09运动系统

运动系统外科学-骨科一、运动系统检查法物理学检查是运动系统最主要和最基本的检查方法。

肌力分级：0级肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力。

1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。

2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力，肢体能在床上平行移动。

3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心引力抬离床面。

4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱，肢体能做对抗外界阻力的运动。

5级正常肌力，运动自如。

“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动不能产生动作二不抗不能对抗地心引力三不阻不能对抗阻力四不全能抗阻力，但不全面骨折概论一、骨折的定义与成因1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。

2.成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

如胫腓骨干骨折。

（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

（3）疲劳性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。

好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

（4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。

二、分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。

2.根据骨折形态和程度分为（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。

多见于肩胛骨、颅骨。

青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，见于儿童。

（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。

按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等。

3.根据骨折稳定性分为（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折等。

（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折的临床表现及影像学检查一、全身表现：可以有休克和发热。

二、局部表现1.畸形：骨折段移位所致。

2.反常活动：无关节的部位出现活动。

3.骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。

4.疼痛与压痛。

5.局部肿胀与淤斑。

6.功能障碍。

前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。

三、影像学检查所有的骨折我们都用X线检查；只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。

骨折的并发症一、早期并发症1.休克：常见于骨盆、股骨干骨折。

可有低热。

开放性骨折出现高热考虑感染。

2.脂肪栓塞：一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起，也认为是创伤的应激作用。

骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。

3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。

4.重要周围组织损伤：（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折的远折端→腘动脉；胫骨上段骨折→胫前或胫后动脉；伸直型肱骨髁上骨折的近折端→肱动脉。

（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折→桡神经；腓骨颈骨折→腓总神经；锁骨骨折→臂丛神经；伸直型肱骨髁上骨折→前臂骨筋膜室综合征、损伤肱动脉及正中神经；股骨颈骨折→股骨头坏死；股骨下1/3骨折→腘动静脉、胫骨神经和腓总神经。

5.骨筋膜室综合征(重要)：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：（1）濒临缺血性肌挛缩---缺血早期。

（2）缺血性肌挛缩---较短时间而程度较重的不完全缺血。

（3）坏疽---广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢。

好发部位是前臂掌侧和小腿。

表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了(神经组织环死了)。

抢救：马上切开减压。

一、晚期并发症1.坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。

2.压疮：长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

3.下肢深静脉血栓：多见于骨盆骨折和下肢骨折。

4.损伤性骨化(骨化性肌炎)：多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，就是在损伤周围的软组织内形成骨化。

5.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见并发症(注意是关节内骨折)。

6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最常见的并发症。

7.急性骨萎缩。

8.缺血性骨坏死：常见于股骨头下型坏死、腕舟状骨骨折。

9.缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，常见于骨折处理不当特别是外固定过紧造成，典型畸形是爪形手和爪形足。

(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症)10.感染。

骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以便尽快得到妥善处理。

(就是挽救生命)（1）抗休克：如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。

（2）包扎固定：在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟。

二、骨折的治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

（2）固定：是骨折愈合的关键。

（3）功能锻炼：目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

三、常用复位和固定方法复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。

四、复位标准1.解剖复位：骨折段通过复位恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

(不太可能)2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

功能复位的标准：（1）旋转、分离移位必须完全矫正。

（2）下肢骨折缩短移位成人＜1cm，儿童＜2cm，若无骨骺损伤可自行矫正。

（3）成角移位，与关节活动方向一致者可自行矫正。

向侧方成角、与关节活动方向垂直，不能自行矫正，必须完全复位。

（4）长骨干横形骨折，对位至少1/3左右；干骺端骨折侧方移位经复位后，至少对位3/4左右。

五、开放性骨折的处理1.开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。

这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算。

开放性骨折出现高热考虑感染。

2.开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

（一）清创要点：1.清创的时间：原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。

2.切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。

3.关节韧带和关节囊严重挫伤的应切除，若仅为污染尽量保留。

4.骨折端的处理：游离小骨片去除，有联系的保留；大片的都保留。

（二）组织修复：清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了)，不宜应用内固定。

骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿机化演进期：在骨折部形成血肿，有无菌性炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期：环状骨痂和髓内骨痂。

膜内成骨快。

一般需4～8周。

3.骨痂改造塑形期：一般需8～12周。

也可以这样记：伤筋动骨100天(3个月)，所以骨折完全愈合需要3个月。

二、影响骨折愈合的因素1.全身因素：包括年龄和健康情况。

2.局部因素：骨折部的血供是影响骨折愈合的重要因素。

上肢骨折锁骨骨折一、临床表现及诊断骨折后局部有肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健侧手托住肘部，儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

肱骨外科颈骨折一、解剖概要：是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，位于解剖颈下2-3cm，骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管。

二、分类及治疗治疗：1.无移位骨折：不需手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。

2.有移动骨折：需要进行手法复位，并进行内或外固定。

3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

肱骨干骨折肱骨干中下1/3骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

肱骨髁上骨折一、好发年龄：10岁以下儿童。

二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗1.伸直型：最常见，跌倒时手掌着地，近折端向前下方移位(前下后上)，肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常(不正常就是脱位了)。

容易损伤血管神经。

2.屈曲型：近折端向后下方移位(前上后下)。

不易损伤血管神经。

三、并发症1.。

2.（1）伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

（2）尺神经损伤：表现为“爪形手”。

（3）正中神经损伤：三个半指感觉障碍，表现为“猿手”。

前臂双骨折一、临床表现1.孟氏(Monteggia)骨折---尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨头脱位。

2.盖氏(Galeazzi)骨折----桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

二、治疗1.治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。

2.原则：先复稳定的，再复不稳定的；先复尺骨，再复桡骨。

若远折端有旋转应按照导致旋转移位的反方向纠正再进行复位。

桡骨下端骨折分型及典型体征1.伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形：（1）因远折端向手背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形；（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。

2.屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折：由背侧向掌侧移位。

3.桡骨远端关节面骨折伴折腕关节脱位(Barton骨折)：临床上表现为与Colles骨折相似的银叉样畸形及相应的体征。

均应行手法复位+外固定。

下肢骨折股骨颈骨折一、成人股骨头的血供1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。

2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。

3.旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉)：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

二、股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折：最易发生股骨头缺血坏死。

（2）经股骨颈骨折：可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合。

（3）股骨颈基底骨折：容易愈合，无并发症。

2.按X线表现分类（1）内收骨折：Pauwells角＞50°属于不稳定性骨折。

（2）外展骨折：Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。

出现这个也是股骨颈骨折。

转子间骨折外旋达90°。

患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子突出超过Nelaton线之上。

四、治疗1.非手术疗法(皮肤牵引)：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。

2.手术治疗（1）内收型骨折和有移位的骨折；（2）青少年的股骨颈骨折；（3）股骨头缺血坏死不能愈合的；（4）＞65岁的股骨颈头下型骨折多采用人工股骨头置换术。