的其他病因。 （十）变异及原因分析 若明确惊厥的其他病因，则退出本路径。
二、热性惊厥临床路径表单
适用对象：第一诊断为热性惊厥(FS)（ICD-10：R56.0） 患者姓名： 性别： _年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _年 __月 __日 出院日期： _年 月 日 标准住院日：5～7 天
（四）标准住院日为 5～7 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：R56.0 热性惊厥疾病编码。 2.符合需要住院指征：首次发热惊厥发作；惊厥持续时 间长；反复发作，就诊时处于热性惊厥急性期；惊厥缓解后 仍存在意识障碍或精神状况欠佳者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需 2～3 天（工作日） 1.必需的检查项目： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、骨代谢、血清镁、血糖检测; （3）脑电图检查。
疗
□ 根据患者病情制订治疗方案
案
案
工
□ 向患儿家属告知病情、检
作
查结果及治疗方案
□ 对家属进行健康宣教
长期医嘱：
长期医嘱：
新生儿惊厥诊疗常规
新生儿惊厥诊疗常规立即将患儿平放于辐射台上，紧急评估紧急处理。
•有无气道阻塞-1气道阻塞f1立即吸痰吸氧维持通换气功能有无呼吸节频率改变-2判断中枢性或2维持静脉循环通路；•有无发热或体温不升一周围性呼吸改变3发热者物理降温，不升者给予复温4抗惊厥药物应用：(I)10%水合氯醛・有无心率循环改变一04〜06/kg保留灌肠，(2)苯巴比妥负荷量20〜40mg∕kg静注，首剂10〜15mg∕kg,24小时改维持量3~5mg∕(kgd)(3)地西泮可1次以03〜1mg/kg静注，止惊后给予苯巴比妥维持。
注意呼吸抑制，有肺部疾患及呼衰患者慎用或禁用。
•病史询问：1、家族惊厥史：评估有无先天性或遗传代谢病2、母亲孕产伤史：判断HIE,颅内出血极重要。
3、不洁接生史：警惕破伤风4、生后喂养延迟或不能进食者：有助于低血糖、低血钙等电解质紊乱判断。
5、母亲感染史和胎膜早破：有助于颅内感染和败血症诊断。
6、出生3日内出现的惊厥，最常见的病因为HIE、颅内出血，可合并低血糖，低血钙，低血钠，以及维生素B6依赖症，先天性宫内感染弓形体，等•体格检查：除全面检查外，还应着重检查：1、精神、意识：嗜睡、昏迷常提示大脑受损；2、四肢运动和肌张力异常常提示中枢神经系统损害；3、原始反射：如吸吮、觅食、拥抱、握持等反射异常表明脑干受损；4、颅缝和囱门紧张与饱满示颅压增高；瞳孔反射迟或消失大脑严重受损，不等大则提示脑疝已形成。
•辅助检查：结合病因1、实验室检查：血糖、血清钙、钠、镁、血PH值、脑脊液、血培养、母亲和新生儿宫内感染证据：优生五项2、头颅B超、MR1或头颅CT体层扫描、脑电图检查。
•针对病因诊断及时作出处理：1、低血糖：按02~05g∕kg,给予10%~25%葡萄糖10m1∕min滴注，后改为8-10mg∕kg∕min 滴注。
极低体重早产儿输注速度不宜〉8mg∕kg∕min,每4~6小时监测血糖一次，正常24小时后减慢速率，48~72小时停用。
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保持通风，空气新鲜，热天可放些冷水、冰块，或用电扇、空调降低室温。
• 有条件者可用冰袋或冰枕置于头部，同时用温水或30％～50％的酒精轻擦四 肢、颈部、腋窝、大腿根部，遇寒冷天气，应注意保暖，以防感冒加重诱发
肺炎。
小婴儿
• 对小婴儿和高热伴有寒颤、四肢冷、口唇青紫的患儿不宜
用酒精擦浴，可采用温水浴，即用32 ℃～34 ℃温水全身 擦浴15 min。 • 浴后30 min再测体温，使体温控制在38．5 ℃左右。 • 在擦浴过程中，还应注意观察神志、面色、脉搏、呼吸等
病情变化。
• 如发现小儿高热不退，惊厥不止，抽搐后神志不清等严重 情况时，应及时送往就近医院诊治，护送途中仍按上述方 法进行急救处理。
临床表现
• 1.身体变得僵硬或瘫软；
• 2.处于无意识状态或无法认识周围环境；
• 3.身体抽搐；
• 4.呼吸困难。
临床常见病
• 1.高热惊厥 • 当体温超过39℃时即可发生惊厥。引起小儿高热的原因主要是感染， 如感冒、肺炎、急性化脓性扁桃体炎以及颅内感染等。 • 2.癫痫大发作 • 临床表现为患者突然大叫一声，意识丧失并昏倒，全身肌肉强直性抽 搐，伴有大小便失禁和口吐白沫，数分钟后可自己清醒，醒后患者有 乏力、嗜睡、全身酸痛等。 • 3.破伤风 • 伤后约一周左右突然发作惊厥，牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张（腰
• （2）防自伤或误伤 惊厥发作期间，可轻轻按住患者肢体，但不可用 力逆患者的抽搐方向使劲按压，以避免造成骨折或脱臼；
• 2.吸氧
• 如发病现场有条件，应给患者吸氧，并肌肉注射安定10毫克或鲁米那 100毫克，以减轻脑缺氧和缓解抽搐；
3.病因治疗
• ①对不明原因的惊厥，病情许可时要及时送医院诊治；
4.选择性进行辅助检查
• （1）血、尿、大便常规： • 血：白细胞数增高伴核左移提示细菌感染，但需注意部分病毒感染（ 如乙型脑炎）和单纯惊厥亦可有白细胞数增高，白细胞伴原始或幼稚 细胞增多则是提示脑膜白血病，血中嗜酸性粒细胞增多常提示脑寄生 虫病 • 尿：有蛋白质、血尿和各种管型时，特别患儿有高血压时，应考虑肾 炎所致高血压脑病。 • 便：值得注意的是对突然高热伴惊厥和严重全身中毒症状的患儿，肛 诊或盐水灌肠检查大便是及早诊断中毒型痢疾的重要手段。
• 2.癫痫大发作 • 为成人惊厥的常见原因，患者即往大都有癫痫发作史。 • 3.破伤风 • 患者感染破伤风杆菌所致。发病前患者均有受伤史，且伤口较
深有污染。本病也见于新生儿脐部伤口消毒处理不当。
• 4.低血钙 • 很少发作大的惊厥，小儿低血钙多由于维生素D缺乏，成人缺钙多见 于老年人。有时行甲状腺切除术误切甲状旁腺也可引起低钙。 • 5.中枢神经系统疾病 • 各种病原体引起的脑炎、脑膜炎等均可引起惊厥。惊厥的发生主要是 由于神经中枢病变破坏了神经系统的调节功能所致。 • 6.其他病因 • 在一定条件下，低血糖、脱水、心脏病变、肝脏病变及肺部病变等都 有可能导致惊厥。
钟不等，严重者可反复发作，甚至呈持续状态。
• 这种表现主要是大脑神经元的突然病因
• 1.高热惊厥
• 是小儿惊厥的最常见原因，多见于3岁以下的小儿，由于大脑 及神经系统发育尚未完善，在高热情况下不能对身体各部分进
行有效地调节，当体温超过39℃时即可发生惊厥。
• （2）血液生化检查：血糖、血钙、血镁、血钠、血磷、肝功能、肾 功能等测定。血电解质、肝肾功能等检查可查找相关病因，如血糖过 低考虑低血糖或瑞氏综合征，血电解质异常提示可能系电解质紊乱所 致惊厥，新生儿胆红素脑病（核黄疸）则血胆红素特别是非结合胆红 素明显增高。 • （3）其他特殊检查：如生化、组织化学或染色体检查，常用于诊断 遗传代谢性疾病，如尿三氯化铁试验检查苯丙酮尿症。还有如免疫学 检查、毒物检测等。
• ②高热引起的要给予物理降温或药物降温，尽量使体温控制在38.5℃ 以下；
• ③对破伤风导致的惊厥，要将患者安置于安静的环境中，避免各种刺
激因素，尽早对伤口行清创处理，清除坏死组织及异物，并用清水充 分冲洗，然后暴露于空气中；
• ④低血钙患者要尽快补充钙剂，防止再次惊厥；
• ⑤对中枢感染性疾病要针对致病菌采用敏感抗生素治疗； • ⑥在发病过程中有心跳、呼吸停止的，要立即进行现场心肺复苏。
小儿惊厥急救处理
• 1. 保持呼吸道通畅:立即将患儿置于仰卧位，头偏向一侧，解松衣领，裤带， 清除口、鼻、咽喉分泌物和呕吐物，以免发生吸入性肺炎和窒息。用包好的 牙舌板放入口腔内以防舌咬伤，如果没有可就地取材，用裹有纱布的竹板或 小木片垫在上下齿之间。牙关紧咬者，不可强力撬开，以免损伤牙齿。 • 2. 掐人中，刺百会、合谷、内关，一般仅需1个～2个穴位，惊厥停止. 如果 孩子是高温惊厥，还要做一下的步骤： 迅速降温:一般采用物理降温。室内
诊断
• 惊厥的诊断，关键在于寻找病因。
• 在进行急救的同时，应详细采集病史，观
察临床表现，并做细致的体格检查，选做
必要的辅助检查，以做出病因诊断。
治疗
• 1.防伤害
• （1）防窒息和咬伤 立即将患者侧卧或仰卧将头偏向一侧，清除口腔 异物及假牙，防止将异物或呕吐物误吸入气道引起窒息。用毛巾、纱
布等物置于上下牙齿之间，防止患者咬伤舌头或口腔内软组织；
MRI等检查。
3.心电图与脑电图检查
• 怀疑心源性惊厥者可选做心电图；
• 疑有婴儿痉挛症及其他类型癫痫或脑占位性病变 可做脑电图。脑电图对癫痫的诊断有重要价值， 癫痫在脑电图表现为棘波、棘慢波和多棘波以及 阵发性高幅慢波。EEG对癫痫的诊断阳性率约60% ，诱发后阳性率可提高到70%～80%，但脑电图阴 性也不能排除癫痫的诊断。
背肌强直向后）。非常轻微的刺激即可诱发患者抽搐发作。
• 4.低血钙
• 主要表现为手足抽搐。发作时手呈鹰爪样，双脚下攀， 膝关节及髋关节屈曲。小儿低血钙除间断发作手足抽搐 外，尚有鸡胸、枕秃、烦躁不安、夜惊等缺钙症状。 • 成人缺钙多见于老年人，但一般不会导致惊厥发生。
• 5.中枢神经系统疾病
• 各种病原体引起的脑炎、脑膜炎，如乙型脑炎、结核性 脑膜炎、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎等。
辅助检查
• 1.脑脊液检查 • 疑颅内感染者需做脑脊液常规、生化检查，必要 时做涂片染色和培养等，这是诊断、鉴别诊断中 枢神经系统疾病的重要方法，对颅内感染、出血 的诊断十分重要。特别强调的是对第一次惊厥的 患儿应争取做脑脊液检查。
• 2.头颅影像
• 疑颅内出血、占位性病变和颅脑畸形者，
可选做气脑造影、脑血管造影、头颅CT、
抚顺市第二医院 急诊科 张黎明
目录
• • • • • • • • 惊厥概述 病因 临床表现 临床常见病 辅助检查 诊断 治疗 小儿惊厥急救处理
惊厥概述
• 是由于中枢神经系统的器质性或功能性异常导致的 全身任何骨骼肌的不自主单次或连续强烈收缩。 • 患者表现为意识突然丧失，双眼上翻，四肢及躯干 肌肉呈强直性或阵挛性抽动，发作持续数秒至数分