眩晕诊疗方案

眩晕（后循环缺血）
诊疗方案
北京市鼓楼中医医院
针灸特色诊疗中心
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》的眩晕诊断标准（ZYYXH/T18 2008），TCD编码：BNG070。

临床表现：头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。

虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。

起病较急，常反复发作，或渐进加重。

2.西医诊断：参照《中华内科杂志》2006年9月第45卷第9期786-787页“中国后循环缺血的专家共识”的诊断标准[1]。

本诊疗方案的西医病名诊断对应于“后循环缺血”，ICD10编码是G45.003。

眩晕程度分级标准参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）： 0级：无眩晕发作或发作停止。

Ⅰ级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。

Ⅱ级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。

Ⅲ级：发作过后大部分日常生活能自理。

Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。

Ⅴ级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。

（二）证候诊断
辨眩晕以虚实立论，虚证多肾精不足、气血亏虚，实证多由肝阳上亢、痰浊内蕴、瘀血阻络。

具体如下：
1.肝阳上亢证：眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

2.气血亏虚证：头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

3.痰浊内蕴证：头重如蒙，头目不清，胸闷少食，嗜睡，时吐痰涎，舌苔腻，脉滑或弦滑。

4.瘀血阻络证：眩晕日久，头痛明显，失眠健忘，心悸怔忡，唇舌色暗，舌有瘀点或瘀斑，脉涩。

5.肾精不足证：眩晕耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软。

偏于阴虚者兼见咽干，行瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数；偏于阳虚者兼见面色晄白或黧黑，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡嫩，苔白，脉弱。

（三）鉴别诊断
1.中风：中风是以卒然昏仆、不省人事，伴有口舌歪斜、语言蹇涩、半身不遂为主症的一种疾病；或不经昏仆而仅以涡僻不遂为特征。

眩晕发作严重者，有突然昏仆的现象，但神志清楚，且无口舌歪斜、半身不遂等症状；中年以上患者，肝阳上亢之眩晕极易化风而演变为中风。

2.厥证：厥证以突然昏倒、不省人事或伴有四肢逆冷为主，患者短时间内逐渐苏醒，醒后无后遗症，但特别严重者可也一厥不复而死亡。

眩晕发作严重者，有欲仆或仆倒现象，与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。

3.痫证：痫证是一种发作性神志异常的疾病，其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人、口吐涎
沫、两目上视、四肢抽搐、或口中如作猪羊叫声、移时苏醒。

眩晕发作严重者，有突然仆倒现象，与痫证相似，但无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐等症状。

二、治疗方案
（一）针刺治疗
1. 我科特色针灸方法：
（1）腹针疗法：采取腹针刺法，基本穴位如下：中脘、下脘、气海、关元、（双）商曲、（双）气穴，其中中脘、下脘、气海、关元四穴对应脏腑，宜深刺，（双）商曲、（双）气穴对应经络，宜中刺，针具的选择应选择1.5寸的细针，直刺，留针过程中配合患者活动颈部
（2）应用经络诊察方法，应用经络辨证，采用不同针法治疗
2.针灸穴位配方及手法：
（1）虚证：头晕目眩，但视物无旋转翻覆之感，劳累易于复发或症状加重，面色少华，神情疲倦，心悸，少寐，腰酸，时有耳鸣，舌质淡，脉细。

采用不同针法进行治疗：如百会、后顶等穴采取头皮针法，平刺，刺至帽状腱膜层，可行搓针导气法，长留针，留针过程中嘱患者适量活动，另百会可行灸法；风池等穴采取毫针刺法，以得气为度；膈俞、肾俞等穴采取快针刺法，以得气为度；腕踝针的针刺部位以临床患者病变部位所处分区对应的经络为主，针尖方向指向病所，如眩晕以后枕部为著，腕踝针分区属6区，对应经络为足太阳膀胱经，则腕踝针的选择可取足太阳膀胱经踝上3寸，针尖自下而上，可用胶布外固定针柄，长留针，留针过程中嘱患者适量活动；临床中对体虚较为明显者，可采取腹针刺法，基本穴位如下：中脘、下脘、气海、关元、（双）商曲、（双）气穴，其中中脘、下脘、气海、关元四穴对应脏腑，宜深刺，（双）商曲、（双）气穴对应经络，宜中刺，针具的选择应选择1.5寸的细针，直刺，留针过程中配合患者活动颈部；临床上还可采取眼针、梅花针、平衡针等其他针法，具体选穴为：眼针：（双）4区（肝胆）；梅花针：颈项部；平衡针：醒脑穴（位于胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。

即项后枕骨后两侧，传统腧穴翳风与风府之间1/2处）、升提穴（此穴位于头顶正中，前发际正中 10cm（5寸），后发际直上16cm （8寸）出，双耳尖2cm（1寸）处）。

根据临床患者的病情进行选择。

（2）实证：眩晕呈阵发性，视物旋转翻覆，头胀痛或昏重如裹，多烦易怒，胸胁胀闷，恶心，呕吐痰涎，不思饮食，舌质偏红，舌苔厚腻或兼浮黄，脉象弦劲或滑数。

治疗取任脉、督脉、足三阴经穴为主。

任脉常取中脘；足太阴脾经常取阴陵泉；足厥阴肝经常取行间；足少阴肾经常取水泉；督脉常取印堂、后顶。

对于痰浊内蕴型眩晕，应用王居易老师的经络诊察方法，发现尺泽、阴陵泉、丰隆、中脘穴多见空虚感、涩滞感、结络、条索或压痛明显，针灸取上述穴位以健运中焦，化痰降浊，疗效明显。

治疗痰浊内蕴型眩晕，取百会，中脘、天枢，曲池，三阴交，足三里，丰隆化痰祛湿，降浊定眩；肝阳上亢型取百会、风池、率谷、内外关（即每侧仅取一个穴位）、阳陵泉、三阴交、太冲平肝熄风。

其中太冲既潜阳熄风，又养血柔肝，既疏散外风，又平熄内风；三阴交既运脾化湿，又养阴护津；中脘既和胃降逆，又祛浊升清；
曲池清热利湿，气血同调。

手厥阴心包经和阴维交会穴内关、手少阳三焦经和阳维交会穴外关可以协同增效，一宽胸，一理气，一横一纵，一阴一阳，利用穴位的双相调节作用来平衡阴阳。

采用不同针法进行治疗：如后顶等穴采取头皮针法，平刺，刺至帽状腱膜层，可行搓针导气法，长留针，留针过程中嘱患者适量活动；阴陵泉、行间、水泉、印堂等穴采取毫针刺法，以得气为度；腕踝针的针刺部位以临床患者病变部位所处分区对应的经络为主，针尖方向指向病所（具体参照眩晕虚证）；临床上还可采取眼针、梅花针、平衡针等其他针法，具体选穴为：眼针：（双）4区（肝胆）；梅花针：颈项部；平衡针：（双）降压穴（位于足弓，划一个十字，交点即为此穴）、醒脑穴（位于胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处。

即项后枕骨后两侧，传统腧穴翳风与风府之间1/2处）。

根据临床患者的病情进行选择。

（二）中药治疗
1.口服及静点中成药：
（1）复方丹参注射液、血栓通注射液、银杏叶制剂等静点适用于眩晕病有血瘀者。

（2）苦碟子注射液静点适用于眩晕病血瘀兼毒热者。

（3）华佗再造丸口服用于眩晕病痰浊瘀血症。

（4）通心络、益心舒胶囊、乐脉颗粒等口服用于眩晕病气虚血瘀者。

（5）天麻注射液及刺五加注射液适用于眩晕病肝肾不足、肝阳上亢者。

2.中药汤剂：
（1）肝阳上亢证：
病机：肝阳上亢，上扰清窍。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻12g，钩藤（后下）12g，石决明（先煎）15g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g，茯苓9g。

加减：兼便秘者可加大黄（后下）6g，芒硝（冲服）6g以通腑泄热；若阳亢化风者，宜加羚羊角粉（冲服）0.6g，牡蛎（先煎）10g，代赭石（先煎）15g以镇肝息风；若兼阴虚者，加龟甲（先煎）10g，鳖甲（先煎）10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴潜阳。

（2）气血亏虚证
病机：气血不足，脑失所养。

治法：益气养血，健运脾胃。

方药：十全大补汤加减。

党参12g，黄芪12g，当归15g，炒白术12g，茯苓12g，川芎9g，熟地黄9g，白芍9g，肉桂3g，炙甘草5g。

加减：见大便溏薄者，加干姜6g，白扁豆10g以温运中阳；兼心悸者，加龙骨（先煎）10g，珍珠母（先煎）10g以宁心定悸；兼失眠者，加柏子仁10g，炒酸枣仁15g以养心安神。

（3）痰浊内蕴证
病机：痰浊内蕴，上扰清窍。

治法：燥湿化痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤加减。

半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草6g。

加减：眩晕较甚，呕吐痰涎者，可加代赭石（先煎）15g，旋覆花（包煎）10g，胆南星6g以化痰降逆；胸闷者，加豆蔻（后下）10g，砂仁（后下）6g以化湿醒脾；兼耳鸣者，加郁金10g，石菖蒲10g以开窍；若属脾虚生痰者，可用六君子汤加竹茹10g，胆南星6g，白芥子10g以健脾化痰；属寒饮内停者，可用苓桂术甘汤加干姜6g，附子（先煎）6g，白芥子10g以温养化饮；属痰郁化火者，宜用温胆汤加黄连10g，黄芩10g以化痰清热。

（4）瘀血阻络证
病机：瘀血阻络，气血运行不畅，脑失所养。

治法：活血通络。

方药：通窍活血汤加减。

桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄12g，葱白10g，赤芍12g，川芎10g，甘草6g。

加减：兼身倦乏力，少气自汗者，加黄芪10g以补气行血；兼畏寒肢冷者，可见附子（先煎）6g，桂枝10g以温经通络。

（5）肾精不足证
病机：肾精不足，无以气化，脑髓失养。

治法：补肾填精，充养脑髓。

方药：偏于阴虚者，左归丸加减；偏于阳虚者，右归丸加减。

偏阴虚：熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，茯苓9g，山茱萸9g，女贞子9g，炙甘草6g。

偏阳虚：熟地黄15g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子10g，杜仲12g，肉桂3g，鹿角胶（烊化）9g，炙甘草6g。

加减：眩晕较甚者，可选加龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）15g，鳖甲（先煎）15g，磁石（先煎）15g，珍珠母（先煎）15g以潜浮阳；遗精者，可选加莲须10g，芡实10g，沙苑子10g，覆盆子10g以固肾涩精；阴虚兼内热者，加知母10g，黄柏9g以清虚热。

（三）其他外治方法
1.穴位贴敷疗法：根据不同证型给患者做穴位贴敷，化痰通络药膏、活血化瘀药膏、益气通阳药膏。

将脐周消毒后，将药膏涂到脐孔，并用纱布、胶布固定，每天贴敷不少于4小时，隔天更换一次，连续用一个月为一
个疗程。

2.针对该病的特点应用半导体激光、红外光疗仪、脑循环功能治疗仪等外用理疗方法治疗以改善患者症状。

（1）半导体激光
适应症：疼痛科病症：适用于治疗肩手综合征、卒中后合并的肢体关节疼痛等。

还可治疗眩晕合并头痛、软组织损伤等；妇科病症：盆腔炎、痛经等；皮肤科病症：过敏性皮炎、丹毒等；口腔及耳鼻喉科：三叉神经痛、慢性咽炎等；烧伤科：烧伤、烫伤；泌尿科儿科等。

（2）红外光疗仪
适应症：眩晕病卧床合并的皮肤感染、慢性外阴营养不良（外阴白斑）、会阴侧切伤口感染的预防及治疗、盆腔炎、附件炎、新生儿尿布疹；带状疱疹、单纯疱疹、丹毒；手术后伤口感染的预防及治疗、乳腺炎症及增生、肌纤维及软组织炎症，也可配合毫针治疗等。

（3）脑循环功能治疗仪
适应症：脑梗死各期，脑出血恢复期，脑外伤促醒，脑外伤恢复期，中风预防，脑供血不足（颈椎病导致椎动脉供血不足等）；偏头痛、失眠、认知功能障碍、老年性痴呆、抑郁症等；眼底动脉缺血，眼疲劳等眼科疾病；脑卒中患者心脏自主神经功能失调；小儿脑瘫。

（四）基础治疗
参照《中华内科杂志》2006年9月第45卷第9期786-787页“中国后循环缺血的专家共识” [1]进行诊治，合理控制多重心脑血管危险因素。

（五）护理
1、情志护理：大多数患者起病突然，担心疾病预后及转归等多方面的原因而产生焦虑、恐惧、忧郁、紧张心理,因此,护理人员应根据不同年龄、文化程度、病情轻重有针对性地耐心向患者解释本病的病因、病程、疾病的预后,同情、关心病人,以缓解患者紧张、恐惧心理,增强战胜疾病的信心,以最佳的心理状态积极主动配合治疗。

2、饮食调护：根据患者的体质合理调配饮食,以清淡、易消化的软食为主,多食粗粮、新鲜水果、蔬菜、动物内脏、瘦肉、骨头汤、鱼类、豆类等。

避免辛辣、生、冷、硬等刺激性强的食物。

3、健康指导(1)保持心情舒畅、劳逸结合、睡眠充足；(2) 合理安排工作、学习、生活,调整饮食,避免不良因素的刺激；(3)告知患者本病的常见诱因(饮酒、生气、劳累、受凉等)。

三、疗效评价
（一）评价标准
参照郑筱萸主编中国医药科技出版社2002出版的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准，并制定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%；
显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头昏目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动干，可正常生活及工作。

疗效指数≥70%，<90%；
有效：头晕或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。

疗效指数≥30%，<70%；
无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数<30%。

（二）评价方法
主要从以下三个方面的变化进行评价：①主证：头晕目眩；②伴随症状：如恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。

同时结合经颅多普勒（TCD）等检查结果综合评价。

疗效指数：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%
四、预防与调护
病室保持安静、舒适，避免噪声，室内光线以柔和为宜，不要太强。

患者要保证充足的睡眠，注意劳逸结合。

眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。

护理人员要加强责任心，对重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

患者要保持心情愉悦，增强战胜疾病的信心。

饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物。

虚证眩晕者应适应增加营养。

五、眩晕的疗效评估
2011年全年针灸科共收治患者共2872人次，其中眩晕患者259人次，列为病房治疗病种的第二位，体现了眩晕为针灸科的主要优势病种。

眩晕患者人数较2010年略下降，考虑与中风的发病率逐年增高，而我科的床位数有限有关，致使眩晕的门诊就诊人数增长明显，病房人数相对下降。

2011年所收治的259人次眩晕患者中，其中237人次为中医治疗，中医治疗率达91.51%，提示中医治疗在该病的治疗中居主导地位。

眩晕疗效评价标准参照郑筱萸主编中国医药科技出版社2002出版的《中药新药临床研究指导原则》，并根据眩晕的主要症状制定主要症状分级计分表。

依据本疗效评价标准，对2011年全年针灸病房收治的眩晕患者进行疗效评价，2011年共收治眩晕患者259例，通过临床观察发现，针灸是一种能有效改善眩晕症状的方法，且针灸在发作期的治疗中具有即刻缓解发作、降低眩晕程度的优势。

从我科收治的眩晕患者的证型分布上看，肝阳上亢最多，其次为气血亏虚，这考虑与我科患者多以老年人为主有关。

痰浊内蕴型的比例呈现出逐渐上升趋势，考虑可能与目前社会整体饮食结构有关。

临床观察发现，肝阳上亢者疗效最佳，考虑与其病性本虚标实，标实相对易去有关。

因肝阳属火热，据“荥主身热”，针灸我们通常取足厥阴肝经荥穴行间及足少阳胆经荥穴侠溪以清泻厥阴及少阳火热，风池属足少阳胆经，针灸取此穴意在平肝熄风。

加取背俞穴肝俞、肾俞以滋补肝肾，意在治病求本，滋阴以潜阳。

通过临床观察研究发现，针灸治疗辅以中药汤剂等治疗疗效优于单纯针灸治疗。

我科王丽平、周炜及张其慧主任师承我院国家级名老中医许彭龄，潜心研究总结中药汤剂治疗临床杂病经验，其中包括眩晕症，例如许老师在治疗肝阳上亢型的眩晕时，采用滋养肝肾、平肝潜阳之法，临证以自拟生石决槐菊方治疗，处方用药包括生石决明、槐米、杭菊花、牛膝、熟地黄、丹参，收到了满意的临床疗效[7]。

我科针对眩晕症的不同证型，治以相应的针灸及中药汤剂治疗，疗效甚好。

参考文献
[1] 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂志,2006 45(9):786-787
[2] 王丽平,周炜,张跃清等.针刺后顶穴对椎-基底动脉影响的临床研究.中国针灸,1998(4):205-207
[3] 王丽平,周炜,张跃清等.傍刺后顶穴对椎-基底动脉供血不足的影响.中国针灸,1998(5):285-287
六、治疗难点分析
眩晕是对自身平衡感和空间位象觉的自我感知错误，是一种感受自身或外界物体的运动幻觉[1]。

眩晕是一种临床综合症候群，多为反复发作，可涉及多脏器或系统，也是脑血管病的早期信号，严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。

有人利用多普勒血管超声检查发现眩晕患者86%有脑血管异常变化[2]。

中老年人多发，近年来发病有年轻化趋势[3]。

眩晕多见于颈椎病、椎基底动脉供血不全以及贫血、高血压病、脑血管病（脑干源性）、良性位置性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病等。

我科所收治的眩晕患者以椎基底动脉供血不全、高血压病、颈椎病居多。

涉及眩晕的疾病多种多样，对于某些疾病的病因目前尚不十分明确，也没有全球公认的特效治疗药物，治疗方案尚不规范，如何更好地将中西医结合起来需要我们进一步研究。

而且眩晕患者往往非单一病种致病，而是
合并多种疾病，所以疾病的相关性研究是我们今后研究的重点。

尽管在既往的研究和临床实践中，我们运用了经络诊察、经络辨证、经验穴及王居易教授的后顶穴搓针导气法、刘世平主任的一穴三法等，临床疗效得到了一定的提升，但中医“未病先防”的指导思想提醒我们，疾病重在预防，所以如何预防眩晕症的发生，降低复发率是治疗的难点，也是今后研究的方向之一[4]。

参考文献：
[1] 柳杞，李玉林.阿司匹林对胃肠道猫膜损伤的预防及用药监护.中华临床新医学，2005,5(7):645
[2] 孟丽霞.眩晕患者经颅多普勒检测的评价[J].中国现代药物应用，2009，3（9）：36.
[3] 刘轲.近年有关中医眩晕病证的实验研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（1）：37-39.
[4］沈文翠,刘远新.眩晕症的中西医结合诊治进展. 亚太传统医药2011, 7(2):126-128
七、针对治疗难点拟解决难点的思路与措施
眩晕的复发性是治疗难点，患者经过治疗后症状消失，之后又反复发作。

我们充分运用了辨证取穴、经验穴、王居易教授的后顶穴搓针导气法、尺泽配阴陵泉治疗痰浊内蕴型眩晕等，临床疗效得到了一定的提升，但眩晕的复发性仍然是一个制约临床疗效的关键因素。

通过临床观察研究发现，针灸治疗辅以中药汤剂等治疗疗效优于单纯针灸治疗。

我科王丽平、周炜及张其慧主任师承我院国家级名老中医许彭龄，潜心研究总结中药汤剂治疗临床杂病经验，其中包括眩晕症，例如许老师在治疗肝阳上亢型的眩晕时，采用滋养肝肾、平肝潜阳之法，临证以自拟生石决槐菊方治疗，处方用药包括生石决明、槐米、杭菊花、牛膝、熟地黄、丹参，收到了满意的临床疗效[1]。

总之，以对本科患者临床观察为基础，根据患者的病情和耐受程度，我科针对眩晕的发作期和缓解期采用后顶穴搓针导气法，并结合体针、温针、电针、项针、头针等不同针法，必要时辅以中药汤剂治疗，意在降低眩晕程度，提高生活质量，缓解眩晕发作。

参考文献
[1]周炜,王丽平,张其慧.许彭龄主任医师治疗肝阳上亢型眩晕经验.北京中医药大学学报（中医临床版）,2011,18（1）:35-36。