6呼吸系统-临床医学概要讲解

【病因和发病机制】
按原发病的不同部位，可分为三类： 支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病
【临床表现】
肺、心功能代偿期（缓解期） 肺部原发病表现 肺气肿 肺动脉高压 右心室肥大表现 肺、心功能失代偿期（急性发作期） 呼吸衰竭 低氧血症： 心力衰竭 患者出现尿毒症、消化道出血，弥散性血管内
体征 早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和 胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼 吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸 音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。
【诊断】
根据本病好发于冬春二季，起病前多有诱因存 在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱 表现。突然起病寒战、高热。咳嗽、胸痛、呼 吸急促，铁锈色痰，肺实变体征。血白细胞总 数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有 中毒颗粒。痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。 胸部Ｘ线检查显示段或叶性均匀一致的大片状 密度增高阴影。诊断并不困难。但需与其他肺 炎和肺癌等相鉴别。
需注意与心源性哮喘、慢性喘息性支气 管炎及肺癌等疾病相鉴别。
【治疗原则】
防治原则包括消除病因、控制急性发作、 巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提 高病人的生活质量。根据病情，因人而 异，采取综合措施。
【治疗方法】
消除病因 控制急性发作 （一）拟肾上腺素药物 （二）茶碱（黄嘌呤）类药物 （三）抗胆碱能类药物 （四）钙拮抗剂 （五）肾上腺糖皮质激素 （六）色甘酸二钠 （七）酮替芬 缓解期治疗
【实验室和其他检查】
X线检查 血液检查 痰液检查
【诊断和鉴别诊断】
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持 续三个月，连续两年或以上，并排除其 他心、肺疾患时，可作出诊断。
如每年发病持续不足三个月，而有明确 的客观检查依据（如X线、呼吸功能等） 亦可诊断。
慢性支气管炎须与支气管哮喘、支气管 扩张、肺结核、肺癌等疾病相鉴别。
【治疗】
积极控制呼吸道感染 促进痰液引流 支持和对症治疗 手术治疗
第六节 慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是指慢性肺胸疾病或肺血 管慢性病变，逐渐引起肺动脉高压，进 而造成右心室肥大，最后发生心力衰竭 的一类心脏病。是常见病，多发病。患 病年龄多在４０岁以上，随年龄增长而 患病率增高。寒冷地区、高原地区、农 村患病率高。
【临床表现】
前驱症状 发作期症状和体征 哮喘持续状态 并发症
【实验室和其他检查】
Байду номын сангаас 血液常规检查 痰液检查 呼吸功能检查 血气分析 胸部X线检查
【诊断】
根据有反复发作的哮喘史，发作时有带 哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解 或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及 典型的急性发作症状和体征，除外可造 成气喘或呼吸困难的其他疾病，一般诊 断并不困难，但过敏原常不明确。
[病理]
鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破 坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘 液性炎性渗出。继发细菌感染后，有中 性粒细胞浸润，大量脓性分泌物。
[临床表现]
根据病因不同，临床表现可有不同的类型： 普通感冒 病毒性咽炎、喉炎和支气管炎 疱疹性咽峡炎 咽结膜热 细菌性咽－扁桃体炎
[实验室检查]
【治疗】
预防为主 慢性支气管炎根据临床表现可分为三期：
急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期， 慢性支气管炎的治疗也须依据三期的不 同表现给予相应的治疗。
一、发作期及慢性迁延期的治疗
以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴发喘息 时，加用解痉平喘药物。
控制感染 祛痰镇咳治疗 解痉平喘治疗
二、缓解期的治疗
第四节 肺炎球菌性肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链 球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数 以上。
肺段或肺叶呈急性炎性实变，故称大叶 性肺炎。
患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和痰血 等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应 用，临床上轻症或不典型病较为多见。
【病因和发病机制】
肺炎球菌为革兰阳性球菌，这些细菌为 上呼吸道正常菌群，只有当免疫力降低 时方始致病。
应以增强体质，提高机体抗病能力和预 防复发为主，可以采用气管炎疫苗，可 预防慢性反复呼吸道感染。
第三节 支气管哮喘
支气管哮喘 （bronchial asthma,简称哮喘），是 一种因机体过敏或非过敏引起的以气道变应性 炎症和气道高反应性为特征的疾病。
患者表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。 临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。 儿童的发病率高于成人，常发生于秋冬及春季。
凝血，肺性脑病
【实验室检查】
X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染 的特征外，尚可有肺动脉高压征、右心室增大 征象。
心电图、超声心动图检查 主要表现有右心室、 右心房肥大的改变。右心室流出道内径增宽。
血气分析 肺心病肺功能失代偿期可出现低氧 血症或合并高碳酸血症。
血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。；合并 感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。
呼吸系统常见病
第一节 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respir tract infection）
是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 是呼吸道最常见的一种传染病。常见病 因为病毒，少数由细菌引起。患者不分 年龄、性别、职业和地区。不仅具有较 强的传染性，而且可引起严重并发症， 应积极防治。
【病因和发病机制】
外因 （一）吸烟 （二）感染因素 （三）理化因素 （四）气候 （五）过敏因素 内因 （一）呼吸道局部防御及免疫功能减低 （二）植物神经功能失调
【病理】
早期,气管、支气管粘膜上皮细胞的纤毛 发生粘连、倒伏、脱失,上皮细胞空泡变 性、坏死、增生、鳞状上皮化生。粘膜 下层平滑肌束断裂、萎缩;病变发展至晚 期,粘膜萎缩,气管周围纤维组织增生,造成 管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气 管和肺泡壁,形成肺组织结构的破坏或纤 维组织的增生,进而发生阻塞性肺气肿和 间质纤维化 。
【病因和发病机制】
支气管扩张的主要发因素为支气管-肺组 织的感染和支气管阻塞。感染引起管腔 粘膜的充血、水肿，使管腔狭小，分泌 物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感 染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感 染。故两者互相影响，促使支气管扩张 的发生和发展。先天生发育缺损及遗传 因素引起的支气管扩张较少见。
病因和发病机制
急性上呼吸道感染约有70％－80％由病 毒引起。
细菌感染可直接或继病毒感染之后发生， 以溶血性链球菌为多见
受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,尤其 是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁 窦炎、扁桃体炎者，更易罹病。
[流行病学]
本病全年皆可发病，冬春季节多发，可 通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传 播，多数为散发性，但常在气候突变时 流行。由于病毒的类型较多，人体对各 种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂， 并无交叉免疫，同时在健康人群中有病 毒携带者，故一个人一年内可有多次发 病。
[诊断和鉴别诊断]
根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状 和体征，结合周围血象和胸部X线检查可 作出临床诊断。
过敏性鼻炎 流行性感冒 急性传染病前驱症状
[治疗]
呼吸道病毒目前尚无特效抗病毒药物，以 对症或中医治疗为常用措施。
对症治疗 抗菌药物治疗 中医治疗
[预防]
增强机体自身抗病能力是预防急性上呼 吸道感染最好的办法。
以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄 是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨 在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等 递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、 腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍， 加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的 重要机制。
【病理】
肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不 萎陷。切开后可见大多数气管分支至终 末支气管内有大量胶样栓充填。组织学 检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜 下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基 膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞和淋 巴细胞浸润。
做好防寒工作，避免发病诱因。 生活有规律，避免过劳，特别是晚上工
作过度。 注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染
等。
第二节 慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢 支）是指气管、支气管粘膜及其周围组 织的慢性非特异性炎症。
临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及 反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴 有喘息，每年发作持续3个月，连续2年 或以上，并能排除心、肺其他疾患而反 复发作。
【病因】
接触过敏原如螨、风媒花粉、屋尘、动物皮毛、 霉菌苞子及某些食物等。
精神刺激等神经因素使支气管粘膜下迷走神经 易感性增高。
诱发因素： （１）呼吸道感染 （２）接触过敏原 （３）气候变化 （４）精神因素 （５）其他
【发病机制】
支气管哮喘的发病机制非常复杂，目前 尚未完全明了。但临床常根据发病机制 的不同分为外源性哮喘和内源性哮喘。
轻症者体征不明显，有时在病变部位听到固定 而持久的湿罗音，咳痰后可减少或暂时消失。 重症者可因长期反复感染而有肺气肿体征和杵 状指（趾），双下肺有湿性罗音。
【诊断】
根据反复咳痰、咯血的病史和体征，再结合童 年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临 床可作出诊断。继发感染时血白细胞及嗜中性 粒细胞增高。血沉增快。痰培养有致病菌生长。 结核性支气管扩张有时痰结核菌可为阳性。胸 部Ｘ线检查。患侧可有肺纹理增粗，紊乱，囊 状支气管扩张可见蜂窝状（卷发状）阴影，继 发感染时病变区可有斑片状炎性阴影。胸部CT 检查有助于诊断。
【治疗】
加强护理和支持疗法 抗菌药物治疗 休克型肺炎的治疗
【预防】
避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。 对于老弱体衰和免疫功能减退者，如糖 尿病、慢性肺病、慢性肝病、脾切除者， 可注射肺炎免疫疫苗。
第五节 支气管扩张症
支气管扩张症(bronchiectasis)是常见的气 管、支气管粘膜及其周围组织的慢性的 化脓性炎症。由于慢性炎症，破坏管壁， 最终导致支气管管腔扩张和变形。儿童 与青年期发病多，男性多于女性。先天 性者甚为少见。随着人民生活的改善， 麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗 生素的临床应用，已使本病的发病率大 为减少。
【病理】
支气管扩张发生反复感染，其炎症蔓延 到邻近肺实质，引起不同程度的肺炎、 小脓肿或且小叶不张，以及伴有慢性支 气管炎的病理改变，久之可形成肺纤维 化和阻塞性肺气肿，还会加重支气管扩 张。
【临床表现】
慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血及在某一肺 段反复发生肺炎。痰量在体位改变，如起床时 或就寝后增多。有厌氧菌混合感染时，痰有臭 味。少数患者仅表现为反复咯血，而咳嗽、咳 痰不明显，称为“干性支气管扩张症” 。感染 时有发热、气急、发绀、盗汗、食欲减退、消 瘦、贫血等症状。
慢性支气管炎
【临床表现】
症状 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）气喘 （4）反复感染 体征
肺底部可以听到少许湿性或干性罗音。喘息性 慢支炎发作时，可听到广泛的哮鸣音，喘息缓 解后又消失。
临床分型、分期
（一）分型 慢性支气管炎临床上可分为单 纯型和喘息型两型。
（二）分期 按病情进展可分为三期： 急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期
血象 病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细 胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒 细胞增多和核左移现象。
病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、 血清学诊断法和病毒分离和鉴定，以判断病毒 的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养判断 细菌类型和药敏试验。
[并发症]
可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管－支 气管炎。部分病人可继发风湿病、肾小 球肾炎、心肌炎等。
好发于青壮年男性和冬春季节，这与呼 吸道病毒感染流行有一定关系。常见诱 因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术 后、镇静剂过量等。
【病理】
典型的病理改变有充血期、红色肝变 期、灰肝变期和消散期。
【临床表现】
症状 起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳 铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。部分 病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可有 神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。患者呈 急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。