传染病现场流行病学调查方法和技术

传染病现场流行病学调查方法和技术
常用流行病学分析指标
流行病学研究分析工作常涉及到有关疾病的健康状况的测量，且多采用定量的分析研究方法，故常常需要使用一些测量指标。

一、疾病的发生和频率的测量指标
（一）发病率（incidence rate）
1、定义：表示在一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。

发病率= 一定期间内某人群中某病新病例数 ×k
同时期暴露人口数
k=100%，1000/千，或10000/万，等。

观察的时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常多以年表示。

2、分子与分母的确定：分子是一定期间内的新发病人数。

若在观察期间内一个人可以多次发病，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等，对发病时间难以确定的疾病可将初诊的时间作为发病时间，如恶性肿瘤等。

分母中所规定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，如传染的非易感者，已接种疫苗的有效者，不应计入分母内，例如已患麻疹者或有效接种麻疹疫苗者。

但实际工作中不易做到，故当描述某些地区某人群的某病发病率时，分母多用该人群时间内的平均人口。

观察时间以年为单位时，可用年初与年终人口之和除以2所得的平均人口数，或当年7月1日的人口数表示。

发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此称为发病专率。

由于发病率的准确度可受很多因素的影响，所以在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化。

（二）罹患率（attack rate）该指标和发病率一样，也是描述人群新病例数的指标，但测量的期间更灵活。

通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。

观察时间可以日、周、旬、月或一个观察期为单位。

适用于局部地区疾病的暴发或食物中毒、传染病及职业中毒等情况。

它可以根据暴露来精确地测量发病几率。

罹患率= 某特定期间内某人群中某病新病例数 ×100%
同时期暴露人口数
（三）患病率（prevalence rate）
1、定义：患病率也称现患率。

是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（包括新和旧病例）所占的比例。

患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种，以时点患病率较常用。

时点在理论上应是无长度的，但实际上常以不超过一个月为度。

而期间患病率的时间范围较长，特指一段时间，通常超过一个月。

时点患病率= 某一时刻某人群中患某病新旧病例数 ×k
该时刻人口数
期间患病率= 某观察期间某人群中患某病新旧病例数×k
同时期暴露人口数
k=100%，1000/千，或10000/万，等。

期间患病率实际上等于某一特定期间开始时刻的患病率加上该期间内的发病率。

如果某病在相当长时期内发病率（I）患病率（P）及病程（D）都相当稳定，则三者关系为：患病率=发病率×病程，即：P=ID。

2、影响患病率升高、降低的原因：
（1）影响患病率升高的因素包括：①病程延长；②未治愈者的寿命延长；③新病例增加（即发病率增高）；④病例迁入；⑤健康者迁出；⑥诊断水平提高；⑦报告率提高等。

（2）影响患病率降低的因素包括：①病死率高；②新病例减少（发病率下降）；③健康者迁入；④病例迁出等。

（四）感染率（infectiion rate）是指在某个时间内所检查的人群中，某病现有感染者数所占的比例。

感染率的性质与患病率相似。

感染率= 某人群中受检者中感染人数×100%
该人群受检人数
流行病学工作中对这一指标的应用极为广泛，常用于研究某些传染病感染状况描述和防治工作的效果评价，估计某病的流行势态，也可以制定防制措施提供依据。

它是评价人群健康状况常用的指标之一，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用，如艾滋病、乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫病等。

（五）续发率（secondary attack rate,SAR）指在某些传染病最短潜伏期至最长潜伏期之间易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。

罹患率= 一个潜伏期内易感接触者中发病人数 ×100%
易感接触者总人数
在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例，有时也称为二代病例。

在进行续发率的计算时，必须将原发病例从分子及分母中去除。

续发率可以用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响（如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等）及评价疾病预防控制措施的效果（如对免疫接种、隔离、家庭人口数、经济条件等）及评价疾病预防控制措施的效果（如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价）。

（六）引入率（introducing rate）是指在一定期间内，带病入家的第1例成员占其同等身分成员的比率。

引入率= 带病入家的第一例成员×100%
家庭成员数
根据不同身份的成员的引入率，可以研究何种成员最容易将传染病带入家庭，及从何处带入家庭。

二、死亡指标
（一）死亡率（mortality rate）定义：在一定期间内，在某人群中，死于某病（或死于所有原因）的比率。

它是测量人群死亡危险最常用的指标。

其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口（通常为年中人口数）。

常以年为单位，多用千分率、10万分率表示。

死亡率= 某期间某人群中（因某病）死亡总数 ×k
同期该人群平均人口数
k=100%，1000/千，10000/万，100000/10万，等。

死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率（crude death rate）。

死亡率也
可按不同特征分别计算死亡专率。

计算时应注意分母必须是与分子相应的人口。

比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先死亡率进行标化。

某些病死率高的疾病，如大多恶性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其发病率，而且其死亡率准确性高于其发病率，因此常用作探讨病因的指标。

死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上变化的信息，常用于探讨病因和评价防制措施。

（二）病死率（fatality rate）定义：是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。

病死率= 某时期内因某病死亡人数×100%
同期患某病的患者人数
病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可以表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病。

一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生改变而变化。

用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。

（三）超额死亡率（excess mortality rate）是指在某传染病（常指流感之类传染病）流行期间的死亡率与非流行年同期的平均死亡率的差值。

它常用于反映某些病死率不很高、发病率不易计算传染病的流行程度及严重性。

三、暴露因素与疾病联系的测量
（一）相对危险度（rdlative risk, or risk ratio, RR）是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。

RR= 暴露组发病率（死亡率）
非暴露组发病率
它是反映队列研究中发病和暴露联系强度的指标，其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于该因素的多少倍（或多少分之一）。

（二）比值比（odds ratio , OR）指病例组与对照组中的暴露与非暴露比值的比。

OR= 病例组暴露数/病例组非暴露数
对照组暴露数/对照组非暴露
由于在病例对照研究中无法得到暴露组和非暴露组的发病率，不能计算RR值，故以OR 值替代，在发病率很低的情况下，OR值与RR值相近。

四、疾病流行强度
某种疾病在某地区一定时期内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度，通常用散发、暴发及流行等表示。

（一）散发（sporadic）发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。

确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，在未明显越过既往的一般水平时即可称为散发。

由于散发是某病在同一地区历年发病率之间的比较，一般不能用于人口较少的人群，只适用于范围较大的地区。

对于较小的人群（如居民区、村庄或托幼机构）可用发病的病例数表示。

疾病分布出现散发的原因是：
1、该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，如麻疹流行后，易感人数减少或因接种麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，出现散发。

2、有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发，如脊髓灰质炎。

3、有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发，如斑疹伤寒。

4、某些长潜伏期传染病，如炭疽，也易出现散发。

（二）暴发（outbreak）暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源和传播途径。

大多数病人同时出现在该病的最长潜
伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。

（三）流行（epidimic）和大流行（pandemic）某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。

流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。

如果某地某病达到流行水平，则意味着有某种促使发病率升高的危险因素发挥作用，应引起关注。

有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称为大流行。

其特点是传播迅速，波及范围广泛，如流感、霍乱的世界大流行。

与上述内容有关联的还有地方性（endemicity），它是指某些疾病经常地存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入传染源时称为疾病的地方性，但它不不表示流行的强度的大小。

五、其他重要的概念
1、率：是某事物在总体中发生的频率或强度，率=发生某现象的观察单位数（可能发生某现象的观察单位总数100%），分子包含于分母之中，两者单位相同，反映了发生某现象的概率。

2、比：表示不同事物之间的相对比值，设某事物为A，另一事物为B，则比=A：B，比值以小数或分数表示，而且分子与分母的单位可以相同或不同。

3、构成比：表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，亦称百分比。

构成比= 某一事物部分观察单位数×100%
同一事物各组成部分的观察单位总数病的患者人数
漏报率= 某时期内某病漏报病例数
(已报告病例数+漏报数-重复报告数) ×100%
漏报数=某病当年发病数×漏报率
现场流行病学调查的基本原则和思维方法
一、现场流行病学调查经常面临的环境
与大多有计划的流行病学研究相比，现场流行病学经常面临的是情况更紧急、更复杂的局面，它是经典的流行病学理论在下列情况的灵活应用：
1、要解决的问题出乎预料。

2、必须立即对该问题做出反应。

3、流行病学工作者必须亲赴现场，当场解决问题。

4、由于必须及时地采取控制措施，所以调查的深度可能受限。

对应急问题作现场调查与预先有计划的流行病学研究虽有许多共同之处，但它们至少在3个方面有所不同。

首先，进行现场调查之初通常没有明确的假设，因此，在运用分析性研究方法之前，需要采用描述性研究方法形成假设；其次，如上所述，当应急公共卫生问题发生时，首先要保护社区人群的健康并告诫有关注意事项，使得流行病学现场调查一开始就不仅要收集的分析资料，而且应采取公共卫生措施；最后，现场流行病学要求我们在一旦掌握了充分资料或可靠的线索时就应采取有效的措施，而不是根据资料对要解决的全部问题做出判断后再采取措施。

现场调查的概念和方法来源于流行病学、临床医学、实验科学、决策论、大众传媒技术和其他学科。

二、现场调查的目的和要求
现场流行病学调查的目的是：
1、控制和预防疾病的进一步蔓延。

2、提供协议或法定的委托服务。

3、获得更多有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息。

4、通过质量评优点和人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统。

5、提供现场流行病学培训机会。

评估一项流行病学现场调查，首要应考虑其科学性，但这不是惟一标准，同时也应考虑各种限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。

其目的是使处于这些制约和利益竞争条件下的现场调查最大限度地提高科学性。

在任何情况下，流行病学工作者必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计。

严格、科学、正确的评估会使现场调查符合公众需要，也可提供最严谨的科学数据。

良好的流行病学现场调查应该做到：①根据公共卫生评价指标如罹患率、发病率、死亡率和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题；②现场调查必须及时地进行；③尽早发现传染源或其他危害因素并对其危害做出评价；④使用合理的描述性或分析性流行病学方法；⑤有因果关系上的充分证据确定传染源或病因；⑥建立疾病的适时控制和长期干预系统。

三、现场调查对流行病学工作者的挑战
在对应急问题作现场调查时，流行病学工作者面临的特殊挑战迫使他们必须科学、灵活地运用调查方法。

与事先经仔细推敲并制定了调查方案的研究不同，现场调查必须根据资料来源做出选择，而这些资料来源又不易控制，并且可能每天每时在不断变化。

除资料来源可能受限制外，流行病学工作者在现场调查期间面临的挑战包括：抽样方法的选择，标本的可用性，大众传媒的影响，被调查对象不合作及调查结果和控制措施的矛盾等。

现场调查的资料常有不同来源，例如，来源于医院、门诊病历或学校保健卡。

由于这些资料的目的并不是为了进行流和病学研究，所以，其完整性和准确性在病人之间、卫生保健人员和机构之间有很大的差异。

因此，这些资料作为流行病学调查的资料来源，其质量明显低于某些采用标准的经过预试验的问卷调查所获得的信息。

在有计划的前瞻性研究中，流行病学工作者通常根据统计学要求的把握度（power）确定适当的样本大小。

但是，现场调查工作中常发现疾病暴发可能只累及相当少的人，因而给研究设计、统计学把握度和其他分析带来了很多限制，这些限制势必又反过来影响现场调查中得出的揄和结论。

现场调查者往往是在“事件”发生后抵达现场的，因此，通常不可能收集到必要的环境或生物学标本。

例如，可疑食品也许全部食用或丢弃，可疑水样也许被冲洗掉或者病人已康复，这些都妨碍了标本的及时收集。

在这种情况下，流行病学工作者必须得到首诊医师和卫生保健人员的大力协助，依靠患者及家属和有影响的社区其他成员的回忆提供信息。

急性病暴发时，常引发当地传媒极大的关注。

一方面，新闻报道有助于传播信息，发现病例并促进控制措施的落实；另一方面，大众传媒可能导致病人或社区人群对有关暴发疾病原因形成偏见，又可能导致进一步调查时产生偏倚，甚至使可能的致病假设的探索难以进行。

另外，新闻媒体在采访调查的最新信息时占用调查者大量时间，妨碍了现场调查的进行。

在卫生机构被授实施调查和查阅有关登记资料时，有关部门的密切配合和积极参与更有助于调查工作的成功。

但是，如果调查工作对一些人的生活产生影响或使其利益受到侵害，他们也不会自愿合作。

常见的例子如对餐馆或其他公共场所引起的同源暴发疾病的调查，对环境和职业危害的调查，对卫生保健人员被怀疑为传染病的传染源时的调查等。

在当事方不愿协助时，拖延时间将不利于资料的收集，也不能保证资料的质量，可能产生偏倚，降低统计效率等。

进行现场调查时，流行病学工作者必须权衡是需要进一步调查还是立即采取控制措施，而且，
当地负责人和社区其他人员不同的意见会干扰调查方法的选择。

当对调查结果进行分析时，可能会出现以下两种情况：第一，有时流行范围看起来不大，但其实并不小。

例如，沙门菌肠炎流行开始似乎很局限，但在媒体报道后，发现呈地区性，甚至呈全国性流行；第二，现场调查偶尔也会得出当地无疾病流行的结论，尽管开始当地官员和大众称本地有疾病流行，但现场调查却根本找不到疾病流行的证据。

四、现场流行病学调查的主要内容
现场流行病学调查的基本工作内容为（具体做法请参照相关流行病学调查方法部分）：
1、确定流行或其他事件的存在。

2、确定本调查用的病例诊断标准。

3、核实病例并计算病例数。

4、按时间、地点、人群三间分布来描述资料。

5、确定高危人群。

6、建立假设以解释致病的特异暴露因子，并应用适当的统计方法检验假设。

7、用事实验证假设。

8、使现场调查更系统更完善。

9、准备书面报告。

10、采取控制和预防措施。

上述列出了现场调查工作的10项基本任务，但在现场调查中可以同时完成几项或采用不同的顺序来进行工作。

调查开始后不久，就可以根据直觉或常规知识先提出简单的控制和预防措施。

有时当地卫生机构知道流行的原因，那么调查者的任务就是为他们的结论提供科学依据。

没有两个流行病学医师会用一模一样的方法进行调查，但是，总的说来，他们所收集的资料，使用的分析方法，提供的防治措施应该是基本一致的。

五、现场调查的思维方法
现场情况千变万化，即使在同一个地方对同一个人群进行现场工作，可能每次都会遇到不同的问题，从来就没有两个同样的现场，似乎让人觉得无所适从。

然而，现场调查的思维却有章可循，它就是由表及里，从错综复杂的现场中总结出事物的内部规律，掌握基本本质。

该过程一般需经过一个仔细搜寻，大胆假设，小心求证的过程。

1、总结现象：事物的本质和客观规律都是通过各种现象表现出来的，我们遇到的问题也是这样。

在我们分析归纳的过程中，要认真应用流行病学的基本理论和方法，仔细收集全面、准确、具代表性的疾病分布现象，将资料进行分析、对比、归纳和概括，从而为寻找事件发生的根本原因提供可靠的线索。

这一步是进行以后工作的基础，也是保证整个调查工作成功的关键，因此应该确保资料收集和现象总结的客观、合理。

2、形成假设：在对收集到的现象资料归纳分析的基础上，我们应提出自己的病因观点，这就是假设。

它应该能够基本合理地解释已发生的大部分现象，同时它还能够对未来（未发生的事物或事件）做出某种预测，并能指导人们有意识地去验证（证实或证伪）。

假设的提出，可以有许多方法，不过主要可分为两种，一种是直觉思维，即是凭直觉；另一种是采用逻辑的方法，主要有归纳法、排除法和类比法。

工作中应根据现场工作的实际情况来决定采用合适的方法提出假设。

3、验证假设：判断一个假设是否正确需要进行验证，它可以从两方面着手：一是对假设及其推论进行分析，判断其内容是否科学，逻辑是否严谨，结构是否完整，这是理论检验；另一个是在实际工作中进行验证，即实践检验。

其中实践检查更为重要和可靠。

形成假设和验证假设的过程往往是一个螺旋上升的过程。

在这个过程中，我们应该本着实事求是的原则，不断地去证实和修正我们的假设，甚至推翻我们原来的假设，建立并继续验证新的假设，直至其符合客观事实。

实践是检验真理的惟一标准，现场流行病学工作得要勇于否定或肯定自己。

传染病现场调查方法和技术
一、个案调查
个案流行病学调查是对发生的个别传染病病人或未明疾病（尚未诊断清楚的）病人的疾家及其周围环境所进行的流行病学调查。

其目的是查明发病的原因和条件，及时采取措施，防止或控制疫情扩散，同时也是积累资料作为地区流行病学分析的基础。

（一）拟定调查表调查表合适与否关系到调查工作的成败。

制表原则要完整、简洁、明确、具体。

内容应包括如下几部分：
1、一般项目：姓名，性别，年龄，职业，住址，工作单位等。

2、临床部分：发病日期，症状，体征，化验等。

这些内容是为了核实诊断用。

3、流行病学部分：病前接触史，可能受到感染的日期和地点，传染源，传播途径及易感接触者，预防接种史等。

4、预防控制措施部分：以传染源、传播途径及易感者的措施等。

（二）调查步骤
1、从清除疫源地的目的出发，调查时要注意以下问题：
（1）核实诊断：不同疾病有不同的传播途径、传染期等，采取的预防措施也不相同，如果没有正确的诊断，会贻误预防控制措施的实施，使疾病继续蔓延或流行。

因此，调查时应首先核实原有诊断，查阅病历，化验记录，必要时亲自问病史，体检检查，采取标本作检验，进行临床会诊，还要结合流行病学资料确定诊断。

（2）确定疫源地的范围：根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期（传染期），查明病人在此时期内的活动范围，带病原体的排泄物污染了外界何种物品、污染范围，从而判断可能受传染的其他人和疫源地范围，登记接触者（包括其姓名、性别、年份、职业、住址等），查明接触方式及时间，以判断哪些人应该接受医学观察或留验（如对传染性非典型肺炎接触者的调查），哪些人应该接受预防接种、被动免疫或药物预防，是否应该进行消毒、杀虫以及其范围，应该进行何种检验等。

（3）查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件，以及可能的传播途径。

以便采取措施有效地控制与消灭疫源地。

2、从查明查病例发生的原因出发，应查清的问题：
（1）查清引起本病例的传染源：首先确定本病例受感染的时间，即从该病人发病日期往前推算，在最长潜伏期与最短潜伏期之间的这一段时期。

然后查明本病人在这段时间内的活动情况。

例如，去过什么地点？密切接触过什么人或物品（如是否接触过传染性非典型肺炎临床诊断或疑似病例或他们的呼吸道分泌物或排泄物）？以确定他可能在什么地点受到感染。

他的饮食条件有没有特殊改变（与肠道传染病有关）等等。

从这些情况推测可能的传染源与传播途径等。

总之，查明什么问题要根据病种及其流行特点而定。

当怀疑某人可能为本病例的传染源时，还可调查此人的其他接触者中有无类似病症或疾病。

当其他接触者中也有相同疾病时，增加了此人为传染源的证据。

对被怀疑为传染源的人要进行问病史、体格检查及进行必要的化验检查，以助于追查出传染源。

追查传染源的目的于搜索未曾被发现的其他疫源地，以便采取适当的措施控制传染病蔓延。

（2）查清是经过什么具体途径传播的，在查明传染源以后，则易于查清是经过什么具体途径传播的。

3、调查方法：
（1）询问：由于流行病学调查许多要查清的问题，是过去发生的事情，详细地询问是查明这些情况的重要的方法。

被询问的方式可以个别谈话或开调查会的方式。

流行病学询问调查。