心脏起搏器的临床应用4

刺激阈值（伏）
2.0
1.5
1.0
夺获
.50
.25
0.5
1.0
1.5
时间
脉宽 (ms)
感知 (sensing)
感知是起搏器“看见了” 心脏自身的除 极活动
起搏器通过测量阳极和阴极之间的心肌细胞 的电位变化来感知心脏除极活动
感知不良 (under sensing or low
sensitivity)...
病人安全是首要的，第二个 重要目标是延长电池的寿命
延长电池使用寿命的最佳方法是在保证 适当安全范围的同时降低电压
电极设计也可能影响刺激阈值
导线成熟过程
导线成熟过程
在导线植入后，电极的周围形成纤维 “包裹”
激素缓释电极
激素缓释 (steroid
多孔，镀铂的顶端 用于类固醇淘析
eluting) 电极
心脏以外的电信号如肌 电位被感知的可能性很 小
滞后
在感知自身搏动情况下, 起搏器的逸搏周期和 起搏周期的差别。
起搏频率间期 - 60 ppm
滞后频率 - 50 ppm
心室起搏
心室起搏
心室感知
心室起搏
滞后=逸搏周期-起搏周期
1000ms
800ms
逸搏周期>起搏周期
鼓励自身心律
正性滞后
起搏周期
逸搏周期
第四部分 起搏器常用参数
阻抗
也称为导线一心肌阻抗，是安装起搏器时进行电极定位的 主要参考指标之一，允许范围在300～1000 Ω左右
电压一定的情况下，过高可致起搏失效，过低可加速起搏 器的能源消耗
影响阻抗的因素包括：电极材料、电极头面积、电极与心 内膜接触的紧密程度等
第四部分 起搏器常用参数
第四部分 起搏器常用参数
输出频率：起搏器设置的固定输出频率，是起搏器携带者的 心率最低值，早期固定为72次／min，现多定为60次／min， 可进行程控；此外，频率自适应起搏器可根据患者的生理状 况自动调整输出频率
输出电压：是起搏器输出能量的决定因素，早期设置为5V 左右，现多设置为3V左右，可进行程控。当电压较初始下 降25％左右时，需考虑起搏器能源耗竭，更换起搏器
Too sensitive
Not sensitive enough
III
III
III
灵敏度
5.0 2.5 1.25 时间
振幅 (mV)
振幅 (mV)
灵敏度过低 (low sensitivity)
5.0 2.5 1.25 时间
振幅 (mV)
灵敏度过高 (sensitivity too high)
起搏器不能“看见”自身搏动，因而不 能正确反应
未感知出 自身搏动
预定的起搏发出
VVI / 60
过感知(over-sensing or too
sensitive) …虽然没有 自身活动存在
标记道显示 自身活动
探测到 P 波或 R 波以外的电信号
灵敏度 -- 数值越大 ( =灵敏度过低)， 起搏器对心脏内事件的感知越不灵敏
强度 – 脉宽曲线图画 出了振幅和脉宽的关 系
曲线或曲线以上的值 将导致夺获
这是整个电刺激领域 中最重要的法则
刺激阈值（伏）
2.0
1.5
15
1.0
1.5
时间
脉宽 (ms)
强度 - 时间曲线图的临床用途
必须留出适当的安 全范围，因为：
起搏系统有急性 期和慢性期
阈值的每日波动
感知灵敏度
❖ 指起搏器对自身心电信号感知的能力，心室一般为2.0～4.0 mV，心房为0.8～1.2 mV
❖ 过低可出现感知不足，起搏器不能感知合适的电信号失去 同步功能，导致心律竞争
❖ 过高则出现感知过度，起搏器对不适当信号，如T波、肌电 活动及电磁干扰等，抑制起搏脉冲发放，造成起搏中断
❖ 可通过磁铁频率确定，亦可程控
滞后值：使起搏器抑制的自身心搏的QRS波群到起搏器发 放脉冲之问的时间为逸搏间期。一般逸搏间期大于起搏间 期约15％，此差值称为滞后值，作用在于最大程度等待自 身心搏的出现
两个用来保证夺获的设置：
脉冲: 振幅 Amplitude 脉宽 Pulse Width
强度 – 脉宽曲线图
(strength duration curve)
第四部分 起搏器常用参数
起搏刺激阈值
是能够使心脏起搏的最小刺激电量，一般测量的是电压和 电流阈值，但电压阈值较电流阈值更为直观常用。起搏阈 值是衡量心脏起搏器和电极系统性能、质量和安置技术效 果最重要的参数，关系到起搏成败。安置术后3～6个月， 阈值呈低一高一低的变化趋势
在电压5V、脉宽0.5 ms、频率70次／min的条件下，心室 起搏阈值要求小于1.0 mV，心房阈值小于1.5 mV。腔内心 电图示呈S－T段弓背抬高，rS形
5.0 2.5
III
1.25
时间
精确的感知要求将误感知的 信号过滤掉
感知放大器(amplifier) 使用滤波器 (filter)，能够正确地感知 P 波和 R 波 并拒绝不正确的信号
通常感知的不需要的信号绝大多数是：
T波 远场事件（由心房通道感知的 R 波） 骨骼肌电位（例如，胸肌电位）
800ms
1000ms
逸搏周期<起搏周期
负性滞后
抑制自身异位心律
起搏周期
逸搏周期
减轻了炎症反应，
急性期阈值不升
高，慢性期阈值
较低
含类固醇的硅 树脂橡胶插头
叉齿用 于固定
第四部分 起搏器常用参数
脉宽：是起搏器发放的单个脉冲电流刺激持续时间，以ms 为单位，多设置为0.3～1.0 ms。在导线一心肌界面阻抗不 变的情况下，电压、脉宽是决定输出能量的主要因素，可 进行程控。当起搏器在能源耗竭时，脉宽可自动延长，增 加输出能量，当脉宽延长达15％时，考虑更换起搏器
精确的感知取决于 ...
心肌的电生理学属性 电极的特征及其在心脏内的位置 起搏器的感知放大器
可影响感知的因素有：
导线的极性（单极或双极） 导线的完整性
绝缘破裂 金属丝断裂
电磁干扰
单极感知
能产生大的电位差， 因为：
阴极和阳极之间的 距离比双极系统的 大
_
双极感知
产生较小的电位差因为 极间的距离短