腹直肌肿块的CT影像分析及鉴别诊断

腹直肌肿块的CT影像分析及鉴别诊断
黄晓健;关键;张奕昭
【摘要】目的:分析腹直肌肿块的CT表现,探讨CT诊断思路和要点.方法:对55例经病理证实的腹直肌肿块的CT表现进行回顾性分析.全部病例均行64层螺旋CT 平扫及增强扫描,由2位放射科医师结合症状和病史,共同分析肿决的CT影像特征.结果:①韧带样瘤13例:以青年女性多见(11/13),7例有剖宫产史,4例为肿瘤术后复发.大部分病灶(10/13)呈梭形与腹直肌长轴平行,平扫呈等或稍低密度,增强呈明显强化.②血管瘤2例:病灶密度不匀,增强呈延迟强化,可见钙化及血管影各1例.③子宫内膜异位7例:均有剖宫产史.病灶为实性4例,囊实性3例,其中1例可见病灶内出血;增强后肿块实性部分强化较明显.④局灶性肌炎1例.病灶边界不清,密度不均,增强呈不规则强化.⑤脓肿9例:7例为非特异性脓肿(其中3例为切口感染),2例为特异性脓肿(结核性脓肿).平扫显示病灶边界不清,有中心坏死区和/或气体影,增强后呈环形或不规则强化.⑥血肿3例:均有腹部创伤史.病灶呈梭形,边界光整,平扫呈高密度1例、等低混杂密度2例,增强后无强化,1例边缘见新生血管影.⑦转移瘤20例:均有恶性肿瘤病史.16例手术后患者中合并多处转移12例,其中4例为腹直肌切口转移;4例未行手术者除腹直肌转移外合并多处转移.病灶密度欠均匀、可见不规则坏死灶18例,增强扫描呈环形强化.结论:腹直肌肿块的类型多样,结合临床症状及病史,并对CT表现进行细致观察和分析,能较准确地进行定性诊断.
【期刊名称】《放射学实践》
【年(卷),期】2016(031)008
【总页数】5页(P768-772)
【关键词】腹直肌病变;转移瘤;脓肿;体层摄影术,X线计算机
【作者】黄晓健;关键;张奕昭
【作者单位】529300广东,广东省开平市中心医院放射科;510080广州,中山大学
附属第一医院医学影像科;528200广东,广东省佛山市南海区人民医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R445.2;R738.7;R656.3
腹直肌肿块临床触诊容易发现，但是定性诊断常需要依靠影像学检查。

超声具有无放射性及方便、实用等优点，是临床上诊断腹直肌肿块的首选检查方法，但超声诊断存在技术依赖性及检查视野的局限性，可能漏诊病变。

多层螺旋CT扫描范围广，视野大，影像资料的客观性更强，有助于腹直肌病变的诊断及鉴别诊断。

笔者总结了55例经病理证实的腹直肌肿块的临床及影像表现，结合文献复习，旨在总结本病的影像诊断思路，提高对腹直肌肿块的影像诊断水平。

1.一般资料
搜集2010年1月-2015年9月共55例腹直肌肿块患者的病例资料，其中来自于中山大学附属第一医院43例，我院12例。

男15例，女40例，年龄16～76岁，中位年龄46岁。

所有患者经病理证实，血肿及转移瘤为穿刺活检证实，其余为手术病理证实。

55例中转移瘤20例，其中合并多处转移者16例；韧带样瘤13例，其中有4例为复发性病例；脓肿9例，包括非特异性脓肿7例，特异性脓肿2例(结核性脓肿)；子宫内膜异位7例，均为剖宫产术后；血肿3例，包括术后2例、腹部创伤史1例；血管瘤2例；局灶性肌炎1例。

所有患者均有完整的术前腹部CT平扫及增强资料。

病例纳入标准：肿块完全或主体2/3以上位于腹直肌鞘内。

排除标准：肿块直接
侵犯腹直肌者不纳入本组中。

55例中无症状35例，局部压痛、触诊有波动感9例，经期疼痛并压痛7例，压痛及肌紧张3例，压痛并局部肿块渐进性增大1例。

37例有手术史，其中经腹直肌切口术21例、剖宫产术后13例、腹直肌肿瘤术后4例。

2.检查方法
采用Toshiba Aquillion 64层CT机及Philips Brilliance 64层CT机，范围扫描
自膈顶以上3 cm至双肾下极下2 cm水平，常规行MR平扫和双期增强扫描，主要扫描参数：120 kV，300 mAs，螺距0.906，0.5 s/r，重建层厚1.0 mm，间
距0.5 mm。

增强扫描：经肘前静脉注入非离子型对比剂优维显(300 mg
I/mL)80～100 mL(剂量1.5 mL/kg)，延迟时间动脉期为30 s、门脉期为60 s。

对所得图像常规行多平面重组(multi-planar reformation，MPR)。

3.病史采集及图像分析
由2位放射科高年资医师对患者的临床资料及MRI资料进行分析，主要评估内容：
①病史采集及相关病史认定，包括手术史、手术方式及入路、外伤史、肿瘤病史等。

②症状分析及体检情况，包括症状特点、诱因，肿块活动度、压痛等。

③影像学分析，观察肿块的形态、大小、密度、边缘情况、强化特征以及与邻近组织的关系等。

④针对性图像后处理。

55例中韧带样瘤13例，患者女11例，男2例，年龄16～40岁。

肿块质硬、无压痛、活动度差。

7例有剖宫产史，4例为肿瘤复发，1例无特殊病史、系触诊时
偶然发现。

10例肿块呈梭形、长轴与腹直肌平行，3例呈结节状；8例肿瘤与腹
直肌分界不清，5例边界清晰；8例呈均匀密度，5例密度欠均匀，未见囊变出血
或坏死；增强扫描动脉期肿肿块明显强化，强化程度高于正常腹直肌，门脉期扫描进一步强化(图1)。

血管瘤2例，男女各1例。

2例患者均无明显症状，肿块局部无压痛。

CT显示肿
块呈椭圆形，密度不均，边界欠清，病灶内可见点状钙化及长条状血管影各1例；增强扫描呈渐进性强化(图2)。

子宫内膜异位7例，年龄27～43岁，均为剖宫产术后。

病灶均位于剖宫产腹直肌切口附近，患者均有经期疼痛、切口部位压痛、局部肿大。

4例为实性肿块，密度尚均匀；囊实性肿块2例，其内有条索状分隔，1例病灶内可见点状高密度出血影。

CT平扫示呈病灶等低密度，增强扫描示肿块实性部分呈中度强化，边界模糊不清(图3)。

局灶性肌炎1例，患者的主要临床表现为轻度压痛，腹壁肿块渐进性肿大4个月。

CT示病灶呈类圆形，密度不均匀，边界不清，增强扫描呈中度不规则强化(图4)。

脓肿9例，临床上可见腹直肌弥漫性肿胀，皮肤红肿、压痛。

非特异性脓肿7例，其中术后感染3例；特异性脓肿2例，均为结核性脓肿，曾有肺结核病史。

CT显示病灶呈囊实性，其内可见积气或积液影，1例病灶内可见斑点状钙化灶，病灶边界欠清，增强后5例呈环形中度强化、4例呈不均匀中度强化(图5)。

血肿3例，2例为经腹直肌切口术后，临床均有凝血功能障碍；1例有腹直肌外伤史。

临床触诊均有肌紧张、局部压痛。

CT示肿块呈梭形，边界清晰，密度欠均匀，2例呈混杂密度，1例呈高密度，增强后无强化，1例肿块周缘见血管影(图6)。

转移瘤20例，临床上病灶局部无压痛或轻度压痛。

患者均有恶性肿瘤病史，16
例术后患者中12例为术后合并多处转移，4例为腹直肌切口种植转移；4例未经
手术治疗，除腹直肌转移之外合并多处转移。

20例肿块大小为2～5 cm的有18例，呈圆形或类圆形，肿块内均见不规则坏死灶，边界不清，增强后肿块呈环形强化(图7)；2例病灶≤1 cm，密度均匀，边界尚清，增强后呈均匀强化。

1.腹直肌解剖特点和病灶来源
腹直肌位于腹壁前正中线的两侧，由腹直肌鞘包裹；起自于第5～7肋软骨和胸骨剑突的前面，向下止于耻骨联合，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜包裹腹直肌，
形成腹直肌鞘。

腹直肌由腹壁上、下动脉供血，主要受第7～12胸神经前支支配。

腹直肌肿块可分为炎症性病变、肿瘤样病变与肿瘤性病变。

炎症性病变包括非特异感染、特异性感染及局灶性肌炎等，特异性感染包括结核脓肿、布鲁氏菌脓肿及寄生虫脓肿等。

肿瘤样病变包括血肿、子宫内膜异位和血管畸形等。

肿瘤性病变包括良恶性肿瘤，良性肿瘤主要有韧带样瘤、血管瘤、脂肪瘤和脉管瘤等；恶性肿瘤中原发性较少见，主要有纤维滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等，继发性主要包括转移瘤、淋巴瘤、白血病等，其中转移瘤可以是直接侵犯、切口转移及全身转移而形成。

2.诊断思路及分析
总结本组病例，笔者认为必须重视在诊断中应密切结合患者的临床症状及病史，首先应进行病史分析，然后结合症状及触诊表现来分析病变的CT表现(包括边界、
密度、形态及强化方式等)，CT后处理技术如多平面重组，能更准确地判断肿块的生长方向和累及范围，综合上述各方面的特点基本可以实现对病变的定性诊断。

3.诊断和鉴别诊断
韧带样瘤是一类具有局部侵袭能力的纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤，也称韧带
样型纤维瘤病，侵袭性纤维瘤病等[1-2]。

多见于青年女性，主要临床表现为无痛
性腹壁包块，生长慢，活动度较差，质韧。

患者常有创伤史。

主要CT表现为在平扫图像上呈等或稍低密度，密度较均匀，边界较光整，坏死少见，增强后呈轻中度强化[3]。

本组13例中11例为育龄女性，且均有腹部手术史，肿块生长方向与腹直肌长轴平行，患者的临床及CT特征均与文献报道相符。

原发性肌肉内血管瘤是少见的良性血管肿瘤，仅占良性血管瘤的0.8%～4.4%。

病变位于皮下或肌肉组织内，多数边界不清，呈结节或分叶状肿块，密度不均匀，其内可见脂肪影及静脉石。

延迟扫描可见对比剂滞留以及粗大的引流静脉[4]。

本组
2例，临床症状均无特殊，CT显示病灶内钙化及血管影各1例，增强后呈渐进性
强化。

腹壁子宫内膜异位患者多具有以下临床特点：①有剖宫产手术史；②腹壁术区出现与月经周期密切相关的痛性结节。

结节的大小及硬度随月经周期变化而变化，即经前、经期疼痛加重，增大，经后缓解；③肿块活动度较差[5-7]。

主要CT表现为
囊实性肿块，病灶内可有出血，多数病灶边缘清晰，病灶内的内膜腺体血供丰富、纤维组织缺乏血供，增强扫描表现为不同程度强化[8]。

本组病例均为剖宫产术后，临床表现为经期疼痛并腹壁肿胀。

病灶囊变2例，其内见条索状分隔，其中1例
有斑点状出血灶，CT增强扫描实性部分呈明显强化。

血肿按发病原因，分为外伤性出血及自发性出血两类。

自发性出血常见病因为出血体质、白血病和抗凝治疗；外伤性出血主要病因有腹壁局部钝挫伤及医源性损伤等，如手术止血不充分、术后瘢痕，腹壁穿刺等[9]。

血肿常表现为梭形肿块，偶见液-液平面，增强扫描还可发现有无活动性出血；血肿吸收过程中，纤维母细胞及血管增生，可表现为边缘呈环形显著强化[10]。

局灶性肌炎是骨骼肌内局限性、自限性炎性疾病，是一种少见的骨骼肌局灶性良性炎性假瘤，由Cummin等[11]于1977年首次报道。

主要临床表现为肌肉内肿块，卵圆形或梭形，质地坚硬或柔软，大多少病灶边界不清，触诊局部有轻压痛、少数疼痛较重。

临床上如发现局灶性、痛性肌肉包块，应考虑到本病的可能性。

脓肿常由手术/外伤后感染、宿主防御能力低下及腹腔内脓肿等蔓延所致。

感染病
灶于肌肉、肌间隙、肌鞘内形成脓肿，由于病灶比较隐蔽，当临床上无典型的感染史及无局部红肿、热、痛者诊断较困难。

CT检查的目的是明确病变部位、大小、
形态及范围等信息。

腹直肌脓肿的主要CT表现为囊实性肿块，囊壁有强化，约30%见液-液平面或囊内气体[12]。

本组病例中病灶内均见气-液平面，增强后呈环形或不规则强化。

腹直肌转移瘤可来源于血液转移、邻近组织侵犯或手术中的种植转移，转移灶多为类圆形的等或低密度的肿块，肌内转移瘤表现为无疼痛或轻度压痛的肿块，其CT
平扫表现无特异性，增强扫描表现为边缘强化、中央低密度的肿块，瘤周水肿带表现为环绕高密度肿块的边缘低密度带。

Pretorious等[13]的研究结果显示，约10%的病灶呈不均匀强化，6.7%呈均匀强化。

本组病例中，临床上为无痛性肿块，增
强后病灶呈环形强化，结合肿瘤病史，诊断容易。

腹直肌肿块还应该与以下病变鉴别。

①纤维滑膜肉瘤：起源于具有向滑膜组织分化潜能的间叶细胞，是一种较少见的软组织恶性肿瘤，占软组织恶性肿瘤的5.6%～10.0%[14]。

好发年龄为20～40岁，男性比女性多见。

临床上大多数的滑膜肉瘤表现为无痛性肿块，可持续数年，肿瘤内常见钙化及出血[15]。

②结节性筋膜炎：是一种良性、成纤维细胞增殖性病变，病因不明，多认为是一种与外伤有关的反应性病变[16-17]。

在20～40岁的青中年人群中最常见，男女发病比例无明显差异。

表现为单发快速生长的肿块，常伴有疼痛及触痛，CT平扫上呈略低于肌肉密度的
病灶，增强扫描有明显强化，边界较清[18]。

③肌肉淋巴瘤：较罕见，经血液、淋巴途径或邻近病变直接侵犯肌肉。

多表现为肌肉增大或肿块，皮下脂肪内可见条索、网状改变。

CT平扫显示病变密度略低于或等于正常肌肉，增强扫描时强化程度可
等于、轻度高于或明显高于正常肌肉。