胃肠道息肉PPT课件

日本学者kudo等将放大染色内镜下的结直肠黏膜隐窝形态分为五型pitpatten分类标准按pitpatten分类标准对肠黏膜病变进行诊断放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90pitpattern排列比较整齐无异型性一般为正常腺管开口而非病变pitpatterntypeii型呈星芒状或乳头状排列尚整齐无异型性腺管开口大小均匀多为炎性或增生性病变而非腺瘤性pitpatterntypeiiill称为大腺态比正常大排列规则结构异型性为隆起性腺瘤的基本形态其中约867为腺瘤其余为黏膜癌集聚而成隐窝没有分支为凹陷型肿瘤的基本形态度异型增生的腺瘤发生率较高也可见于黏膜癌283型分两个亚型
灼伤
电切时，若电极或电切圈套器安放位置不 当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉 较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正 常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃 疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应 予以重视。
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内镜下息肉治疗术后的并发症
溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形 成的溃疡 多数在2~4周内愈合
➢ 大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，
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内镜下息肉治疗术后的并发
视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，
即强行切除息肉或因圈套器破损，机械
损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、
胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。
内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外
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内镜下息肉治疗术后的并发症
黏膜内癌可占37.2%
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Pit pattern – Type V
Ⅴ 型包括ⅤA( 不规则型)或ⅤN( 无结构型), 此型隐窝形态紊 乱或结构消失, 见于癌, 黏膜下癌可占62.5%
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早期发现 早期诊断 早期治疗
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经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法
方法简便，损伤小，费用低 多数为一次性治疗，少数需分次切除 定期随访 可发现息肉复发 给予及时治疗以防止癌变
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治疗内镜
消化道病变内镜下治疗的发展：
● 活检钳除 biopsy
高频电凝切除法
激光及微波灼除法
● 息肉切除 polypectomy
尼龙丝结扎法
● 内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR， 氩离子凝固法等
EPMR （endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜
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ESD技术
1
范围标志
周边离病灶5mm
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局部注射
甘油果糖+亚甲蓝+肾上腺素
3
粘膜切开
4 粘膜下层剥离
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剥离后处理
6
切除标本处理
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电凝、钛铗
是否将标志全切干净
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内镜下息肉治疗术后的并发症
内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜 医师
检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此 行内
镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜 诊断
黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作 的腹痛、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其 皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特 点而得到诊断。
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胃肠道息肉的简介
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胃肠道息肉的分型
Familial adenomatous polyposis （FAP）
➢ 家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主 要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息 肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数 量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密 集排列，有时成串、成簇。发病初期可无明显症状。
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内镜下息肉治疗的术前准备
血常规、凝血四项、肿瘤标志物筛查、乙肝抗原 内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度. 活检可以帮助确定性质. 超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的 方法. 借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示 肿瘤浸润的深度和累及的层次. 对于病变仅累及黏膜 层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除 治疗.
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胃肠息肉如何预防？
1、由于对胃肠息肉生长原因目前尚不明确，多与胃 肠道慢性炎症、便秘、机械刺激及进食肉食习惯有 关。为此，饮食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉类 、海鲜，保持良好的排便习惯，少吃辛辣食物，不 长期饮酒，均有助于防止胃肠息肉的发生。因为胃 肠息肉多数没有临床症状，大多在内镜检查中偶然 发现。所以，年长者、有家族病史者、以及既往有 胃肠息肉病史的患者除遵循以上原则外，需定期进 行胃肠镜检查。
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Pit pattern – Type II
Ⅱ 型呈星芒状或乳头状, 排列尚整齐, 无异型
性,腺管开口大小均匀, 多为炎性或增生性病变
而非腺瘤性
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Pit pattern – Type IIIL
Ⅲ型分两个亚型:
ⅢL 称为大腺 管型, 隐窝形 态比正常大, 排列规则, 无 结构异型性, 为隆起性腺瘤 的基本形态, 其中约86.7% 为腺瘤, 其余 为黏膜癌
（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推 荐ESD治疗， 一次、完整的切除病变。
（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，
如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完 整剥离病变；
如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往 伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经 验的医生可尝试运用。
根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型， 2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型。
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胃肠息肉
胃肠道息肉的分型
增生性息肉
非肿瘤性息肉
错构瘤性息肉 炎性息肉
恶变机会不高
肿瘤性息肉
管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合型
很高的恶变倾向
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腺瘤性息肉胃肠道息肉的分型
占胃肠道息肉的 10%-25% 其发生率随年龄而增长 ，男性比女性多见（ 2:1 ） 多数为广基无蒂的扁平腺瘤 ，或蒂粗而短 ，较少为有蒂，
胃肠道息肉
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1
内容
胃肠道息肉的简介 适应症和禁忌症 内镜下息肉治疗的方法 术后并发症
术后随访
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胃肠道息肉的简介
胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生 凸起到腔内而形成的过度生长的组织， 其大体表现、组织结构和生物学特性可 各不相同。
发病原因很多：主要与家族遗传因素、 炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分 （高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等 因素有关。
上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+粘膜保 护剂），下消化道摘除结肠息肉者，2周内保持大便通 畅， 避免大便干结和增加腹压因素，可服用缓泻剂、粘膜保 护剂及抗生素。
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胃肠息肉如何行术后追踪？
鉴于患者胃肠息肉易与复发，息肉术后
应密切随访。一般认为，单个腺瘤切除
，术后第一年随访一次，如检查阴性者 则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤 大于20mm伴有不典型增生，则3～6个 月一次，阴性则为1年一次，连续两次阴 性者则改为3年一次，随访时间不少于15 年。
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日本学者Kudo等将放大染色内镜下的 结直肠黏膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）
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按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断, 放大染色内 镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%
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Pit pattern – Type I
Ⅰ型为圆形隐窝, 排列比较整齐, 无异型性, 一般为正常腺管开口而
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EMR手术过程
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EMR的不足之处
受内镜下可切除组织大小的限制（<2cm）
如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除
切口边缘的电凝使得术后病理分析困难
分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞
残留
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内镜粘膜下剥离术(ESD)
（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它 内镜检查方法, 确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜 下层，ESD切除肿瘤可 以达到外科手术同样的治疗效果。
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内镜下息肉治疗的术前准备
全身状况准备:对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者， 术前测血压、心电图等，给予相应治疗，待病情平稳再行 手术。 胃肠道准备： 胃镜：胃镜前服利多卡因胶浆,可达到咽部 局麻和清除胃内泡沫的作用
肠镜：复方聚乙二醇电解质，利多卡因胶浆， 丁溴东莨菪碱。
警惕低血糖、脱水等
剥离术）
● 内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection
ESD
● SMT的内镜切除 ESE（黏膜下挖除） EFR（消化道全层切除）
STER（黏膜下隧道肿瘤切除术 )
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高频电圈套息肉摘除
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肠镜下大肠息肉高频电凝切除术
肠镜与电圈套
息肉电凝术示意图
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内镜下息肉治疗的禁忌症
1. 患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、 治疗者； 2. 有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血 酶原时间延长，经治疗无法纠正者； 3. 息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉 基底>1.5cm者； 4. 息肉型癌已浸润恶化者； 5. 已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6. 糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌 （愈合能力差）； 7. 患者及家属不合作者。
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内镜下息肉治疗的适应症
应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结 果全面考虑。 1. 无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2. 消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同 口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<２cm； 3. 病理组织学证实为非浸润型者；多发性息肉数目在３０ 个以内； 4. 局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。
或呈乳头状（ 绒毛状 ） 组织学分类（ 按 WHO 分型 ） 管状
乳头状（ 绒毛状 ）
管状绒毛状混合型
常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高 ， 达 10%-20% ，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。
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胃肠道息肉的分型
胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变
● 息肉越大， 癌变率越高（2cm，4.6倍）
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胃肠息肉如何预防？
2、息肉的化学预防：腺瘤性息肉属于癌前 病变，可采用化学方法预防。非甾体类 抗炎药物可预防癌变的发生，其作用机 制可能是通过抑制环氧和酶介导的前列 腺素合成与抑制致癌基因激活而发挥作 用的。目前可用于临床的制剂主要有塞 来昔布等。
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胃肠息肉如何预防？
3、预防肠息肉的食疗方法，就是常吃碱性食物以防止酸 性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞突 变的肥沃土壤，调整体液酸碱平衡，是预防细胞增生 和突变的有效途径。
Ⅲs 称为小腺管型, 是比正常小的隐窝 集聚而成, 隐窝没有 分支, 为凹陷型肿瘤 的基本形态, 此型高 度异型增生的腺瘤 发生率较高, 也可见于黏膜癌 (28.3%)
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Pit pattern – Type IV
Ⅳ 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变
多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,
操作经验。各种并发症的发生以出血最为多
见，
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内镜下息肉治疗术后的并发症
出血
在手术操作过程中或手术后均可发生出血。
出血可为轻度、中度或大出血。
➢ 轻度出血：仅见创面轻度渗血或缓慢溢出， 可自行停止。
➢ 中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕 血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜 血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及 内镜治疗可止血。
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3
大肠息肉图片
单发性息肉
炎性息肉
家族性腺瘤性息肉病
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多发性息肉
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胃肠道息肉的分型
Morson的组织分类：分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性 和化生性四类。
根据息肉数目：分为多个与单发。
根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型） 、 扁平息肉
根据息肉所处位置：分为食管息肉、胃息肉、小肠息 肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息 肉最为常见。
其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧 膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血 性改变，此可能为高频电流影响膈神经 以及局部高温传至心- 脏所致，所以贲门 42
术后处理
1. 术后注意饮食，
食管、胃息肉术后应禁食水48-72小时，1周内忌粗糙饮 食。摘除结肠息肉者，术后禁食48小时，1周内进软而少 渣饮食； 2. 术后避免过度体力活动1--2周。 3. 术后用药：
● 息肉数目越多，癌变率越高；
● 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；
● 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌
变率较高；
● 直肠息肉癌变率较高
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胃肠道息肉的分型
黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)
黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病, 最初由 Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而 得名。
➢ 家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变， 且可表现为同时多原发性肠癌。
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胃肠道息肉的分型
山田分类（以胃息肉为例）： 山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型， I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界； Ⅱ型：呈半球状，隆起的起始部有明确的境界； Ⅲ型：有亚，蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂； Ⅳ型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。