卫生调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解社区居民的卫生状况和需求，提升社区卫生服务水平，我们特制定此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是：
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
3. 您的文化程度是：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/职高
D. 大专及以上
4. 您的职业是：
A. 机关单位
B. 企事业单位
C. 个体工商户
D. 农民
E. 服务业
F. 交通运输业
G. 学生
H. 其他
二、卫生状况
5. 您所在社区的生活环境是否整洁？
A. 非常整洁
B. 较为整洁
C. 一般
D. 较为脏乱
E. 非常脏乱
6. 您所在社区的公共设施（如公厕、垃圾桶等）是否齐全且维护良好？
A. 齐全且维护良好
B. 部分齐全，维护一般
C. 部分齐全，维护较差
D. 部分不齐全，维护较差
E. 不齐全，维护极差
7. 您所在社区的绿化状况如何？
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
8. 您对所在社区的空气质量满意吗？
A. 非常满意
B. 较满意
C. 一般
D. 较不满意
E. 非常不满意
三、卫生服务需求
9. 您认为社区卫生服务中心提供的服务有哪些？
A. 健康教育
B. 预防接种
C. 妇幼保健
D. 老年人健康管理
E. 慢性病患者管理
F. 其他（请说明）
10. 您认为社区卫生服务中心的服务水平如何？
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
11. 您是否愿意接受社区卫生服务中心提供的上门服务？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意
E. 非常不愿意
12. 您认为社区卫生服务中心在以下方面还有哪些不足？
A. 服务态度
B. 服务质量
C. 服务项目
D. 服务价格
E. 其他（请说明）
四、其他建议
13. 您对社区卫生服务中心有哪些好的建议？
（请在此处填写）
感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。