纤维支气管镜检查知情同意书
气管镜吸痰知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
14）除上述情况外，该患者行纤维支源自管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此手术可能出现的风险：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；
5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件
(完整版)纤维支气管镜检查知情同意文件纤维支气管镜检查知情同意文件 (完整版)本文件是为了确保患者充分了解并同意接受纤维支气管镜检查所需的手续。
在接受纤维支气管镜检查之前，请仔细阅读以下内容，并在明确理解后签署同意文件。
1. 纤维支气管镜检查的说明纤维支气管镜检查是一种内窥镜检查技术，用于检测支气管和肺部的疾病。
在该检查中，医生将一根柔软而细长的纤维支气管镜插入您的喉咙和气管，以达到支气管的目的地。
通过镜头可以观察支气管的状况，并在需要的情况下进行组织样本的获取和其他必要的治疗。
2. 检查的风险和并发症纤维支气管镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和并发症。
可能出现的风险和并发症包括但不限于以下情况：- 喉咙和气管不适，如恶心、呕吐、咳嗽和喉咙疼痛等；- 支气管痉挛和气道堵塞，导致呼吸困难；- 出血或感染；- 心血管事件，如心悸、心脏骤停等；- 高血压或低血压等；- 其他少见但严重的并发症。
请注意，以上风险和并发症是潜在的，但并不代表一定会发生。
医生将尽力减少这些风险，并对您的病情和健康进行全面评估。
3. 进行纤维支气管镜检查的必要性在决定进行纤维支气管镜检查之前，您的医生已经根据您的症状和现有的病史等综合因素进行了评估。
检查的目的是为了准确诊断您的病情或者排除其他可能的疾病，以便制定正确的治疗方案。
请注意，纤维支气管镜检查是一种非常便捷的方法，可以提供准确的结果，但它并不能解决所有问题。
在某些情况下，可能需要进一步的检查或其他治疗方式。
4. 知情同意我已经清楚阅读并理解了上述关于纤维支气管镜检查的说明、风险和并发症、检查的必要性等内容。
我已提出了我拥有的疑问，并且已经得到了满意的解答。
我在明确理解的前提下，愿意接受纤维支气管镜检查。
患者姓名：____________________签字：____________________日期：____________________。
支气管镜知情同意书模板
支气管镜检查治疗知情同意书
患者姓名:XXX
性别：X
年龄：XX岁
病历号：XXXXXX
签署日期:XXXX-XX-XX
支气管镜检查和治疗使是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症：
1.麻醉药物过敏或麻醉意外。
2.喉痉挛或喉头水肿。
3.出血、术后咯血。
4.术后发热、声音嘶哑、胸部Байду номын сангаас适。
5.支气管痉挛、哮喘发作。
6.窒息。
7.气胸。
8.心律失常、心脏停跳。
9.检查结果阴性。
10.其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医师将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意做支气管镜检查及治疗。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
2016年12月17日
纤支镜下吸痰知情同意书
诊疗操作知情同意书
（纤支镜下吸痰）
这是一份关于纤支镜下吸痰的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1 目前诊断(Current Diagnosis）：[ ]
2 诊疗操作目的(Purposes）：
[ ] 明确病因，完善诊断；[ ] 确定治疗方案，判定预后；[ ] 对症治疗，缓解病情；[ ] 其他
3 主要意外、风险及并发症(Major Accidents, Risk and Complications)：
(1)心跳呼吸骤停甚至死亡；
(2)局部损伤出血、引起返流、误吸、喉头水肿、气管壁塌陷、窒息；
(3)喉头、声带损伤，出现喉痉挛、窒息；
(4)痰堵，窒息；
(5)气胸；
(6)病情反复，再发脑出血，需再次气管插管或切开；
(7)其它未能预见的意外及并发症；
4 防范措施(Precautions)：
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternatives)[ ] 有[ ] [ ] 不确定 [ ] 无
操作人员：谈话医师签名：[ ] 年月日时分我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、成功率、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。
患者签名： [ ] 年月日时
分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。
被授权人/代理人签名：[ ] 与患者的关系：年月日时分。
纤维支气管镜申请单
---县人民医院电子支气管镜
检查治疗申请单
姓名 性别 年龄
科室
床号 住院号 联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断： 申请医生：
申请目的： 申请日期： 纤维支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。
2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。
如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。
我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。
患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。
备 注:。
反复纤维支气管镜检查吸痰知情同意书
姓名：科别：床号：住院号：反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。
手术潜在风险和对策：医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作可能发生的风险和医生的对策：1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。
此时应行胸膜穿刺，抽除气体。
严重者可行闭式引流术。
9）其它难以预料的意外。
10.异物取出困难。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。
(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书
(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。
过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。
医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。
麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。
鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。
风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。
请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。
纤维支气管镜检查和治疗同意书
纤维支气管镜检查/治疗知情同意书
姓名性别年龄_ _科室_神经外科住院号
诊断
根据病情拟行纤维支气管镜检查及治疗
该检查和（或）治疗可能发生以下情况：
一、术前用药和麻醉引起的并发症：药物中毒、麻药过敏，诱发心律失常，心跳、
呼吸骤停或猝死。
二、检查和（或）治疗过程中发生的并发症:
1.诱发喉痉挛、哮喘或癫痫。
2.出血：咯血，大出血导致窒息死亡。
3.诱发心律失常、心跳骤停或猝死。
4.气胸或血胸。
5.继发感染或感染灶的扩散，结核播散。
6.低氧血症。
7.胸膜反应或休克，复张后肺水肿。
8.疼痛
三、检查和（或）治疗不成功，检查无阳性结果。
四、其他____________________________________________________________
____________________________________________________________________ 以上情况由经治医师已经向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查和（或）治疗方案。
具同意书人签名___________________ 与病人关系_______________________
__________科________病房，向家属交代病情医师签名____________________
______年_____月_____日上（下）午_____时___分。
支气管镜知情同意书
20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。
及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。
纤支镜操作知情同意书
病人、家属或相关的意见
签字
年月日
与病人关系
治疗组
意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日
中国医科大学附属第一医院
纤支镜操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
本例病人病情需要进行纤支镜检查，但在检查过程中和结束后偶可出现下列情况
1.麻醉意外（包括麻药过敏）
2.喉、支气管痉挛3.气胸 Nhomakorabea4.咯血
5.心律失常
6.术后发热
7.其它难以预料的意外
以上情况均可能造成医疗费用增加，严重者可出现呼吸、心脏意外而导致死亡。
气管镜吸痰知情同意书
天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。
呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术xx都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
支气管镜检查、治疗同意书
绥阳县中医院
电子支气管镜检查、治疗知情同意书——————————————————————————————————患者姓名：科室：性别：年龄：住院号：
术前主要诊断：——————————————————————————————————
1、电子支气管镜检查和治疗相互结合，是否需要病理检查或电子支气管镜治疗术前是不
能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。
2、电子支气管镜检查，有利于您疾病的诊断和治疗，同时存以下风险，为了慎重作出决
定。
请您及家属了解以下风险。
偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□声嘶、□心肺意外、□窒息、□严重者心跳呼吸骤停及其他不可预见的意外危及生命等并发症。
如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。
我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。
如果同意检查及治疗，并愿意承担上述风险并签字为依据，
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系:
家属身份证号码：日期：
主管医生：日期：——————————————————————————————————
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。
患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。
备注:。
心脏外科手术同意书-纤维支气管镜检查同意书
北京XXXX医院有创操作同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
操作名称
纤维支气管镜检查
一、操作目的及原因：
二、操作可能发生的情况和准备采取的对策：
1.心脑血管意外；
2.损伤周围血管血肿、出血，操作中、操作后出血，手术止血可能；
3.致命性心律失常等；
4.血栓脱落、栓可导致死亡；
7.其他，呛咳、误吸。
以上操作均为手术、术前及术后可能操作，每次操作前尽量向家属交待。但为保证及时救治，若无异议不再每次另行签字。
决定检查医师：洽谈医师：
患者家属要求操作但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字： 年 月 日
患者家属要求操作且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字： 年 月 日
纤维支气管镜知情同意书
吉林大学第一医院
纤维支气管镜检查治疗
知情同意书
一般情况下纤维支气管镜检查是安全的，但是由于在此过程中患者病情轻重不同，加之个体差异，内窥镜下诊治难易不同，仍可能发生一些危险情况，尽管它们发生的可能性较小，仍希望您能了解：
检查中、检查后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1、药物过敏及毒副作用。
2、麻醉意外。
3、心脑血管意外：（心率加快、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死、呼吸心跳骤停；脑梗塞、脑出血，严重时可危及生命）。
4、喉头水肿、痉挛、窒息、缺氧、呼吸困难、气胸。
5、气管出血、咯血、穿孔、溃疡。
6、感染：咽部感染、吸入性肺炎、败血症，严重时可危及生命。
7、气管插管意外脱出
8、现有医学水平条件下不可预见的其他意外情况致检查、治疗未成功，放弃诊治。
告知者（签字）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇到不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》
患者签字或画押：年月日（代理人签字或画押：年月日）。
纤维支气管镜检查术知情同意书
上海中大肿瘤医院
纤维支气管镜检查术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断：
检查术名称：
麻醉方式：
病人【或家属】同志，医生现将您【指病人】术中及术后可能发生的危险及并发症告知您【你们指家属】，望您【你们】仔细阅读并对下列事项有不懂之处询问医生，对病人手术中及术后可能发生的危险及并发症完全理解后并同意手术后，请签上您【你们】的名字，谢谢您【你们】的理解与配合。
现告知病人所行术中及术后的有关危险及并发症：
1、麻醉药物过敏休克，心跳呼吸骤停。
2、术中因肿瘤与支气管血管关系紧密，活检或刷检肿瘤时可能会造成血管损伤而
出血，致病人窒息或出血性休克死亡。
3、术中可能引起支气管痉挛呼吸衰竭死亡。
4、术后大咳血死亡。
5、术后可能发生支气管胸膜瘘。
6、术后发热，肺部感染。
7、因肿瘤或病变部位较远气管镜达不到肿瘤或病变位置，刷检活检阴性。
8、因肿瘤表面有坏死组织，活检刷检阴性
9、术后诊断与术前诊断不完全相符可能，以术后病理诊断为准。
10、术后病理回报有恶性可能。
11、其他事项
患者或委托人意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（受托人）签名：时间：年月日医师签名：时间：年月日。
CON23 纤支镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书支气管镜检查1您的经管医生是：2这是一份有关支气管镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的支气管镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次支气管镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行支气管镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何支气管镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对支气管镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道支气管镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行支气管镜检查。
在支气管镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：支气管镜检查5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 支气管镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于明确诊断，评估病情及治疗。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：支气管镜检查可能出现下列情况：a 诱发心跳骤停、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 出血、窒息、休克等。
c 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、皮下气肿、气胸、梨状窝穿孔等。
d 麻醉药物过敏、甚至死亡等意外。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于支气管镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6如需植入内置物，您选择的类型及厂家：7 担任您本次检查的医生：助手：8 您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
9您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
10为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。
某三甲医院纤维支气管镜检查须知
编号：FS-QG-18185某三甲医院纤维支气管镜检查须知Instructions for fiberoptic bronchoscopy in a top three hospital
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
三甲医院纤维支气管镜检查须知
1、患者检查前4-6小时内禁食禁饮。
2、高血压患者应于当日口服降压药物(最多30毫升水)。
3、患者应有一人陪同，携带胸部X线光片、胸部CT片、心电图、出凝血报告和肺功能报告。
4、有药物过敏、出血性疾病、青光眼、心脏病等其他特殊情况请于检查前告知医生。
5、患者如有活动假牙请先取下，以防误入气道或食道。
6、无痛支气管镜检查需在麻醉下进行，因可能发生并发症及意外，家属均应先履行签字手续。
7、术后2小时试饮水无呛咳后方可进半流饮食或普食。
8、做病理学、细胞学、细菌学检查的患者，请2天后取报告。
请输入您公司的名字Foonshion Design Co., Ltd。
支气管镜知情同意书
本人已仔细阅读上述知情同意书并以了解可能出现的情况，同意进行该项检查/治疗，对过程中可能出现的情况表示理解和谅解。医Leabharlann 签名日期年月
日
患者/家属签名
日期
年
月
日
患者
因病情需要进行电子支气管镜检查/治疗。
本人与患者关系
，已充分了解该检查的重要性和偶有发生以下情况的可能：
1.麻醉过敏或麻醉意外；
2.喉头水肿、声音嘶哑、喉头及支气管痉挛；
3.咯血或大咯血窒息；
4.自发性气胸（或血胸）、纵隔气肿；
5.心律紊乱、心跳骤停、呼吸停止；
6.其他如急性缺氧、血压升高、脑血管意外或术后发热、咳嗽等；
纤维支气管镜检查术..
纤维支气管镜检查的护理
操作前准备
1、病人准备：向病人及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项，以
消除紧张情绪，取得合作。
纤维支气管镜检查是有创伤性操作，术前病人应签署知情同意书。
病人术前4h禁食禁水，以防误吸。
病人若有活动性义齿应事先取出
2、术前用药：评估病人对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生变态
反应。
术前半小时遵医嘱给予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以减少呼吸道分泌物和镇静
3、物品准备：备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛和呼吸窘迫，或因
麻醉药物的作用抑制病人的咳嗽和呕吐反射，使分泌物不易咳出
操作后护理
1、病情观察：密切观察病人有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和
特征。
向病人说明术后数小时内，特别是活检后会有少量咯血及痰中带血，不必担心，对咯血者应通知医生，并注意窒息的发生
2、避免误吸：术后2h内禁食禁水。
麻醉消失、咳嗽和呕吐反射恢复后可进温凉
流质或半流质饮食。
进食前实验小口喝水，无呛咳再进食
3、减少咽喉部刺激：术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，
以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。
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河口县人民医院
电子纤维支气管镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：病历号：
诊断：
电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管、支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，电子纤维支气管镜已经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但在检查及治疗过程中及其后，由于患者本身因素、病变部位及程度等原因，可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。
③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。
2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。
个别情况下可出现以下并发症：①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。
②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡；③感染；⑤周围组织或脏器损伤、气胸；⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风；⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息；⑧返流或误吸导致死亡；⑨术后发热；⑩其他难以预料的并发症与意外。
一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。
3、内镜检查过程中，医师将根据病情需要取组织活检，活检后出血，会及时镜下止血。
检查后病人可能出现痰中带血，很少有大量咯血。
大多数病人出血可自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。
若发生以上情况时我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
上述情况医师已讲明，并对患方及家属提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。
是否同意＿＿＿＿患者或家属签名＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿
医师签名＿＿＿＿
日期：年月日时分。