2011年慢性非传染病防治管理项目实施方案1
北京市卫生局关于印发北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法的通知
北京市卫生局关于印发北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2011.12.30•【字号】京卫疾控字[2011]110号•【施行日期】2011.12.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市卫生局关于印发北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法的通知（京卫疾控字〔2011〕110号）各区县卫生局，市疾控中心：根据卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发〔2011〕35号）的有关要求，为进一步推动全市慢性病综合防控工作，我局组织制定了《北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法》（以下简称《管理办法》），现印发给你们，请认真贯彻落实，并就有关工作提出如下要求：一、创建慢性非传染性疾病综合防控示范区是总结、探索我市政府主导、多部门合作、全社会共同参与的慢性病综合防控工作模式的重要途径，各区县要高度重视，以此为契机推动本辖区慢病防治工作。
二、示范区创建以行政区域为单位，根据本辖区慢病状况和工作基础，比照《管理办法》中的考核评价方案进行自评，按照自愿原则进行申报。
三、开展示范区创建的区县要加强组织领导，成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制和定期联席会议制度，安排专项资金，确保各项工作顺利开展。
四、市卫生局对全市示范区工作进行统一领导和管理，定期组织检查、督导和评估；市疾控中心负责技术指导、质量控制和培训。
各区县要按照《管理办法》中的申报要求和考评标准，在市卫生局的统一部署下，安排好工作进度，并做好各项考评准备工作。
二〇一一年十二月三十日附件：北京市慢性非传染性疾病综合防控示范区创建管理办法为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的有关要求，加强慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）预防控制工作，北京市卫生局决定在全市范围内开展慢性病综合防控示范区创建工作。
2011年慢性非传染性疾病防治工作计划
2011年慢性疾病防治工作计划随着社会经济的发展，生活方式的改变和人口老龄的加速，以高血压、糖尿病和恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病），呈快速上升趋势，已成为越来越严重的公共卫生问题。
为进一步加强慢性病预防控制工作，保障广大人民群众的身体健康，结合本中心实际情况，特制定2011年我中心慢性病防治工作计划：一、指导思想坚持以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，认真执行落实卫生工作方针，建立慢性病及其危险因素监测系统，掌握慢性病及其危险因素的发生发展趋势及其规律，开展慢性病人的规范化管理，积极采取有针对性的防治措施，营造有利于预防控制慢病的环境，降低慢病发病率，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、工作目标和任务：1、逐步建立慢病基础信息系统，制定工作方案，责任落实到人。
2、督促中心（A、B区）、站、村卫生室，对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预。
对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控- 1 -制率。
加强高血压、糖尿病患者的自我管理能力，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区站、村卫生室基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立中心慢性病管理、评价机制。
综合性医院提供技术支持，协助诊断和个体化治疗。
建立中心团队、社区站和村卫生室随访管理高血压、糖尿病的管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
指标：高血压患者管理：城区高血压患者管理率≥50%，规范管理率≥60%；农村高血压患者管理率≥45%，规范管理率≥50%。
慢性病防控实施方案模版（四篇）
慢性病防控实施方案模版慢性病已经成为我国人口健康的一大挑战，随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，慢性疾病的发病率不断上升。
为了有效防控慢性病的发生，我国不断加强慢性病防控工作，制定了相关的实施方案。
以下是针对慢性病防控的实施方案：一、加强宣传教育工作。
通过多种渠道向公众传达慢性病的危害，提高全民对于慢性病的认识，引导公众养成健康的生活方式。
二、建立健康档案系统。
建立统一的健康档案系统，及时记录个体的慢性病情况和治疗方案，为医生提供诊疗的重要依据。
三、加强医疗机构的管理和监督。
加强对医疗机构的监督，规范医疗服务行为，提升医护人员的专业水平，确保患者能够得到规范、高质量的医疗服务。
四、建立慢性病健康管理制度。
建立健全的慢性病健康管理制度，将患者分为不同的风险等级，实行个性化、综合化的健康管理措施。
五、加强慢性病的监测和评估工作。
建立慢性病的监测和评估体系，及时掌握慢性病的发病情况和流行趋势，为制定科学有效的防控措施提供依据。
六、开展社会化的慢性病防控活动。
通过开展社会化的慢性病防控活动，引导公众树立健康的生活理念，营造健康的社会环境。
七、建立健康医疗与健康教育相结合的模式。
通过将健康医疗与健康教育相结合，引导公众更加关注自身的健康问题，主动参与健康管理。
以上是针对慢性病防控的实施方案，只有全社会共同努力，才能有效控制慢性病的发生，提高人民群众的健康水平。
慢性病防控实施方案模版（二）一、背景介绍慢性病是全球范围内危害健康的重要疾病之一，不仅给患者及其家庭带来巨大的负担，也对社会经济发展造成不可忽视的影响。
根据世界卫生组织的数据，全球每年因慢性病导致的死亡人数已经超过4000万，其中的80%发生在低收入和中低收入国家。
为了有效控制和预防慢性病的发生和发展，制定本方案，帮助居民养成良好的生活习惯，提升全民健康水平。
二、目标1.降低慢性病的发病率和死亡率，提高健康素养。
2.加强慢性病监测和信息系统建设，提供科学依据支持慢性病防控。
国家基本公共卫生服务项目实施方案
国家基本公共卫生服务项目实施方案为贯彻落实《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》（以下简称《规范》），根据省、市、县部署安排，结合我站具体实际情况，为明确职责、完善基本公共卫生服务项目各项工作，特制定本方案。
一、工作目标根据《规范》10类41项（见附件1）要求，居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年保健、慢性病管理、重性精神疾病管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生协管等工作得到切实有效落实，努力提高基本公共卫生服务质量，使公共卫生服务能力和居民健康水平得到进一步提高。
二、实施范围在北城范围内实施。
三、项目工作内容1、工作目标通过实施基本公共卫生服务项目，对我社区居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使我社区居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
2、主要任务一）建立居民健康档案1）阶段性义务目标：2013年，居民健康档案建档率力争达到80%。
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，实行计算机管理。
2）服务标准统一居民健康档案的格式，健康档案主要信息包括：居民基本信息、主要健康问题、周期性健康体检及卫生服务记录等。
2013年，居民档案建档率力争达到85%。
优先为0-6儿童、孕产妇、老年人、残疾人等重点人群建立档案。
二）健康教诲1）阶段性任务目标：开展健康教育讲座，设置健康教育栏目，定期更新内容。
全面开展控烟活动，积极创建无烟单位，2013年居民基本卫生知晓率达到90%。
2.服务标准1）发放印刷资料，每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料；播放音像资料，每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2）宣传栏不少于2个，每年更新不少于12次健康教育宣传栏内容。
慢性非传染性疾病综合防控示范建设工作实施方案
慢性非传染性疾病综合防控示范建设工作实施方案一、概述随着我国老龄化进程不断加快，慢性非传染性疾病的发病率和死亡率也不断攀升。
针对这一问题，国家提出了大力推进慢性非传染性疾病综合防控示范建设工作的要求。
本方案旨在加强我国慢性非传染性疾病的防控工作，提高群众健康素质，确保人民群众身体健康。
二、建设目标本方案的目标是建设一批功能完备、覆盖面广、能够展示先进成果的慢性非传染性疾病综合防控示范点，以及对应的区域性慢性非传染性疾病综合防控中心，并打造一支高素质的专业防控团队。
具体目标如下：1、构建管理规范、服务高效的综合防控团队，完成对慢病患者的疫情分析和预警。
2、完善因地制宜、有效实施的预防与健康宣教体系，提高患者和公众的健康素质。
3、建设完善的数据管理系统，统一管理各类慢病患者的信息，进一步提高综合服务质量。
4、促进生产生活方式的改善，推广健康生活模式。
三、建设内容本方案建设内容主要有以下方面：1、建设慢性非传染性疾病综合防控点：选取一批在诊疗、康复、预防等方面较为先进的医院、社区卫生服务中心、专科医疗机构或其他卫生机构，建设慢性非传染性疾病综合防控点，完成有效的综合防控治疗。
2、落实区域性慢性非传染性疾病综合防控中心：在综合防控点周边或集中地区所设立相应的区域性慢性非传染性疾病综合防控中心，对所辖患者进行细致、周密的管理、服务和治疗。
3、增强患者个人能力：建立广泛的健康教育网络，通过去医院、去社区、去互联网等多种途径，普及慢性病健康知识、提高患者自我管理的能力。
4、加强健康政策宣传：加强对慢性病防控政策的宣传力度，以便发挥全社会的力量，积极推进基层公共卫生服务网络的建设和健康教育的普及。
5、完善慢性病数据管理：建立全面信息化网络体系，建立电子化健康档案，充分发挥信息平台优势，实现患者信息的全面数据库整合和共享使用。
四、工作重点本方案的工作重点如下：1、建立专业防控团队，实现团队人才高素质、专业能力突出。
天津市东丽区人民政府办公室转发区卫生局拟制的东丽区创建全国慢性病综合防控示范区工作方案的通知
天津市东丽区人民政府办公室转发区卫生局拟制的东丽区创建全国慢性病综合防控示范区工作方案的通知文章属性•【制定机关】天津市东丽区人民政府办公室•【公布日期】2011.08.29•【字号】东丽政办〔2011〕38号•【施行日期】2011.08.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文天津市东丽区人民政府办公室转发区卫生局拟制的东丽区创建全国慢性病综合防控示范区工作方案的通知各街道办事处，政府委办局及直属单位：经区政府主管领导同志同意，现将区卫生局拟制的《东丽区创建全国慢性病综合防控示范区工作方案》转发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年八月二十九日东丽区创建全国慢性病综合防控示范区工作方案随着经济社会快速发展、城市化进程加快和居民生活方式改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）发病不断升高，现已占居民因病死亡的80%以上，是影响居民健康与生命质量并造成社会、家庭疾病负担增加的主要原因。
国内外实践表明，实施政府主导、部门协作的社区综合措施是防控慢性病的有效措施。
为提高我区居民健康水平，适应经济社会快速发展，经研究决定，在全区开展国家慢性非传染性疾病综合防控示范区创建活动，依据卫生部办公厅关于《慢性非传染病疾病综合防治示范区工作指导方案》（卫办疾控发[2010]172号）文件精神，结合我区实际制定本实施意见。
一、目标（一）总目标建立和完善政府主导、全社会参与、多部门行动的慢性病综合控制工作机制，建立和完善慢性病防控体系，加强居民健康教育和健康促进，提高疾病早诊早治和规范化管理水平，提高居民健康水平。
（二）工作指标1.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
2.加强慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
3.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标1.慢性病知识知晓率：居民慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。
2011年慢病管理工作计划
千水卫发（2011）28号水沟中心卫生院2011年慢病管理工作计划为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、对户籍人口实施35岁以上农村居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
4、掌握辖区60岁以上老期性体检工作，有开展工作记录及资料。
5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。
水沟中心卫生院二0一一年三月十四日卖炭翁白居易(唐) 字乐天号香山居士卖炭翁，伐薪烧炭南山中。
满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。
卖炭得钱何所营?身上衣裳口中食。
可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。
夜来城外一尺雪，晓驾炭车碾冰辙。
牛困人饥日以高，市南门外泥中歇。
翩翩两骑(jì)来是谁?黄衣使者白衫儿。
手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。
慢性病管理工作计划（精选5篇）
慢性病管理工作计划（精选5篇）慢性病管理篇1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。
高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。
正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2011年慢性病防治工作计划
2011年慢性病防治工作计划按照市、区疾控中心战线工作要求，结合本中心实际情况，本中心制定2011年慢性病防治工作计划，具体内容如下。
一、健全工作制度制定慢性病防治工作计划并组织实施，健全各种工作制度，明确慢性病报告责任人。
二、慢性病管理工作（一）利用健康体检、门诊病例资料和主动上门服务等方式，为居民建立健康档案并录入微机管理，建档率达到100%。
制定查阅、保密等工作制度，并专人负责保管；档案书写规范，再上填写完整，做到定期更新。
（二）监测工作1、慢性病发病与死亡监测对慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病及肿瘤）的新发病例和当年死亡病例进行登记，掌握慢性病的发病率和死亡率，将监测结果进行汇总、分析并上报。
2、危险因素监测制定危险因素监测实施方案，对门诊患者存在的危险因素进行登记，将监测结果进行汇总、分析并上报。
（三）健康状况调查掌握辖区人口自然情况及慢性病患病与发病资料，对数据进行整理、分析和评价，做出社区诊断报告。
（四）慢性病管理1、高血压患者管理接诊医生对35岁以上病人测量血压，并登记其基本资料，要求首诊测血压率达到100%;规范管理高血压患者，制定完整的诊疗方案;分组管理定期随访，及时调整治疗方案，预防并发症等，半年对高血压管理和控制情况进行汇总、分析和评价。
2、糖尿病患者管理对糖尿病高危人群测量血压和血糖，并将筛查结果进行登记。
规范管理糖尿病患者，分类管理定期随访，监测血压和血糖，指导患者药物治疗和非药物干预等，半年对糖尿病管理和控制情况进行汇总、分析和评价。
（五）健康教育与健康促进根据本社区慢性病发病情况及存在的危险因素有针对性地开展讲座、咨询等形式多样的健康教育与健康促进活动，以进一步普及居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，增强广大居民的健康意识，提高自我保护能力。
开展高血压和糖尿病健康教育讲座各2次以上/年，同时利用高血压日、脑卒中日、心脏病日、糖尿病日和世界卫生日等进行主题宣传活动，提倡健康生活方式，降低患病风险，及时上报宣传总结和照片。
慢病管理实施方案范文(三篇)
慢病管理实施方案范文心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。
为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。
一、创建背景____区总面积____平方公里，辖____处镇街，____个省级高新区，____个行政村，____个居委会，总人口____万人，人口密度____人/平方公里。
全区现有公立医疗卫生机构____家，其中，镇卫生院____家，社区卫生服务中心____家；实行镇村一体化管理的村卫生室____个，社区卫生服务站____处。
全区拥有基层医务工作人员____名，乡医____名。
随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。
____年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的____%。
同时，慢病也是____岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。
因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。
对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。
二、目标(一)总目标到____年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。
【卫生部】2010-2015慢病管理方案
【卫生部】2010-2015慢病管理方案卫疾控发〔2012〕34号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生厅（局）、发展改革委、教育厅（教委、局）、科技厅（科委、局）、工业和信息化主管部门、民政厅（局）、财政厅（局）、人力资源社会保障（人事、劳动保障）厅（局）、环境保护厅（局）、农业（农牧、农村经济）厅（委、局）、商务主管部门、广播电影电视局、新闻出版局、体育局、食品药品监督管理局（药品监督管理局）：为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（以下简称《规划》）。
现印发给你们，请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施，切实落实各项政策和保障措施，保证《规划》目标如期实现。
卫生部国家发展改革委教育部科技部工业和信息化部民政部财政部人力资源社会保障部环境保护部农业部商务部广电总局新闻出版总署体育总局国家食品药品监督管理局二○一二年五月八日中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我国慢性病流行和防治情况，特制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。
一、背景影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。
伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。
慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。
慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
慢性非传染性疾病综合防控工作计划
开展创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作计划一、指导思想认真贯彻执行《学校卫生工作条例》，牢固树立“健康第一”的指导思想，根据《姚安县教育系统加强学校开展创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》要求，深入扎实开展慢性非传染性疾病防控教育工作，以创建为抓手，进一步提高广大师生健康意识和疾病预防能力，全面推进学校健康教育工作，切实提高学生的健康水平。
二、工作要点：加强组织领导，明确工作职责。
通过落实周三心理、健康专题晨会、举办专题讲座、家长学校、布置橱窗、板报、“小手拉大手”等丰富多彩的活动，进一步提高学生、家长以及社会对慢性病的认识，倡导现代人健康的生活方式，促进学生身心健康、协调发展，促使学校健康教育工作扎实开展。
（一）慢性病防控领导小组组长：周佳斌（中心学校校长）副组长：罗东顺（左门卫生院院长）张有富（中心学校综治办主任）成员：骆毅（中心学校教务主任）李成林（左门中学政教主任）徐国勇（中心学校总务主任）段兴龙（中心学校工会主席）严伟健（中心学校副校长）周丽娟（左门中学团支部书记）钱丽梅（中心完小教务主任及少先队辅导员）段清（地索小学校长）各班班主任体育教师领导小组重点负责全校慢性病防控工作的领导，制定并审议慢性病综合防治规划和年度工作任务，充分利用各种宣传工具进行慢性病的预防控制的宣传。
各成员主要职责如下：1．组长：负责将慢性病防控规划纳入全校教育发展总体规划之中，统筹兼顾，并负责对实施情况进行监督；负责全面指挥；负责落实无烟学校的建设。
2．副组长：负责对慢性病的宣传教育指挥；对教职工的宣传教育；负责与社区的联系共同创建健康生活环境，控制慢性病的发展。
负责制定慢性病综合防控规划、年度工作计划和监督评价方法，及时向慢性病综合防控领导小组通报慢性病防控工作开展情况，提出相关建议，协调“示范单位”的创建。
3．政教主任：负责组织检查各项措施、班级开展慢性教育的落实的落实情况，情况并做出评比。
慢性病管理项目实施方案
为建立健全符合我省经济社会发展水平的全省慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《六安市裕安区基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我中心实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到90％。
（三）2009年启动本项目，在2009年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到30％。
其中2009年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到10%。
二、项目范围和内容(一)项目范围覆盖我中心辖区内所有慢性病患者。
(二)项目内容1、高血压患者管理（1）高血压患者发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。
对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，我中心慢病管理小组每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、血糖、B超、心电图检查，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，必要时增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、大便潜血、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
2、2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与我中心或社区服务站联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
慢性非传染性疾病管理制度
孕产妇保健工作制度1、为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立母子保健手册，并进行早孕检查与指导。
2、按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》中孕产妇健康管理服务规范对孕产妇进行健康管理,统计上报相关信息。
3、做好孕产妇与未产儿生命检测与管理工作。
4、对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。
5、入户调查、核实本辖区内的孕产妇和未产儿死亡（含外地户口及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。
信息收集、报告、管理制度1、及时准确收集、整理、统计、分析基本公共卫生服务及培训信息。
2、建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账,做好统计汇编,遵守各种信息资料的保密制度。
3、按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息,不得举报、迟报、虚报、瞒报、伪造和篡改。
4、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。
5、专人负责信息的收集、报送、管理。
6、逐步健全网络信息系统,做好数据录入及整理工作.7、严格执行计算机操作规范,定期对计算机进行保养、维护及数据备份。
卫生监督协管员工作职责慢性非传染性疾病管理制度1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划.2、对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势.4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料.5、对本辖区已确诊的高血压、糖尿病患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。
老年保健工作制度1、设专兼职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3、按照《国家基本公共服务规范（2011年版）》中老年人健康管理服务规范要求对辖区内老年人进行管理。
慢性非传染性疾病防制工作计划3篇
慢性非传染性疾病防制工作计划3篇根据《市区慢性病防治“十二五”规划（XX~XX年）》和《XX 年市慢性非传染性疾病防制工作要点》，结合《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的要求，制定区XX年慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防制工作计划如下。
一、总体目标（一）依托国家基本公共卫生服务项目，提高居民健康档案质量，进一步提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中和冠心病的规范管理水平。
（二）以国家慢性病综合防控示范区建设和健康生活方式行动示范创建为抓手，完善慢性病防控工作机制，创新工作方法，不断探索适宜技术应用和长效管理模式，不断强化队伍建设，有效推动全区慢性病防控工作持续发展。
二、工作项目及要求（一）慢性病综合防控示范区建设工作按照《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》开展各项工作，通过国家慢性病综合防控示范区省级验收。
要求在XX年5月底前完成全部资料的收集并进行申报。
（二）监测与调查1.死因监测按照国家疾病分类ICD-10和《全国死因登记信息系统网络报告工作规范》，准确填报死因，及时进行居民死亡网络直报。
要求：各级医疗、社区卫生服务机构每月进行1次机构内死亡漏报自查。
各镇（街道）社区卫生服务中心并每月与属地派出所、社区（行政村、居委会）等相关部门进行辖区死亡信息的核对；年内开展人群死因漏报调查，根据《市居民死亡漏报调查方案》要求,每个镇（街道）选择一个行政村（居民社区）开展居民死亡漏报调查工作。
区疾病预防控制中心定期开展专项培训、指导，每季进行1次漏报抽查。
相关医疗、社区卫生服务机构居民死亡报告率、及时率和死亡医学证明书填写合格率达100%，不明死因比率＜5%，死亡医学证明书网络直报率达100%。
全区居民粗死亡率不低于0.6%，死亡报告审核及时率达95%以上。
2.发病监测按照《全国慢性病预防控制工作规范》（XX版），做好肿瘤、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病的报病工作。
慢性非传疾病综合防控工作实施方案
慢性非传染性疾病综合防控工作实施方案根据《教育体育系统创建全国慢性病综合防控区的工作实施方案》精神，为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目。
保障在校师生的身体健康，特制订本方案。
一、统一思想，提高认识。
认真组织教师学习《系统创建全国慢性病综合防控区的工作实施方案》内容，领会文件精神。
从科学发展的态度对待此项工作，树立以人为本的理念。
充分认识非传染性慢性病对于人身体健康的危害，以及健康的生活方式对于该病的积极预防作用。
做到从思想上、行动上重视此项工作开展的重要意义。
二、加强组织领导。
为加强此项工作的开展力度，保证工作实效，成立我校慢病防控领导小组，名单如下：组长：副组长：组员：联络员：三、建立完善的工作机制。
领导小组召开相关部门慢病防控专题会议，就此项工作开展中涉及的具体工作，责任到人，各司其职。
各部门围绕领导小组，分工合作，把各项工作落到实处。
四、经费保障。
此项工作的经费保障，有领导小组统一安排，宏观统筹。
五、工作开展。
1、摸清底数、制作“明白卡”。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。
在往年师生体检的基础上，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，要求教师、引导学生自己动手制作自我健康“明白卡”。
2、实施干预管理。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育材料；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，并把相关内容记录在“明白卡”上；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡等；四是根据教师需要，及时进行血压测量。
三病项目方案
五、资源保障
1.政策支持
-积极争取政府政策支持，确保项目实施的合法性。
-加强与相关部门的沟通协调，形成工作合力。
2.资金保障
-多渠道筹集项目资金，确保项目顺利进行。
-建立严格的财务管理制度，保障资金使用的合理性和透明性。
3.人才保障
-组建专业化的项目团队，吸纳医疗、管理、教育等领域的优秀人才。
-根据评价结果，调整项目策略和实施计划。
七、结语
本方案旨在构建一套全面、科学的三病防治体系，通过多元化的策略和措施，实现三病的有效防控。在项目实施过程中，需密切关注项目动态，确保项目目标的实现，为提升公众健康水平做出积极贡献。
-定期评估宣传效果，及时调整宣传内容和方式。
3.筛查与监测
-根据流行病学特点，确定筛查对象和频率。
-采用标准化的筛查工具，确保筛查质量。
4.患者管理与干预
-制定完善的患者管理制度，确保患者管理的连续性和规范性。
-实施分类管理，提供个性化的治疗和干预方案。
5.基层医疗卫生服务能力提升
-实施基层医疗卫生机构能力提升计划，包括硬件建设和人才培训。
-实施人才培训计划，提升团队的综合素质。
4.技术保障
-引进先进的三病诊断和治疗技术，提高项目的技术含量。
-建立技术支持体系，保障项目技术需求的及时满足。
六、监督与评价
1.监督机制
-建立项目监督机制，对项目实施过程进行全程监督。
-定期对项目进度和质量进行评估，确保项目按计划推进。
2.效果评价
-设立项目效果评价指标，定期进行效果评价。
-对项目中发现的问题，及时进行整改，确保项目质量。
本方案旨在为三病防治工作提供全面、科学、可行的实施方案，以期达到降低三病发病率、提高人民群众健康水平的目的。在项目实施过程中，需密切关注项目进展，根据实际情况调整项目策略，确保项目取得预期效果。
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2011年慢性非传染病防治管理项目实施方案为完善我镇慢性非传染病（以下简称慢性病）管理模式，切实落实慢性病防控措施，努力减少危险因素暴露水平，有效预防和控制恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病，提高人民群众健康水平和生活质量，现根据省市2011年慢性病防治工作要点制定本方案。
一、项目目标1.通过对人群慢性病危险因素评估，实现人群分类管理，开展群体和个体化的指导和综合干预措施，提高慢性病防控水平，控制慢性病及其危险因素在人群中的广泛流行。
2.在切实做好社区目标人群动态健康管理的基础上，全面推动高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病社区综合防治工作。
3.开展慢性病危险因素及死因监测，全面掌握慢性病危险因素流行状况、死亡率、死因构成及变化趋势，建立慢性病信息库，为制定和评估慢性病预防控制策略及措施提供理论数据。
4.宣传合理营养、适当运动、控烟等慢性病预防控制知识，倡导和促进人群健康生活方式，提高人群健康知识知晓率和健康行为的能力。
二、项目内容与要求（一）.居民死因信息报告发生在辖区内所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍居民。
凡在各级各类医疗机构发生的死亡个案,均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。
在家中或其他场所死亡者，由所在卫生室医生，根据死者家属或其他知情人提供的死者生前健康档案，对其死因进行推断，填写《死亡医学证明书》。
上报到镇卫生院公共卫生科。
（二）.“慢五病”报告各社区卫生服务站应按照上级要求，及时协助做好“慢五病”新发、死亡病例的流调、核实、登记、报告和随访管理工作，并于每月底前上报新发现的病例。
（三）.35周岁以上病例首诊测量血压进一步落实35周岁以上门诊首诊测量血压制度。
对35周岁以上门诊病例要规范测量血压，并将所测血压值及时记载；对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的病例，要求预约复查、跟踪定诊和（或）随访管理。
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，对收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的病例可诊断为高血压；患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg也应诊断为高血压；不能定诊者，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访。
已确诊的新发高血压患者要纳入到高血压患者健康管理。
（四）.高血压患者健康管理服务规范1.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预.如对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2.高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
3、服务流程高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预4、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
5、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（五）2型糖尿病患者健康管理服务规范1.对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
了解患者服药情况。
3.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4.2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
5、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：●血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L ●收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg●有意识改变●呼气有烂苹果样丙酮味●心悸、出汗●食欲减退、恶心、呕吐●多饮、多尿●腹痛●有深大呼吸、皮肤潮红●持续性心动过速●体温超过39度●视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。