肺结节病36例的临床分析

肺结节病36例的临床分析
作者：张向东
来源：《中国医药导报》2010年第13期
[摘要] 目的:探索肺结节病临床治疗的思路。

方法:经电视胸腔镜取肺门或纵隔淋巴结活组织、开胸取肺组织、CT引导下经皮肺穿刺、支气管针吸活组织、支气管取肺组织、支气管镜取支气管黏膜、浅表淋巴结、皮肤结节等方法确诊病例36例,归纳分析其临床症状、影像学特点、血钙及血管紧张素转化酶(ACE)值的变化。

结果:肺结节病患者临床表现多样,无特异性,有较典型的影像学表现,某些血生化指标升高,纵隔镜或支气管镜肺活检等检查能确诊。

结论:详细的病史与特征性影像、早期进行活检是确诊的依据,其他血钙、ACE等升高对诊断肺结节病有一定的参考作用,糖皮质激素可以改善肺结节病患者的临床症状与影像表现。

[关键词] 肺结节病;活检;血管紧张素转化酶(ACE)
[中图分类号] R563 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-203-02
结节病(sarcoidosis)是一种多系统肉芽肿性疾病,常表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼的损害,少数也可侵犯肝、脾、淋巴结、腮腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼及其他器官。

由于本病发病隐袭,起病初期症状无特殊,易漏诊、误诊。

本文中笔者结合有关资料对我院确诊的36例肺结节病患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年5月～2009年5月,我院呼吸科及胸外科确诊收住入院的肺结节病患者36例,平均年龄47.9岁,其中,男16例,平均42.6岁;女20例,平均51.8岁;病程10 d～14年。

均取活组织做病理学确诊,其中,6例经电视胸腔镜取肺门或纵隔淋巴结活组织,2例开胸取肺组织,2例在CT引导下经皮肺穿刺,11例经支气管针吸活组织,4例经支气管取肺组织,4例经支气管镜取支气管黏膜,5例取浅表淋巴结,2例取皮肤结节。

按照中华医学会呼吸病学会结节病学术组胸内结节病临床分期标准:Ⅰ期21例,Ⅱ期13例,Ⅲ期1例,Ⅳ期1例。

1.2 误诊情况
21例患者出现误诊,常误诊为肺癌、肺结核、支气管哮喘、淋巴瘤及风湿免疫性疾病。

有症状至确诊时间2～24个月,平均8个月。

31例行67Ga肺扫描,27例肺门呈“人”字影像,其中,21例同时表现有“熊猫脸”面容,4例未见异常。

26例行皮肤结核菌素l∶2 000试验,阳性4例,弱阳性9例,阴性13例。

24例检测血管紧张素转化酶(ACE),20例升高,平均值(46±8) kU/L[正常值为
(33±10) kU/L]。

36例均行纤维支气管镜检查,其中隆突或支气管分嵴增宽或变钝者13例,支气管黏膜充血水肿、血管纹理模糊12例,气管支气管腔轻度狭窄或呈局限性隆起10例,黏膜下小结节改变6例,支气管黏膜正常者5例。

10例支气管肺泡灌洗液中CD4/CD8比值为1.1～13.6,其中,6例>3.5。

1.3 治疗方法
Ⅰ期患者不给予治疗,3～6个月后复查,若病情恶化或症状明显的胸内结节病及胸外结节病,则给予治疗,否则,继续门诊随诊。

Ⅱ、Ⅲ期结节病,有明确活动指征者给予糖皮质激素治疗,不宜使用者给予免疫抑制剂治疗;有眼部、颜面皮肤、神经系统、心血管系统受累或血钙升高、发热者、全身症状重者给予激素或免疫抑制剂治疗。

本组患者口服泼尼松者25例(初始剂量30～60 mg/d),用药观察l～2周后,门诊随访。

其中Ⅰ期治疗组12例,观察组9例;Ⅱ期治疗组9例,观察组4例;Ⅲ期及Ⅳ期治疗各1例。

1.4 缓解标准
①临床症状缓解;②影像学改善;③血清ACE下降。

2结果
随防31例,平均随访时间(25±12)个月,失访5例。

缓解例数:Ⅰ期治疗组随访10例中9例缓解,观察组随访7例中5例缓解;Ⅱ期治疗组随访8例中6例缓解,观察组随访4例中1例缓解;Ⅲ期及Ⅳ期无缓解。

3讨论
随着对肺结节病认识的提高,国内报道逐年增多。

本病发病年龄呈双高峰,第一高峰为青年期,第二高峰为50岁以上者,女性略高于男性。

结节病呈急性或隐匿性起病,多以呼吸系统症状为首发或健康体检发现肺门和纵隔淋巴结肿大,以肺外病变为首发症状的结节病较为少见,为20%～30%。

本组以肺外病变为首发症状约为30%,发病年龄与文献报道基本一致。

肺结节病患者的胸部影像学表现为对称性肺门、纵隔淋巴结肿大以及肺实质浸润,并以此为依据进行分期。

本组患者特别是以肺外表现为首发症状的患者确诊前均有误诊,自有症状至确诊的时间平均为8个月,最终需要对病变组织进行活检而确诊。

由于肺是最易累及的器官,开胸及经胸腔镜肺活检阳性率接近100%,但因创伤大、手术风险高,而且费用贵,故不是首选。

经皮肺穿刺活检仅限于肺部浸润弥漫型者,应用受到一定限制。

支气管镜检查是常规微创操作,本组支气管镜下病变表现为:隆突或支气管分嵴增宽或变钝;支气管黏膜充血水肿、血管纹理模糊;气管支气管腔轻度狭窄或呈局限性隆起;黏膜下小结节改变。

本组患者经支气管镜检查确诊有19例,其中以经支气管针吸活检确诊例数最多。

有学者运用和发展了经支气管针吸活检技术,对于纵隔淋巴结肿大患者活检阳性率达到90%。

笔者认为,操作者对于肺门及纵隔内大血管和淋
巴结的管腔位置需要有明确的定位概念,有条件的可运用腔内超声来定位,可显著提高穿刺准确率。

肺结节病的治疗指征通常依据患者有无肺部症状,无症状者不建议激素治疗,除非病情进展。

有学者发现,50%～70%的肺结节病Ⅰ期患者可以自愈,且较少复发;50%～70%的Ⅱ期患者病情可以缓解,但大多需经过治疗;Ⅲ期患者治愈率低于30%;Ⅳ期患者治愈率则较低。

对于结节病远期预后,还需要进行更为全面、长期的观察和深入的研究。

[参考文献]
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(收稿日期:2010-03-16)。