工程质量监督申报表

附件1：
监督注册号：建设工程质量监督申报表
工程名称
工程地点
建设单位(章)
申报日期
江苏省建设工程质量监督站印制
质量监督站：
今有我单位工程按照国务院《建设工程质量管理条例》和有关规定，现到你站申请工程质量监督手续，请予审核。

建设单位：
□ 1、建造；□2、建造设备安装；
□3、建造装饰装修工程；□4
工程类型□1、新建；□2、扩建；□3、改建；
□1、国有；□2、民营；□3、集体；
□4、合资；□5、外资
建造面积m² 人防面积m²结构类型层次
地基类型基础类型
开工日期计划竣工日期
办理监督手续时工程形象进度
预算造价：其中：桩基
土建
安装
装修
预交质监费收费人
文件(证书、合同)号设计单位资质等级证书
施工单位资质等级证书
施工中标通知书及施工承包合同
岩土工程勘察及施工图审查批准书
万元
万元
万元
万元
万元
元办理日期
工
程
概
要
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
申报资料名称
法人代表 单位地址 开户银行 单位全称 法人代表 勘察成果 编号 单位全称 法人代表 出图编号 单位全称 法人代表 项目总监
检测见证取样人
单位全称
法人代表 项目经理 项目经理 证号 单位全称 法人代表 项目经理 及证号 单位全称 法人代表 项目经理 及证号 单位全称
法人代表 项目经理 及证号
联系电话 项目负责人/电话 帐 号 资质等级 联系电话 项目负责人/电话
资质等级 联系电话 项目负责人/电话
资质等级 联系电话 联系电话 证号 资质等级 联系电话 联系电话
技术负责人
资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 联系电话
联系电话
总 包 单 位
建 设 单 位 勘 察 单 位 设 计 单 位 监 理 单 位
申报须知：
一、程序说明：
1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式三份填报；如果是高层建造或者有
暖通工程、电梯工程的，按一式四份填报。

在领取施工许可证或者开工报告请只理完质监注册手续。

2、办理质监注册时，所提交的申报资料应为原件。

3、按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程质量监督费。

4、质监站办理工程质量监督注册后，返还本表一份并发出《建设工程质量监督通知
书》。

二、填报说明：
1、建设单位按本表的要求，逐项填写。

内容应真实、齐全，分包单位填在相应空格
内。

2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。

3、结构类型为：框架、框架—抗震墙、抗震墙、部份框支抗震墙、框架核心筒、筒
中筒、板柱—抗震墙、砖混、排架、钢结构等。

4、地基类型为：天然地基、深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩等。

5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣
工等。

备注
附件 2：
(原件或者加盖相应单位法人章的复印件)
序 号 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 18
19
20
21
22
资 料 名 称
建设工程规划许可证
施工图和岩土工程勘察审查报告
监理和施工等单位的中标通知书
建设工程质量监督申报表
工程项目施工许可证
单位法人对工程项目负责人出具的授权委托书
建设单位质保体系(未委托监理的工程项目)
监理单位的资质证书
监理单位质保体系(网络)
监理工程师执业资格证明，监理单位对总监出具的授权委托书
见证人员的上岗证明
监理规划、大纲、细则 施工单位的资质证书
项目经理、项目技术负责人、质量检查员、取样员和特殊工种等相应执业、资格证
明
以书面形式向建设单位明确工程项目部管理人员 施工单位的质量责任制度及质保体系
勘察单位资质证书
勘察项目负责人及技术负责人是否具有相应的执业资格 设计单位资质证书
项目设计负责人以及建造、结构设计人员是否具有相应的执业资格 设计边更签章手续
设计单位进行技术交底记录
注：该表所列资料供质监人员现场查明之用，若有变化，应及时办理相关手续。

建
设
单 位
勘 察
施 工
监
理
设
计
附件 3：
工程名称： 单 序 位 号
1
监
理 单
位 2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
4
监督注册号：
监理 (建设) 单位
内容
检查意见
是否依法取得规划许可证、及时办理 监督手续和建造工程施工许可证
岩土工程勘察报告和施工图设计文件 是否报审查合格
工程是否发包给相应资质的勘察、设 计、施工等单位
实施监理的工程，是否委托具有相应 资质的监理单位
未实施监理的工程，其项目负责人资 格和项目部配备是否符合要求 见证取样是否持证
是否书面确定项目负责人
勘察项目负责人以及技术负责人是否 具有相应的执业资格
项目设计负责人以及建造、结构设计 人员是否具有相应的执业资格
设计变更签章手续是否符合要求
设计单位是否向施工单位进行了技术 交底
监理单位有无资质证书，承接的监理 业务是否在资质等级许可证范围内 是否选派总监、监理工程师进驻现场； 项目总监理工程师以及专业监理工程 师是否具有相应的执业资格
项目监理部组织机构、人员配备是否 满足工程建设规模的要求
监理单位是否以书面形式向建设单位 明确项目监理人员
监督检 查意见
检查资料
许可证及 申请表
审查报告
资质证书 中标书 资质证书 中标书 监理人员 资格证书 见证员证
委托人 许可证及 申请表
审查报告
资质证书 中标书 资质证书 中标书
资质证书
上岗证及 资格证
组织机构
表
委托书
勘
察
设 计 单 位
建
设 单 位
1
2
3
4
5
施工单位有无资质证书、承接的施工 业务是否在资质等级的许可范围内 有无借用其它施工单位资质，出卖本 单位资质及有无转包、违法分包所承 揽的工程
施工单位是否以书面形式向建设单位 明确工程项目部管理人员
项目经理、技术负责人、质量检查员 和特殊工种是否具有相应的执业资格 (上岗证)
施工组织设计方案是否经企业技术负 责人和项目总监审定
资质证书
资质证书及 上岗证
委托书
资质证书及 上岗证
施工方案
监理(建设)单位检查结论： 监督检查结论及处理意见
总监理工程师：
(建设单位工程项目负责人)
年 月 日
建设单位施工现场负责人：
监理单位总监理工程师：
施工单位项目经理：
主监人：
质量监督员：
年 月 日
注： 1、本表为质量监督组第一次进入施工现场检查时填写。

2、对监督检查不符合要求的处理意见包括： 限期整改、 暂停施工、 上报处理等。

其 它
施 工 单 位
附件4：
主要分部(子分部)工程质量验收监督通知书
建设工程质量监督站：
工程分部(子分部) 工程，已完成设计文件和合同约定的内容，工程资料完整、有效，工程质量符合相关技术标准要求，已具备分部(子分部)工程质量验收的条件，现定于年月日时对(地点
) 分部(子分部)工程质量验收，请你单位派员参加，予以监督。

验收组名单
姓名单位职务职称
质监站签收人：监理(建设)单位：
年月日(公章) 年月日
注：验收人员应包括建设单位(项目)负责人，施工(含分包单位)、设计、监理等单位(项目)负责人。

附件 2：
(原件或者加盖相应单位法人章的复印件)
序 号 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 18
19
20
21
22
资 料 名 称
建设工程规划许可证
施工图和岩土工程勘察审查报告
监理和施工等单位的中标通知书
建设工程质量监督申报表
工程项目施工许可证
单位法人对工程项目负责人出具的授权委托书
建设单位质保体系(未委托监理的工程项目)
监理单位的资质证书
监理单位质保体系(网络)
监理工程师执业资格证明，监理单位对总监出具的授权委托书
见证人员的上岗证明
监理规划、大纲、细则 施工单位的资质证书
项目经理、项目技术负责人、质量检查员、取样员和特殊工种等相应执业、资格证
明
以书面形式向建设单位明确工程项目部管理人员 施工单位的质量责任制度及质保体系
勘察单位资质证书
勘察项目负责人及技术负责人是否具有相应的执业资格 设计单位资质证书
项目设计负责人以及建造、结构设计人员是否具有相应的执业资格 设计边更签章手续
设计单位进行技术交底记录
注：该表所列资料供质监人员现场查明之用，若有变化，应及时输相关手续。

设
计
建
设
施 工
监
理
单 位
勘 察
附件 3：
工程名称： 单 序 位 号
1
监
理 单
位 2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
1
2
3
4
监督注册号：
监理 (建设) 单位
内容
检查意见
是否依法取得规划许可证、及时办理 监督手续和建造工程施工许可证
岩土工程勘察报告和施工图设计文件 是否报审查合格
工程是否发包给相应资质的勘察、设 计、施工等单位
实施监理的工程，是否委托具有相应 资质的监理单位
未实施监理的工程，其项目负责人资 格和项目部配备是否符合要求 见证取样是否持证
是否书面确定项目负责人
勘察项目负责人以及技术负责人是否 具有相应的执业资格
项目设计负责人以及建造、结构设计 人员是否具有相应的执业资格
设计变更签章手续是否符合要求
设计单位是否向施工单位进行了技术 交底
监理单位有无资质证书，承接的监理 业务是否在资质等级许可证范围内 是否选派总监、监理工程师进驻现场； 项目总监理工程师以及专业监理工程 师是否具有相应的执业资格
项目监理部组织机构、人员配备是否 满足工程建设规模的要求
监理单位是否以书面形式向建设单位 明确项目监理人员
监督检 查意见
检查资料
许可证及 申请表
审查报告
资质证书 中标书 资质证书 中标书 监理人员 资格证书 见证员证
委托人 许可证及 申请表
审查报告
资质证书 中标书 资质证书 中标书
资质证书
上岗证及 资格证
组织机构
表
委托书
勘
察
设 计 单 位
设 单 位
建
1
2
3
4
5
施工单位有无资质证书、承接的施工 业务是否在资质等级的许可范围内 有无借用其它施工单位资质，出卖本
单位资质及有无转包、违法分包所承 揽的工程
施工单位是否以书面形式向建设单位 明确工程项目部管理人员
项目经理、技术负责人、质量检查员 和特殊工种是否具有相应的执业资格 (上岗证)
施工组织设计方案是否经企业技术负 责人和项目总监审定
资质证书
资质证书及 上岗证
委托书
资质证书及 上岗证
施工方案
监理(建设)单位检查结论： 监督检查结论及处理意见
总监理工程师：
(建设单位工程项目负责人)
年 月 日
建设单位施工现场负责人：
监理单位总监理工程师：
施工单位项目经理：
主监人：
质量监督员：
年 月 日
注： 1、本表为质量监督组第一次进入施工现场检查时填写。

2、对监督检查不符合要求的处理意见包括： 限期整改、 暂停施工、 上报处理等。

其 它
施
工 单 位
附件4：
建设工程质量监督站：
工程分部(子分部) 工程，已完成设计文件和合同约定的内容，工程资料完整、有效，工程质量符合相关技术标准要求，已具备分部(子分部)工程质量验收的条件，现定于年月日时对(地点
) 分部(子分部)工程质量验收，请你单位派员参加，予以监督。

验收组名单
姓名单位职务职称
质监站签收人：监理(建设)单位：
年月日(公章) 年月日
注：验收人员应包括建设单位(项目)负责人，施工(含分包单位)、设计、监理等单位(项目)负责人。

附件 5：
工程名称
桩基类型
开竣工日期
项目
分项工程
质量控制资料核查
安全和主要使用功 能核查及抽查结果 观感质量验收(桩 头处理等情况)
施工单位
桩径(mm )
验收日期
验收记录
共 个分项，经查符合标准和设计要求 质量控制资料共 项，经审查符合要求 合规范要求 项
承载力检测 根，符合设计要求 根，桩身完整性检测 根， C 类桩 根， D 类桩 根
桩直径和偏位符合要求 根，偏差超标准 根
自评意见
验 收 意 见
施工单位(总包)： 建设单位： 监理单位：
项目经理： 项目负责人： 总监理工程师：
(公章) 年 月 日
设计单位：
设计负责人： (公章) 年 月
勘察单位：
项目负责人：
(公章)
日 年 月 日
相关单位：
项目负责人：
(公章) (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注： 1、参加验收单位公章应为法人章或者业务专用章；
2 、“施工单位”栏为总包单位， “相关单位”栏普通为桩基分包单位；当桩基(地基处理) 工程由建设单位直接发包时， “施工单位”栏应填直接发包单位。

项，经核定符
桩数(根)
个分项
验
收 单 位
验
收
内
容
及 自 评 意
见
工程名称
结构类型
开工日期
项目
分项工程
质量控制资料核查
安全和主要使用功能 核查及抽查结果 观感质量验收 (结构几何尺寸、密 实度、接头质量等)
自评意见
施工单位
建造面积
验收日期
验 收 记 录
共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项
质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规 范要求 项
结构安全和功能检验(检测)报告共 份，符合要求 份，
地下室防水效果检查记录 份，符合要求 份
见
施工单位(总包)：
项目经理：
年 月 日
勘察单位：
项目负责人：
年 月 日
注： 1、参加验收单位公章应为法人章或者业务专用章：
2、“施工单位”栏为总包单位， “相关单位”栏为其它参建单位，如预应力、钢结构等施工 单位。

监理单位：
总监理工程师：
相关单位：
项目负责人：
建设单位：
项目负责人： 项目负责人：
设计单位：
验
收 意
竣工日期
年 月 月 日
月 日
年 月
层次
年 年
日 日 验 收
单 位
内
容
及 自
评 意 见
验 收
工程名称
结构类型
开工日期
项目
分项工程
质量控制资料核查
安全和主要使用功能 核查及抽查结果 观感质量验收 (结构几何尺寸、密 实度、接头质量等)
施工单位
建造面积 验收日期
验 收 记 录
共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项
质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规 范要求 项
结构安全和功能检验(检测)报告共 份， 符合要求 份
自评意见
施工单位(总包)：
项目经理：
设计单位：
项目负责人： 监理单位：
总监理工程师：
年 月 日
建设单位：
项目负责人：
年 月 日
年 月 日 年 月 日
注： 1、参加验收单位公章应为法人章或者业务专用章
层次
竣工日期
验
收 意 见
验 收 单 位
验 收
内
容
及
自
评 意 见
工程名称
结构类型
开工日期
项目
分项工程
质量控制资料核查
安全和主要使用功能 核查及抽查结果 观感质量验收 (结构几何尺寸、密 实度、接头质量等)
施工单位
建造面积
验收日期
验 收 记 录
共 个分项，经查符合标准和设计要求 个分项
质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规 范要求 项
结构安全和功能检验(检测)报告共 份，符合要求 份，
自评意见
验 收 意 见
施工单位(总包)： 专业施工单位： 监理单位：
项目经理：
年
设计单位：
项目负责人：
年
(公章)
月 日
(公章)
月 日
项目经理：
(公章) 年 月
勘察单位：
项目负责人：
(公章) 年 月 总监理工程师：
(公章)
年 月 日
相关单位：
项目负责人：
(公章)
年 月 日
注： 1、参加验收单位公章应为法人章或者业务专用章；
2、当专业工程由建设单位直接发包时， “施工单位(总包)”栏不填；
3、设计单位指原设计单位，当改造工程原设计单位不明时，应由建设单位委托有资质的设 计单位签章。

层次
竣工日期
验 日
日
验
收
单 位
收
内
容
及
自 评 意 见
附件 9
工程名称
工程地址
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
结构类型
建造面积
开工日期
完工日期
合同工期
工程造价
项目内容
完成工程设计和合同约定的情况 技术档案和施工管理资料
主要建造材料、建造构配件和设备的进场试验 报告(含监督抽检)资料
监督站责令整改问题的执行情况
项目经理：
企业技术负责人：
法定负责人：
(施工单位公章)
年 月 日
竣
工
条 件 具 备 情 况
附件 10：
工程质量监督站：
工程，已完成设计文件和合同约定的内
容，工程资料完整，工程质量符合相关技术标准要求，具备单位(子分 部)工程质量验收的条件，现定于年月 日时
对(地点
)进行工程施工质量竣工验收，请你单位派
员参加，予以监督。

验 收 组 名 单
质监站签收人： 建设单位：
年 月 日
(公章)
年 月 日
注： 验收人员应包括建设单位 (项目) 负责人， 施工 (含分包单位)、设计、 监理等单位 (项 目)负责人。

职 务
职 称
单 位
姓名
附件 11：
工程名称
施工单位
项目经理 子单位部
位及范围
序 号
1
2
3
4
项 目
分部工程
质量控制资料核查
安全和主要使用功能 核查及抽查记录
观感质量验收
结构类型及层次
技术负责人
项目技术负责人
验 收 记 录
共 分部，经检查 分部符 合标准及设计要求
共 项，经审查符合要求 项 经核定符合规范要求
共检查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项
共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项
建造面积(m ²)
开竣工日期
验收日期 子单位工程建 筑面积(m ²)
验 收 结 论
5 综合验收结论
建设单位
监理单位 施工单位
设计单位
(公章) (公章) (公章) (公章)
单位 (项目) 负责人： 总监理工程师： 单位(项目)负责 单位(项目)负责
人： 人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注： 1、验收记录由施工单位填写： “验收结论”由监理(建设)单位填写： “综合验收结论”由 参加验收各方共同商定，对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平做出评价由建设 单位填写。

2、参加验收单位公章为法人章。

参
加
验 收 单 位
附件12：
工程名称序
号
1
2
3 4 5 6 7 8 9
10
11
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7建
筑
与
结
构
施工单位
资料名称份数检查意见核查人图纸会审、设计变更、洽商记录
工程定位测量、放线记录
原材料出厂合格证及进场检(试)验报告
施工试验报告及见证检测报告
隐蔽工程验收记录
施工记录
预制构件、预拌混凝土合格证
地基、基础、主体机构检验及抽样检测资料
分项、分部工程质量验收记录
工程质量事故及事帮调查处理资料
新材料、新工艺施工记录
图纸会审、设计变更、洽商记录
材料、配件出厂合格证及进场检 (试) 验报告
管道、设备强度试验、严密性试验收记录
隐蔽工程验收记录
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
施工记录
分项、分部工程质量验收记录
图纸会审、设计变更、洽商记录
材料、设备出厂合格证及进场检 (试) 验报告
设备调试记录
接地、绝缘电阻测试记录
隐蔽工程试验记录
施工记录
分项、分部工程质量验收记录
给
排
水
与
采
暖
建
筑
电
气
项
目
工程名称序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
结论：建
筑
智
能
化
施工单位
资料名称份数检查意见核查人图纸会审、设计变更、洽商记录
材料、设备出厂合格证及进场检 (试) 验报告
制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记
录
隐蔽工程验收表
制冷设备运行调试记录
通风、空调系统调试记录
施工记录
分项、分部工程质量验收记录
土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录
设备出厂合格证书及开箱检验记录
隐蔽工程验收记录
施工记录
接地、绝缘电阻测试记录
负荷试验、安全装置检查记录
分项、分部工程质量验收记录
图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设
计说明
材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检
(试)验报告
隐蔽工程试验表
系统功能测定及设备调试记录
系统技术、操作和维护手册
系统管理、操作人员培训记录
系统检测报告
分项、分部工程质量验收记录
施工单位项目经理(施工单位公章)
年月日
总监理工程师
(建设单位项目负责人) (监理单位公章)
年月日
项目
通风与空调
电梯
附件 12：
工程名称
序 号 1 2 3
4
5
6
7
8 9 10 建 筑 与 结 构
施工单位
资料名称
屋面淋水试验记录
地下室防水效果检查记录
有防水要求的地面蓄水试验记录
建造物垂直度、标高、全高测量记录 抽气(风)道检查记录
幕墙及外气窗气密性、水密性、耐风压检测报告 建造物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测
份 数 检查 意见 抽查 结果
核查人 (抽查)
1 2 3 4
5
6
1
2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 1 2
3
结论：
给水管道水试验记录
暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录
消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录
照明全负荷试验记录
大型灯具坚固性试验记录 避雷接地电阻测试记录
路线、插座、开关接地检验记录
通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录
电梯运行记录
系统电源及接地检测报告
系统运行记录
系统电源及接地检测报告
施工单位项目经理 (施工单位公章)
年 月 日
总监理工程师 (建设单位项目负责人)
(监理单位公章)
年 月 日
注：工程竣工验收前，监理单位应对相应的资料进行核查，核查人填写核查意见并签字，对资 料完整、结果符合要求的，结论中填写“资料完整”，施工、监理签章：工程竣工验收时，验收 组商议确定抽查项目，并在相应项目中填写抽查结果和签字。

给 排 水 与 采 暖 电 气 通 风 与 空 调
电 梯 智 能 建 筑
项 目
附件 14：
工程名称
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3
4
1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2
3 给 排 水
与 采 暖
建 筑 电
气 通 风
与 空 调
室外墙面 变形缝 水落管，屋面 室内墙面 室内顶棚 室内地面 楼梯、踏步、护栏 门窗
管道接门口、坡度、支架
卫生器具、支架、阀门
检查口、拂拭口、地漏
散热器、支架
配电箱、盘、板、接线盒
设备器具、开关、插座 防雷、接地 风管、支架 风口、风阀 风机、空调设备 阀门、支架 水泵、冷却塔 绝热
运行、平层、开关门 层门、信号系统 机房
观感质量综合评价
抽查质量状况
质量评价
好 普通 差
检查 结论
施工单位项目经理
总监理工程师
年 月 日(建设单位项目负责人)
年 月 日
注：质量评价为差的项目，应进行反修。

电 梯
智 能 建 筑
序
号
建 筑 与
结 构
附件15：
工程名称
工程地址
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
质
量
评
估
意
见
质
量
总
体
结
论
监理工程师：总监理工程师：
年月日年
结构类型
建造面积
开工日期
完工日期
合同工期
工程造价
监理单位(公章)
月日年月日。