后循环卒中致肥大性下橄榄核变性临床及影像表现

【摘要】目的分析肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary degeneration ，HOD ）患者的病因、临床表现与影像学特点
之间的内在关联。

方法
纳入2019-01—2020-05在郑州大学附属郑州中心医院因后循环卒中诊断为HOD 的6例住院患者，分析其临床资料。

结果
6例患者均有齿状核、红核和下橄榄核神经元联系环路受损表现，其中脑桥3例，中脑合并脑
桥1例，延髓1例，小脑1例。

所有患者表现为急性脑血管病后遗症，分别于1～6个月出现新的临床表现，软腭震颤4例，眼震4例，复视３例，头部震颤及不自主运动2例，肢体震颤及不自主运动4例，舌肌震颤1例。

头MRI 示下橄榄核T 2WI 呈高信号。

结论齿状核-红核-下橄榄核环路受累可继发肥大性下橄榄核变性，后循环卒中患者需警惕肥大性下橄榄核变性
的发生。

【关键词】后循环脑卒中；肥大性下橄榄核变性；震颤；齿状核－红核－下橄榄核环路；影像表现【中图分类号】R743.3
【文献标识码】A
【文章编号】1673-5110（2021）09-0770-05
李晓昶杨改清△胥丽霞官瑞磊徐志强
郑州大学附属郑州中心医院，河南郑州
450007
Clinical analysis and imaging findings of posterior circulation stroke induced hypertrophy of olive degeneration
LI Xiaochang ，YANG Gaiqing ，XU Lixia ，GUAN Ruilei ，XU Zhiqiang
Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University ，Zhengzhou 450007，China
【Abstract 】Objective
To observe the internal correlation between etiological changes ，clinical manifestations ，and imaging
characteristics in hypertrophic oligodegeneration （HOD ）.Methods Six hospitalized patients with HOD after diagnosis of posterior
circulation stroke in Zhengzhou Central Hospital affiliated to Zhengzhou University from January 2019to May 2020were included and their clinical data were analyzed.Results
There were three cases of pons ，1case of middle brain with pons ，1case of medulla
oblongata and 1case of cerebellum.The sequelae of acute cerebrovascular disease presented new clinical manifestations in 1-6
months ，including 4cases of soft palate tremor ，4cases of ocular tremor ，3cases of diplopia ，2cases of head tremor and involuntary movements ，4cases of limb tremor and involuntary movements ，and 1case of tongue muscle tremor.Head MRI showed high signal in ⁃tensity on T 2WI in the olivary nucleus.Conclusion
HOD can be secondary to the involvement of dentate nucleus red nucleus lower
olive nucleus loop ，and the occurrence of HOD should be observed in patients with postcirculatory stroke.【Key words 】Posterior circulation stroke ；Hypertrophic olivary degeneration ；Tremor ；Dentato-Rubro-Olivary pathway ；
Imaging manifestations
DOI ：10.12083/SYSJ.2021.10.015
后循环卒中致肥大性下橄榄核变性临床及影像表现
基金项目：河南省科技厅项目（编号：20B320051）作者简介：李晓昶，Email ：△通信作者：杨改清，Email ：·论著临床诊治·
随着影像学及影像设备的发展，后循环卒中诊断率得到提升，构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、感觉障碍、眩晕、共济失调、复视、视野缺损或意识障碍等是常见的后循环卒中症状［1-2］。

后循环卒中是一种常见的脑血管疾病，在脑卒中数周到数月可能再次出现头晕、不自动抖动、共济失调等临床表现，再次给患者带来痛苦［3］。

Guillain-Mollaret 三角区的解剖机制在1931年提出，齿状核发出的传出纤维经小脑上脚交叉到达对
侧中脑红核，红核发出纤维经中央被盖束下行至同侧下橄榄核中继，下橄榄核再发出传出纤维经小脑下脚
到对侧小脑皮质，继而投射到齿状核［4-6］。

肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary
degeneration ，HOD ）是一种特殊的跨神经元突触变性，是一种迟发性病理性改变［7-9］。

HOD 的病理改变
发现大量星形胶质细胞增生抑制GABA 能神经元，细胞内可以观察到神经微丝增殖、粗面内质网囊泡
的形成［3，5］。

肥大性下橄榄核变性增加了患者经济及
精神负担，如何早期诊断成为临床研究热点。

本文分析6例后循环卒中患者的临床表现和影像学特征，旨在提高对肥大性下橄榄核变性的认识。

1资料和方法
1.1临床资料纳入2019-01—2020-05郑州大学附属郑州中心医院神经内科依据病史、症状、体征，结合影像学表现诊断的6例HOD患者。

纳入标准：（1）脑卒中史；（2）齿状核-红核-下橄榄核环路上存在原发病灶；（3）一段时间后出现共济失调、腭肌震颤、肢体震颤等临床表现；（4）下橄榄核区可见长T2信号。

排除标准：其他引起原发性下橄榄核变性的疾病。

1.2方法收集6例HOD患者的临床资料，包括病史、症状、体征以及引起HOD原发病变部位、性质、继发同侧下橄榄核（inferior olivary nucleus，ION）体积增大时间、MRI特点、HOD治疗及预后，对6例患者的临床表现和影像学特征进行回顾分析。

2结果
2.1一般情况及临床表现见表1。

表16例HOD患者的临床特点
Table1Clinical characteristics of6HOD patients
病例/性别/年龄
1/女/80 2/男/59 3/男/75 4/男/53
5/女/52 6/男/65
原发病
性质
脑桥
出血
脑桥
出血
脑桥
梗死
中脑
合并
脑桥
梗死
延髓
梗死
小脑
梗死
部位
双侧脑桥被
盖出血
左侧脑桥背
盖部
左侧脑桥背
盖部
右侧中脑及
右侧脑桥被
盖部
双侧延髓
左侧小脑及
左侧脑桥
延迟时间
（m/d）
1个月
1.5个月
12d
1个月
1d
4个月
首次发病时
NIHSS评分
20
14
23
17
8
3
HOD出现时
NIHSS评分
20
10
29
15
6
2
体征
软腭震颤、眼震、头部及四肢
不自主抖动，四肢软瘫，肌张
力减低，双侧病理征阳性
软腭震颤、眼震、复视、左眼
外展受限，右侧肢体无力，肌
张力升高，右巴宾斯基征阳性
软腭震颤、眼震、复视、右侧
肢体不自主震颤，四肢软瘫，
肌张力减低，右巴宾斯基征
阳性
软腭震颤、眼震、复视
肢体四肢瘫，眼震，吞咽困
难，声音嘶哑，饮水呛咳，四
肢软瘫，肌张力减低，右巴宾
斯基征阳性
右侧肢体不自主抖动，肌张
力升高，双巴宾斯基征阳性，
头部及双下肢不自主抖动，
伴舌肌震颤
MRI表现
双侧ION
体积均增大
左侧ION
体积增大
左侧ION
体积增大
右侧ION
体积增大
同侧ION
左侧ION
体积
药物治疗
左乙拉西
坦及丙戊
酸钠
氯硝西泮
左乙拉西
坦
左乙拉西
坦
丙戊酸钠
丙戊酸钠
转归
死亡
好转
死亡
好转
好转
好转
2.2影像学特征与临床症状的关系病例1原发病变部位为双侧脑桥背盖部，性质为脑出血，MRI上显示双侧ION体积均增大，呈长T2信号，临床症状累及双侧，双侧均明显。

病例2原发病变部位为左侧脑桥背盖部，性质为脑出血，临床症状累及右侧，右侧明显。

病例3原发病变部位为左侧脑桥背盖部，性质为脑梗死，MRI示左侧ION体积非对称性增大，呈长T2信号，以左侧为著，临床症状表现在右侧。

病例４原发病变部位为右侧中脑及右侧脑桥被盖部，性质为梗死，MRI示右侧ION体积增大，呈长T2信号，临床症状出现在左侧。

病例5原发病部位为延髓，性质为梗死，MRI双侧下橄榄核体积增大，呈长T2信号。

病例6原发病灶为右侧小脑，左侧ION体积非对称性增大，呈长T2信号，以左侧为著，临床症状表现在右侧。

见图1~6。

2.3临床表现、治疗及转归病例1出血面积较大，症状较重，发病1个月后表现为软腭震颤、眼震、头部及四肢不自主抖动，无法站立，四肢软瘫，肌张力减低，双侧病理征阳性，并未接受针对HOD的药物治疗，接受左乙拉西坦及丙戊酸钠对症治疗，发病后一直呈植物状态，发病7个月后因肺部感染及呼吸衰竭去世。

病例2脑出血气管切开，1.5个月后表现为软腭震颤、眼震、复视、左眼外展受限，右侧肢体无力，不能独自站立和行走，肌张力升高，右巴宾斯基征阳性，给予氯硝西泮对症治疗，随访9个月后患者日常生活能力轻度受限，临床症状明显缓解。

病例3脑桥梗死，梗死面积大，椎基底动脉重度狭窄，BMI27.3kg/m2，脑梗死合并肺部感染，脑梗死12d后出现软腭震颤、
图1头颅CT 示脑桥出血，双侧ION 体积均增大Figure 1
Head CT showed pons hemorrhage ，and bilateral ION volume increased
图3MRI 示左侧脑桥梗死，累及左侧ION
Figure 3
MRI showed left pontine infarction ，involving
left ION
图2头颅CT 示左侧脑桥出血，左侧ION 体积增大Figure 2
Head CT showed left pons hemorrhage ，left
ION volume increased
图4MRI 示右侧中脑及脑桥梗死，累及右侧ION
Figure 4MRI shows right midbrain and pontine
infarction ，involving right ION
图5MRI 双侧延髓梗死，累及同侧ION Figure 5
MRI bilateral bulbar infarction ，involving
ipsilateral ION
图6MRI 右侧小脑梗死，累及对侧ION
Figure 6MRI right cerebellar infarction ，involving
contralateral
ION
眼震、复视，右侧肢体不自主震颤，不能独自站立和行走，四肢软瘫，肌张力减低，右巴宾斯基征阳性，给予左乙拉西坦治疗症状无明显变化，1个月后因肺部感染去世。

病例4脑桥梗死，1个月后出现软腭震颤、眼震、复视、四肢瘫、眼震、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，不能独自站立和行走，四肢软瘫，肌张力减低，右巴宾斯基征阳性，发病后应用鼻饲管进食，发病1个月后出现肢体不自主抽动感，给予左乙拉西坦治疗后症状缓解，随访5个月患者临床症状缓解，日常生活能力重度受损，仍无法自理。

病例5延髓心形梗死，发病后1d出现头晕，右侧肢体不自主抖动，肌张力升高，双巴宾斯基征阳性，给予丙戊酸钠对症治疗，随访1个月后患者临床症状明显缓解，日常生活能力轻度受损。

病例6小脑及脑桥梗死4个月后出现头部及双下肢不自主抖动，伴舌肌震颤、头晕、肌张力升高，给予丙戊酸钠对症治疗，随访1个月后患者临床症状明显缓解，日常生活能力轻度受损。

3讨论
肥厚性橄榄核变性是一种罕见的疾病，通常发生在脑干或小脑Guillain Mollaret三角区（同侧下橄榄核、红核和对侧齿状核）的结构性病变后的数周至数月，导致远隔原发灶的延髓下橄榄核发生顺行性空泡样变性，形态学上表现为下橄榄核局灶性肥大［10］。

MRI表现为T2/FLAIR信号增强，下橄榄增大，这是由于神经元增大和空泡化，星形胶质细胞增多，胶质增生和脱髓鞘［11-12］。

常见的病因包括卒中（出血性、缺血性）、脑外伤、脑干肿瘤或脑干的手术/伽玛刀治疗［8］，本研究6例均为中老年脑卒中患者。

在神经外科，后颅窝肿瘤和海绵状血管瘤也是HOD的最常见原因，尽管大多数HOD患者无症状，但在ONEN等［9］研究中，16例HOD患者中7例（43.8%）后颅窝肿瘤，6例（37.5%）海绵体瘤，2例（12.5%）创伤性脑损伤，1例（6.2%）小脑梗死。

回顾观察MRI的变化，部分患者右侧运动障碍、共济失调、肢体震颤和步态障碍；部分患者体征和症状出现双侧病灶［13］；部分患者出现橄榄对侧的征象，包括运动障碍和肢体协调障碍；部分患者出现其他报告的体征和症状，包括感觉异常、感觉减退、共济失调、构音障碍、复视、偏瘫和下肢痉挛［14-15］。

许多症状的出现可能由于脑桥的刺激病变所致［14］。

腭肌阵挛最常见，表现为刻板的1~3Hz节律的腭部肌肉收缩［16］。

NISHIE等［17-19］认为下橄榄核肥
大变性在初期就会出现，随变性增加而腭肌阵挛加重，反而随着时间延长，变性减弱后，下橄榄核处脑细胞萎缩消退。

MRI上HOD有3个时间阶段：第一阶段高信号表现，第二阶段高信号改变，第三阶段消退时的持续高信号，可能均与中脑、脑桥解剖结构中控制腭肌运动的中央被盖束有关［17，20-21］。

本研究观察到6例患者分别为软腭震颤4例，眼震3例，复视３例，头部震颤及不自主运动2例，肢体震颤及不自主运动3例，肢体震颤及不自主运动1例，共济失调2例，不能独自站立和行走4例，头晕2例，四肢软瘫2例，肌张力升高2例，肌张力减低2例，病理征5例。

FLEET等［10，22］报告1例小脑后出血性卒中咽-咽喉肌阵挛病例，该患者胃空肠造口术饲管反复逆行迁移，采用丙戊酸缓释片或加巴喷丁治疗可显著降低其胃肠道症状，且无胃空肠造口管迁移的进一步发作，表明与肥大性橄榄变性相关的运动障碍可能与胃肠系统有关，抗惊厥药（如加巴喷丁和双丙戊酸钠）可能会降低胃肠道症状的严重程度，可能通过离子通道发挥作用，从而导致多动运动障碍，其中描述了一原始神经内分泌肿瘤的儿童，手术和放疗后在橄榄中形成扩张性非增强性病变，扩散张量成像和束带成像显示与HOD一致的中央被膜束的破坏，随后橄榄的短暂增强与早期放射损伤一致［9-10］。

肥大性下橄榄核变性是一种神经系统变性疾病，POLG基因中具有相同的复合杂合突变，编码线粒体DNA聚合酶-γ的催化亚基，但表现出不同的临床表型［17，23］。

HOD尚无特效的治疗方案，HOD的治疗可应用丙戊酸钠、左乙拉西坦、左旋多巴等缓解HOD的临床症状［16］。

关于HOD的预后观察病例不多，临床应提高对本病的认识。

6例中老年患者选用左乙拉西坦治疗较多，预后不同，但左乙拉西坦均可控制部分症状，其有效性仍需大样本临床研究。

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（收稿2020-12-17）
本文引用信息：李晓昶，杨改清，胥丽霞，官瑞磊，徐志强.后循环卒中致肥大性下橄榄核变性临床及影像表现［J］.中国实用神经疾病杂志，2021，24（9）：770-774.DOI：10.12083/SYSJ.2021.10.015
Reference information：LI Xiaochang，YANG Gaiqing，XU Lixia，GUAN Ruilei，XU Zhiqiang.Clinical analysis and imaging findings of posterior circulation stroke induced hypertrophy of olive degeneration［J］.Chinese Journal of
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