神经病学-神经系统疾病的康复

包括表达、理解、复述、命名、阅读及书写6项内容
失语症的评定
失语症诊断简易流程
失语症的评定
常用检查方法
波士顿诊断性失语症检查（boston diagnostic aphasia examination, BDAE） 西方失语症成套测验（western aphasia battery, WAB） 汉语标准失语症检查（china rehabilitation
与健侧（10分）相比，患侧或病变部位的得分
0分：感觉缺失
1-3分：重度减退 4-6分：中度减退 7-9分：轻度减退
平衡（balance）功能评定
定义：不同环境和情况下保持身体对线和维持身体直立
姿势的能力 评定：两种体位（坐位和站立）下
静态平衡（一级平衡） 自动态平衡（二级平衡）
1+级 肌张力轻度增加，被动关节活动到一半后出现阻力或卡住，如 继续被动活动关节则始终有小阻力 2级 3级 4级 肌张力明显增加，做被动关节活动时，大部分范围内均有肌张 力增加，但仍可容易地活动受累的关节 肌张力显著增加，做被动关节活动时全范围内有困难 肌张力高度增加，关节僵直于某一位置上，不能活动
主要学习内容
1.神经康复学的理论基础和临床意义
2.神经系统疾病所致主要功能障碍的功能评定 3.神经系统疾病康复原则和主要功能障碍的康复方法 4.神经系统疾病常见继发障碍的康复治疗
主要学习内容
5.熟悉言语功能和吞咽功能的评定及康复治疗
6.熟悉神经系统疾病常见继发障碍的康复治疗 7.了解认知、心理、情感障碍的评定和康复治疗 8.了解国际功能、残疾和健康分类（ICF）的概念及主 要内容
丰富环境刺激
多感官刺激、运动和社交可引起神经可塑性
与神经生长因子、离子型谷氨酸受体及早期即刻基因变
化有关
神经可塑性和功能重组
发芽（sprouting）
未损伤神经元轴索发芽走向损伤区以代替退变轴索 恢复已失去的功能并建立新的连接
替代学说（substitution theory）
运动技能学习相关理论
运动技能学习的三阶段理论
自动化阶段(autonomous stage)——运动技能熟练阶段
特征：动作快速准确、运用自如、近乎自动化 任务：动觉控制代替视觉控制，形成动作联锁 要领：巩固正确动作技能，提高适应性
闭环和开环控制系统
闭环控制系统(closed-loop control system )：
构音障碍的评定
评定
构音器官的测查 肺（呼吸情况）、 喉、面部及口部肌肉、 硬腭、腭咽 功能和 下颌反射 构音的测查
会话、 单词、 音节复述、 文章、 构音类似运动
三、认知、心理、精神障碍的评定
认知障碍的评定
认知障碍的类型：
定向、注意、 记忆障碍、 失算症 执行功能障碍（思维障碍） 知觉障碍（躯体构像障碍、空间关系障碍、失认、失用症）
动力学分析
三维测力系统：测力平台、信号放大器和计算机数据采集 处理系统
分析地反力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等
二、言语障碍的评定
失语症的评定
失语症的定义
大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的局部损伤 口语和（或）书面语的理解、表达过程的信号处理受损
失语症的测查
主要针对听、说、读、写4个方面
运动功能评定
关节活动度评定（range of motion, ROM）
定义：指关节运动时所通过的运动弧 评定方法：目测法、量角器、直尺、卷尺测量、电子测 角器、二维或三维运动分析系统
感觉障碍评定
浅感觉（痛、温、触觉）
深感觉（音叉振动觉、位置觉和运动觉） 皮层复合觉（图形觉、重量觉、两点辨别觉等） 主观对比法：
神经病学
第一章
绪论
复旦大学附属儿科医院 桂永浩
神经病学
第二十四章 神经系统疾病康复
首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心 张通 宋鲁平 杜晓霞
神经系统疾病康复
概述
第一节 神经康复的理论基础和临床意义 第二节 神经系统疾病的康复评定 第三节 神经系统疾病的康复治疗 第四节 常见继发障碍的康复治疗
运动功能评定
中枢性瘫痪的运动功能采用Brunnstrom分期评定
Brunnstrom分期评定 1期 2期 肢体无随意运动，腱反射减弱或消失 肢体出现联合反应，肌张力开始增高
3期
4期
肢体可随意发起共同运动，肌痉挛达高峰
肢体脱离共同运动，出现部分分离运动，肌痉挛开始减弱
5期
6期
肢体分离运动充分，肌痉挛明显减弱
周围性瘫痪时运动恢复呈直线的“量”变 中枢性瘫痪时受张力影响呈“抛物线”形“质”变
运动功能评定
周围性瘫痪采用Lovett徒手肌力评定（mannual muscle test, MMT）
徒手肌力评定 5级 4级 3级 2级 1级 0级 能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动 能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动 不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节活动范围的运动 解除重力的影响，完成全关节活动范围的运动 可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动 不能触及肌肉的收缩
步态分析
分析方法——定性分析
临床中常用的步态检查方法：目测法 分析方法——定量分析
（1）时空参数分析： 应用足底开关、视频系统、压力感受器等
时间测量：步频、步速、时相比等 距离测量：步长、跨步长、步宽、足偏角
步态分析
分析方法——定量分析
运动学分析
直接测量技术：电子关节角度计 成像测量技术：红外光摄像技术和数字视频技术 研究各关节在运动中的位置、角度、速度和加速度
运动正常或接近正常
运动功能评定
痉挛（spasticity）
定义：速度依赖性牵张反射增强伴腱反射异常 评定方法：改良Ashworth分级量表
运动功能评定
痉挛（spasticity）
Ashworth分级量表 0级 1级 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 肌张力轻微增加，被动关节活动时，在终末出现阻力或突然卡 住，然后阻力消失或仅有极小阻力
精神障碍的评定
评定内容：知、情、意三方面
认知活动障碍：感知障碍（错觉、幻觉、感知觉综合障 碍）、 思维障碍（思维的形式、内容、逻辑和属性）、 注意力障碍、记忆力障碍、智能障碍、 自知力障碍 情感活动障碍： 情感高涨、 情感低落、 欣快、 情感脆
弱、 焦虑、 情感爆发、 易激惹
意志行为障碍：意志缺乏、减退和矛盾等； 行为兴奋、 木僵、违拗、刻板动作、模仿动作、强迫动作等
他动态平衡（三级平衡）
平衡（balance）功能评定
评定方法
非仪器评定法—量表法
Fugl-Meyer平衡功能评定量表 Berg平衡量表
仪器法—平衡仪测试法
通过系统控制和分离各种感觉信息的输入
评定躯体感觉、视觉、前庭系统对平衡的作用与影响 评估跌倒风险
步态分析
分析目的
学习目标
1.掌握运动和感觉功能的评定以及神经系统疾病的康复
原则 2.掌握脑损伤后偏瘫和脊髓损伤后截瘫的康复治疗 3.熟悉神经康复学的理论基础 4.熟悉步态分析和平衡功能评定
第一节
神经康复理论基础
神经可塑性和功能重组
大脑可塑性（plasticity）
神经系统可调节、可修饰和可塑造的状态 脑功能在损伤后可以进行重组
神经康复目前现状
主观上：对康复认识不足
早期静养、照料过度，活动少，导致废用综合征 客观上：缺乏康复知识
急于求成，过多过度训练，导致过用综合征 手法粗暴，超出解剖生理结构，导致误用综合征
神经康复的必要性
疾病急性期
预防相关并发症，偿训练，降低残疾程度 疾病后期 家庭及社区持续巩固性或职业康复、居家改造等
特征：动作慢常出错、视觉与运动不协调 任务：建立动作正确表象、防止错误和多余动作 要领：示范简短清楚，将注意引到动作技术结构上
联系阶段(associative stage)——中期模仿阶段
特征：动作加快、运动明晰、视觉与动作协调 任务：将局部个别动作形成初级连贯动作系统 要领：自行纠错，减少动作时停顿，维持注意
第二节
神经系统疾病的康复评定
康复评定
康复评定又称功能评定
在康复医学领域中
康复评定贯穿于治疗的全过程 是神经康复治疗过程中非常重要的内容
在临床检查基础上
对功能状态及其水平进行客观、定性和/或定量描述
对结果作出合理解释
一、运动、感觉功能障碍的评定
运动功能评定
肢体瘫痪恢复的两种模式：
四、吞咽障碍的评定
吞咽障碍的分类和评定
吞咽障碍分5类： 认知期障碍、 准备期障碍、 口腔期
障碍、 咽期障碍、 食管期障碍 吞咽障碍的评定：
临床评价：饮水试验（water swallow test） 器械检查：视频X线透视吞咽检查（VFSS）是目前国际
research center aphasia examination, CRRCAE）
构音障碍的评定
定义
神经源性的言语运动损害 发音器官神经肌肉的器质性病变所致 表现为言语肌肉运动的缓慢、无力、不精确或不协调
分类：六大类
痉挛型、 弛缓型、共济失调型、 多动型、 少动型和 混
合型
神经干细胞增殖 (neural stem cell proliferation)
成年CNS中神经干细胞终生具有发育成神经元或神经胶 质细胞的潜能，以适应病理变化的需要
神经可塑性和功能重组
分子水平
习惯化、敏感化和条件化具有各自分子可塑性基础
与细胞内钙离子活动、NMDA受体、基因转录调节与蛋白 质合成等有关
在没有环境变化时，完全依赖内部肌肉反馈，与头脑中 的预期状态进行比较和修改，控制运动的状态 开环控制系统(open-loop control system)： 在各种变化环境中，仅受头脑中动作程序控制，不使用 反馈信息，没有觉察和纠错机制的运动状态
反馈和前馈理论
反馈（feedback）
将各种相关信息提供给CNS，进行运动前编码和运动中 纠正偏差，控制运动达到既定目标 前馈（feed forward) 根据感觉信息精确计算出运动指令，预先控制动作
判断步态异常的性质及程度 矫正异常步态 观察步行训练的疗效
步行周期
定义：从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地的时间
分两个阶段：站立相又称支撑相和迈步相亦称摆动相
步态分析
站立相：为足底与地面接触的时期
开始着地、预承重期、站立中期、站立末期和摆动前期 迈步相：支撑腿离开地面向前摆动的时期 摆动初期、摆动中期和摆动末期 矢状面观察步态周期各时相身体位置
失神经超敏感（denervation supersensitivity）
代偿性发芽（compensatory sprouting） ）
神经可塑性和功能重组
突触调控(synapse modulation)
神经元连接的选择是神经发育的基本策略之一，对生理 上不起作用的突触强度进行调控 CNS损伤后，通过潜在突触活化或增加环路内突触强度实 现功能性重组
评定量表：简明智能状态检查（MMSE）、蒙特利尔认
知评估（MoCA）量表和韦氏智力量表(Wechsler
Intelligence Scale)等
心理障碍的评定
定义：运用心理学理论和方法，对患者心理状况（即认
知功能、情绪、行为和人格等方面）进行量化、描述和 诊断 方法：观察法、访谈法、主观标尺法、心理测验法
某一损伤区所丧失的功能被相应未受损皮质区替代
为神经功能代偿原则的基础
两种形式：病灶周围组织替代和对侧半球替代
神经可塑性和功能重组
功能神经影像改变
功能神经影像技术迅速发展，全面有力的证实了运 动、感觉、语言和认知等方面可塑性
运动技能学习相关理论
运动技能学习的三阶段理论
认知阶段 (cognitive stage)——初期定向阶段
结构可塑性 功能可塑性：又称为功能重组（functional
reorganization）
神经可塑性和功能重组
远隔功能抑制（diaschisis）
又称神经功能联系不能 CNS遭破坏时，与此部位有联系的远隔部分功能暂时停 止，经过一段时间后功能又可重新恢复 远隔功能消除的可能机制