中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文
病历
姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX
病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。

主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。

现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予
温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。

半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石
甘汤”治疗，体温仍居高不下。

一周前开始频繁腹泻，早晨起
床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。

咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。

皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。

头晕缓解后病情好转。

既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。

家族史：否认相关家族史。

个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。

体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹
部听诊未及肠鸣音生理性过快。

面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。

实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计
数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。

二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。

现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。

全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位
肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。