CRT疗法、临床与适应证-精品医学课件

Purpose and Design
评估CRT对REVERSE中的262欧洲患者长期益处，预期随访 24个月
随机，双盲，平行对照临床试验 研究终点：
一级终点：心衰的临床复合反应，比较CRT OFF和CRT ON两组 中病情恶化的患者比率。
预期的动力学二级终点: 比较CRT OFF和CRT ON 两组左心室收 缩末容积指数（ lvesvi ）。
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入选标准（II)
如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心 脏收缩不同步标准中的两条：
– 主动脉射血前间期延迟>140ms – 心室间机械延迟>40ms – 左室后外侧壁激动延迟
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研究方案
心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用
– Insync/Insync III – Attain左室递送系统 – 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位
+
Therapy
N=1520例
• OPT
• Resynchronization 2
Therapy w/ ICD
+
Backup
目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能 力
OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.
CRT疗法、临床与适应证
Virsion:2012-10-22
主要内容
什么是CRT治疗？ 再同步治疗主要机制 循证医学的进展 指南的进展
– 2012 HRS 指南 – 2013 ESC 指南 – 2014 中国心力衰竭CRT治疗指南与共识
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再同步治疗主要机制
Virsion:2012-10-22
心室失同步收缩的病理生理
心室失同步收缩的病理生理
A. 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B. 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV C. LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。
舒张期充盈时间减少 非有效的收缩 每搏输出量减少
二尖瓣返流
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心衰患者心脏失同步: CRT
心房-心室失协调 LA : LV CRT——房室协调 心室内失协调 LVS:LVL CRT——机械运动再协调 心室间失协调: RV:LV CRT——电学上的再协调
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MADIT- CRT
入选标准: – 缺血性心脏病:
• 过去3个月内NYHA分级I 或II级; • 入选3个月之前有一次或多次临床记录的心肌梗死， • 3个月之前有一次或多次冠状动脉旁路移植或PCI 术. – 或非缺血性心脏病包括扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级 – 同时满足以下条件： • 稳定优化的药物治疗. • 射血分数 < or = 0.30 • QRS间期 > or = 130 ms. • 窦性节律（包括 RBBB和I度房室阻滞PR < 250 ms.) • 年龄大于 21岁
CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的
降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）
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But what about CRT in mild HF? Landscape of CRT Trials in NYHA I-II
2004
MIRACLE ICD
Primary Obj: Peak V02
随机 1:1
CRT ON 6 个月 CRT. OFF
CRT ON
12个月评估
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小结：
以上研究，特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单 用药物组可以显著改善NYHA分级、6分钟步行距离、运动能 力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的具有 里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！！！
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全因死亡率或心血管住院率联合终点
心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率 或因心血管病住院联合终点下降37%
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全因死亡率终点
心脏再同步治疗与对照组比较，所有原 因死亡率下降36%
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心脏再同步治疗较单纯药物治疗
显著降低全原因死亡率36% 显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终 点达37% 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的 益处
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主要临床试验与目的
早期临床
• INSYNC • MIRACLE
中期临床
• COMPANION • CARE HF
– 运动能力 – 改善6分钟步行距离 – 生活质量
– 死亡率 – 住院率
近期临床
• REVERSE • MADIT-CRT • RAFT • PACE • Block-HF
– NYHA I/II – 与传统右室起搏比较 – 预测CRT疗效的入选参
30% 25% 20% 15%
HR (95%CI): 0.38 (0.20-0.73) P=0.003
CRT OFF
10%
5%
0% 0
Number at Risk
CRT OFF
82
CRT ON
180
CRT ON
6
12
18
Months Since Randomization
79
76
70
176
173
168
– 一级终点:
• NYHA 分级 • 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure) • 6分钟步行距离
– 二级终点:
• 最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRS Duration、临床综 合反应
– 其他指定终点：
• 死亡或心衰恶化(安全性) • 住院天数 (医疗资源消耗)
32
24.0%
62%
11.7%
24
39 77
结论
REVERSE中欧洲人群24个月的结果显示在优化药物治疗下 的无症状和轻度症状的HF患者中：CRT
• 改善临床结果 • 改善心室结构和功能 • 在轻度症状的HF患者中，可减缓疾病的进程
Note: FDA has not yet reviewed the clinical data to determine whether or not CRT systems are safe and effective in this patient population.
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入选标准
NYHA Class II or I （先前有症状） QRS 120 ms; LVEF 40%; LVEDD
55 mm 优化的药物治疗 (OMT) 无永久心脏起搏 有或没有ICD适应征
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发生第一次住院或死亡时间
Percentage Hospitalized for HF or Died
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1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
CRT＋ICD 治疗是否可以给 心衰患者带来更大益处？
Virsion:2012-10-22
COMPANION: 2004 NEJM
平行、随机临床试验
• OPT
1
随机分组
• OPT
2
• Resynchronization
随机，多中心临床研究 研究假设: 在轻度症状的缺血(NYHA I or II)或非缺血(NYHA II)， 宽 QRS (>0.13s), 低EF (<0.30)的患者中，与单独的ICD治疗 相比， CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，无论哪个 先发生 一级终点： – 任何原因的死亡或非致命的心衰事件，无论哪个先发生
Systolic left vEntricular dysfunction trial
Jean-Claude Daubert, Rennes, France
On Behalf of the REVERSE Investigators and Coordinators
Virsion:2012-10-22
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心力衰竭和SCD 在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD
死亡类型1
心力衰竭
其他
猝死
NYHA II (N = 103)
12%
24% 64%
NYHA III (N = 103)
59%
26% 15%
NYHA IV (N = 27)
33% 11%
56%
Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.
2009
REVERSE
Primary Obj: Packer’s HF Clinical Composite
2009 MADIT-CRT
n=1820
Primary Obj: mortality
or HF events
28
2010
RAFT n=1800
Primary Obj: total mortality + HF hospitalisation
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 12
MIRACLE
结论：
– CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、 EF均有明显提高
– CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
成功植入
Cardiac Resynchronization Therapy Prevents Disease Progression in NYHA Class I and II Heart Failure Patients:
24 month results from the European cohort of the REsynchronization reVErses Remodeling in
5
CRT的作用机制
CRT的作用机制
– CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 – 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量
6
心脏再同步治疗 - 治疗机制
Cardiac Resynchronization Therapy - Mechanisms
心脏再同步治疗
改善 左室内 同步
改善 房室 同步
改善 左右心室 同步
dP/dt, EF, CO
二尖 瓣返流
LA 血压
LV 舒张 充盈
LVESV
LVEDV
逆转心脏重构
Reverse Remodeling
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 7
数如超声指标等
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InSync
独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究 结论：
– 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88% – 一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持
到12个月
基线
成功植入
CRT
中期随访
12个 月随访
使InSync 通过FDA
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MIRACLE
独特性：双盲 研究终点
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CARE HF 研究
The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure
Virsion:2012-10-22
入选标准(I)
>＝18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF=<35%, LVEDRV 每搏 输出量
循证医学的进展
Virsion:2012-10-22
临床试验目的
早期CRT临床试验主要验证：
– 运动能力 – 改善6分钟步行距离 – 生活质量
中期CRT临床试验主要验证：
– 死亡率 – 住院率
近期的CRT临床试验：
– NYHA I/II – 与传统右室起搏比较 – 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等
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Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)
N Engl J Med 2009;
Virsion:2012-10-22
MADIT- CRT
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主要研究终点： CRT和CRT－D均明显降低全原因 死亡率和全原因住院率的复合终点
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二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059
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COMPANION试验结论
在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患 者中，在全面药物治疗的基础上：