跌倒评估及量表应用
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Item 5
Item 4
跌倒史
Item 6
2个以上疾病诊断
活动辅助器具的使用
By Janny Morse 1989
莫尔斯跌倒评估量表
跌倒史 超过一个医学诊断 否=0分 是=25分 否=0分 是=15分
行走辅助
卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分
否=0分 是=20分 正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分
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内部因素评估
三、感觉受损 视力障碍：即任何疾病及其他原因导致 的两米内视物不清，影响正常生活者。 主要有：单盲、双盲、弱视、白内障、 青光眼、眼底病、复视、糖尿病性视 网膜病变、老年性视力退化等
听觉障碍：听力下降、耳聋
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内部因素评估
四、步履不稳 包含上肢及下肢的功能障碍及使用辅助用具。 活动能力受损：肢体乏力、偏瘫、截瘫、足 部损伤、退化性关节炎 平衡失调：醉酒、戒断综合征 共济失调：小脑病变、舞蹈病
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二、跌倒风险评估
☺内部因素评估：跌倒风险评估量表
☺外部因素评估：环境、设备、设施、
☺
制度法规
跌倒风险评估量表
1989
工具
因素
Morse
STRATIFY
Hendrich Ⅱ 我院
现用的评估量表
Morse Fall Scale
Item 1
步态
Item 3
Item 2
静脉输液 认知状态
一、跌倒史 指近 1 年内因疾病因素如：暂时性意识 丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外 界因素引起的偶然跌倒。 过去一年跌倒过者再跌倒机率为2.3-2.8 倍 只要跌倒过就要进行多因素的评估
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内部因素评估
二、意识、智能状态 意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷 认知障碍：弱智、老年痴呆、精神异常 定向障碍：时间、地点、人物 行为异常：精神病、肝性脑病 幻觉： 烦躁、激动暴躁/暴力倾向
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内部因素评估
四、步履不稳 卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力 体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要 卧床或坐椅） 使用步行辅助器具，如拐杖、助行架 步行时不能向前望：陀背 不能提起脚步：帕金森氏病
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内部因素评估 五、年龄：≥65岁
为什么 是我？
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评估时机
入院时、转入时
病情变化时
用药发生变化时，使用镇静／止痛／安眠 ／利尿／降压等药物时 跌倒时
周期性：每周
在厕所跌
在病房跌
跌倒的发生无所不在
我们应该做什么?
检查时跌
走路跌
预防措施
参考文献
Mary E.Tinetti,Preventing Falls in Elderly Persons ,The new england journal of medicine,2003,1:42-49 台北医科大学，成人住院病人跌倒预防临床：44 周君桂，李亚洁，范建中等，临床护士应用 Morse跌倒评估量表情况分析，护理学杂志， 2010，25（10）：11-13 周君桂，李亚洁，老年病人跌倒危险评估方法及 评定量表研究概况，护理学报，2008,15 （12）：11-13
4、活动障碍、肢体偏瘫
5、年龄（≥65岁） 6、体能虚弱（生活部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 7、头晕、眩晕、体位性低血压
3分
1分 3分 2分
8、服用影响意识或活动的药物 (散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、)
9、住院无家人或其他人员陪伴
1分
1分
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内部因素评估
内部因素评估 七、药物因素
1、易引起跌倒的药物
.
低血糖、头晕 镇静、镇 痛、催眠 及抗惊厥 类药物
干扰前庭正常功能
降压、 脱水药
降糖药
利尿剂 奎尼丁 非甾体 类抗炎 药
低血压
影响运动功能
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内部因素评估
2、多重用药会导致跌倒的发生：增加 副作用、交互作用
3、开始用药或改变剂量时跌倒发生率 较高
罗列各类跌倒相关的危 险因素包括： 年龄、活动能力、药物、 精神状态、视力、听力 等等
STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选
STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定
跌倒病史？
躁动不安或谵妄？ 视觉障碍已影响日常生活？ 需要频繁上厕所？
活动欠耐力，只能短暂站立需协助或辅 助器材方可下床？
STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证
莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③
**不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价 "行走辅助"、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列 ⑤
案例分析
女性患者，79岁 病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 目前长期卧床，有诉头晕、乏力 无陪护，下床需使用辅助用具 服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类 安眠药 近半年内有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？
你答对了吗?
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外部因素评估
一、环境因素 环境陌生 通道阻塞 路面湿滑或凹凸不平 房间或走廊通道照明不足 马桶、浴池边无扶手、走廊内无扶栏 医疗仪器电源线未缠好 呼叫器放置位置不当
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The end~~~
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预防跌倒相关知识培训
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Contents
1 2 3 4
对 象 筛 查 跌倒风险评估 评 估 时 机 案 例 分 析
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一、对 象 筛 查
预防跌倒的第一步 筛 查!
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谁应该被筛查
所有的住院病人？ 所有的老年病患者？
對 是我 啦!
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外部因素评估
二、设备、设施因素 病床较小，过高，上床不方便，难以在 床上坐稳 轮椅或床制动不好或未及时制动 衣裤过长过大 鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑 约束带、床栏等防护措施不到位 缺乏助行器或不合适
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外部因素评估
三、制度法规因素 预防跌倒的安全管理制度制定不完善 防跌倒的制度实施，宣传措施执行不到 位
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３.感官系统
(1)视觉改变 晶体和睫状肌调节能力变差：老花眼 视觉中枢退化，无法正确判断物体间的距离、 大小和运动速度，因此阶梯、花色地毯易 造成判断错误而发生跌倒 视网膜感光细胞功能降低，进入黑暗的房间 时会因看不见东西而增加跌倒的危险性
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(2)听觉系统： 听力会随着老化而衰退，对声音的接受能力减 弱，因而容易发生意外。 老年人对高频率声音的敏感度较差，反应变得 较慢。 老年人的耳垢较干，堆积太多会造成传导性的 听力丧失。
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3.泌尿系统
前腺肥大：尿频、尿急、尿不尽 膀胱容积变小：夜尿 尿急及憋尿能力差 需要较頻繁地跑厕所，特別需要注意安全。 尤其是在夜晚，常因太急或灯光昏暗而不 小心 滑倒。
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内部因素评估
六、疾病因素 眩晕/晕厥：高血压、脑梗塞后循环缺血、 贫血、消化道出血、阿斯综合征、低血 糖、心律失常 、心衰、房颤 体位性低血压： 抽搐：癫痫、高热惊厥 体温≥38.5℃ 尿频/尿急/腹泻
优点：研究过程科学严谨，信效度高 缺点：忽略外在因素
Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型
总分8分，得分>5分定为跌倒高风险
适合在急症病房使用
我们医院现用的评估量表
医院儿科使用的量表
坠床跌倒危险因素评估表
项目 分数
1、最近一年曾有不明原因坠床/跌倒
2、意识障碍 3、视力障碍
1分
1分 1分
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生理改变与跌倒
1.肌肉骨骼系统： 钙质流失：弯腰、驼背或骨折 关节退化、僵硬、疼痛 肌肉萎缩、肌力下降
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2.感觉系统 神经传导速度变慢，对外界刺激的反应较不灵敏 对疼痛、碰触、震动的感受性变差，容易受伤而 不自知 平衡感变差、走路的步态不稳、重心不稳，易造 成跌倒
ห้องสมุดไป่ตู้
静脉治疗/肝素锁 步态
认知状态
**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险， 得分越高表示跌倒风险越大
案例分析
女性患者，79岁 15 病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 目前病情平稳，无任何治疗 10 长期卧床，有诉头晕、乏力 15 下床需使用辅助用具 服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类安眠药 25 近半年内有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？
Item 4
跌倒史
Item 6
2个以上疾病诊断
活动辅助器具的使用
By Janny Morse 1989
莫尔斯跌倒评估量表
跌倒史 超过一个医学诊断 否=0分 是=25分 否=0分 是=15分
行走辅助
卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分
否=0分 是=20分 正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分
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内部因素评估
三、感觉受损 视力障碍：即任何疾病及其他原因导致 的两米内视物不清，影响正常生活者。 主要有：单盲、双盲、弱视、白内障、 青光眼、眼底病、复视、糖尿病性视 网膜病变、老年性视力退化等
听觉障碍：听力下降、耳聋
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内部因素评估
四、步履不稳 包含上肢及下肢的功能障碍及使用辅助用具。 活动能力受损：肢体乏力、偏瘫、截瘫、足 部损伤、退化性关节炎 平衡失调：醉酒、戒断综合征 共济失调：小脑病变、舞蹈病
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二、跌倒风险评估
☺内部因素评估：跌倒风险评估量表
☺外部因素评估：环境、设备、设施、
☺
制度法规
跌倒风险评估量表
1989
工具
因素
Morse
STRATIFY
Hendrich Ⅱ 我院
现用的评估量表
Morse Fall Scale
Item 1
步态
Item 3
Item 2
静脉输液 认知状态
一、跌倒史 指近 1 年内因疾病因素如：暂时性意识 丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外 界因素引起的偶然跌倒。 过去一年跌倒过者再跌倒机率为2.3-2.8 倍 只要跌倒过就要进行多因素的评估
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内部因素评估
二、意识、智能状态 意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷 认知障碍：弱智、老年痴呆、精神异常 定向障碍：时间、地点、人物 行为异常：精神病、肝性脑病 幻觉： 烦躁、激动暴躁/暴力倾向
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内部因素评估
四、步履不稳 卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力 体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要 卧床或坐椅） 使用步行辅助器具，如拐杖、助行架 步行时不能向前望：陀背 不能提起脚步：帕金森氏病
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内部因素评估 五、年龄：≥65岁
为什么 是我？
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评估时机
入院时、转入时
病情变化时
用药发生变化时，使用镇静／止痛／安眠 ／利尿／降压等药物时 跌倒时
周期性：每周
在厕所跌
在病房跌
跌倒的发生无所不在
我们应该做什么?
检查时跌
走路跌
预防措施
参考文献
Mary E.Tinetti,Preventing Falls in Elderly Persons ,The new england journal of medicine,2003,1:42-49 台北医科大学，成人住院病人跌倒预防临床：44 周君桂，李亚洁，范建中等，临床护士应用 Morse跌倒评估量表情况分析，护理学杂志， 2010，25（10）：11-13 周君桂，李亚洁，老年病人跌倒危险评估方法及 评定量表研究概况，护理学报，2008,15 （12）：11-13
4、活动障碍、肢体偏瘫
5、年龄（≥65岁） 6、体能虚弱（生活部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 7、头晕、眩晕、体位性低血压
3分
1分 3分 2分
8、服用影响意识或活动的药物 (散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、)
9、住院无家人或其他人员陪伴
1分
1分
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内部因素评估
内部因素评估 七、药物因素
1、易引起跌倒的药物
.
低血糖、头晕 镇静、镇 痛、催眠 及抗惊厥 类药物
干扰前庭正常功能
降压、 脱水药
降糖药
利尿剂 奎尼丁 非甾体 类抗炎 药
低血压
影响运动功能
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内部因素评估
2、多重用药会导致跌倒的发生：增加 副作用、交互作用
3、开始用药或改变剂量时跌倒发生率 较高
罗列各类跌倒相关的危 险因素包括： 年龄、活动能力、药物、 精神状态、视力、听力 等等
STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选
STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定
跌倒病史？
躁动不安或谵妄？ 视觉障碍已影响日常生活？ 需要频繁上厕所？
活动欠耐力，只能短暂站立需协助或辅 助器材方可下床？
STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证
莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③
**不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价 "行走辅助"、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列 ⑤
案例分析
女性患者，79岁 病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 目前长期卧床，有诉头晕、乏力 无陪护，下床需使用辅助用具 服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类 安眠药 近半年内有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？
你答对了吗?
Company Logo
外部因素评估
一、环境因素 环境陌生 通道阻塞 路面湿滑或凹凸不平 房间或走廊通道照明不足 马桶、浴池边无扶手、走廊内无扶栏 医疗仪器电源线未缠好 呼叫器放置位置不当
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Contents
1 2 3 4
对 象 筛 查 跌倒风险评估 评 估 时 机 案 例 分 析
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一、对 象 筛 查
预防跌倒的第一步 筛 查!
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谁应该被筛查
所有的住院病人？ 所有的老年病患者？
對 是我 啦!
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外部因素评估
二、设备、设施因素 病床较小，过高，上床不方便，难以在 床上坐稳 轮椅或床制动不好或未及时制动 衣裤过长过大 鞋子过大、鞋跟过高过细、鞋底光滑 约束带、床栏等防护措施不到位 缺乏助行器或不合适
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外部因素评估
三、制度法规因素 预防跌倒的安全管理制度制定不完善 防跌倒的制度实施，宣传措施执行不到 位
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３.感官系统
(1)视觉改变 晶体和睫状肌调节能力变差：老花眼 视觉中枢退化，无法正确判断物体间的距离、 大小和运动速度，因此阶梯、花色地毯易 造成判断错误而发生跌倒 视网膜感光细胞功能降低，进入黑暗的房间 时会因看不见东西而增加跌倒的危险性
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(2)听觉系统： 听力会随着老化而衰退，对声音的接受能力减 弱，因而容易发生意外。 老年人对高频率声音的敏感度较差，反应变得 较慢。 老年人的耳垢较干，堆积太多会造成传导性的 听力丧失。
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3.泌尿系统
前腺肥大：尿频、尿急、尿不尽 膀胱容积变小：夜尿 尿急及憋尿能力差 需要较頻繁地跑厕所，特別需要注意安全。 尤其是在夜晚，常因太急或灯光昏暗而不 小心 滑倒。
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内部因素评估
六、疾病因素 眩晕/晕厥：高血压、脑梗塞后循环缺血、 贫血、消化道出血、阿斯综合征、低血 糖、心律失常 、心衰、房颤 体位性低血压： 抽搐：癫痫、高热惊厥 体温≥38.5℃ 尿频/尿急/腹泻
优点：研究过程科学严谨，信效度高 缺点：忽略外在因素
Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型
总分8分，得分>5分定为跌倒高风险
适合在急症病房使用
我们医院现用的评估量表
医院儿科使用的量表
坠床跌倒危险因素评估表
项目 分数
1、最近一年曾有不明原因坠床/跌倒
2、意识障碍 3、视力障碍
1分
1分 1分
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生理改变与跌倒
1.肌肉骨骼系统： 钙质流失：弯腰、驼背或骨折 关节退化、僵硬、疼痛 肌肉萎缩、肌力下降
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2.感觉系统 神经传导速度变慢，对外界刺激的反应较不灵敏 对疼痛、碰触、震动的感受性变差，容易受伤而 不自知 平衡感变差、走路的步态不稳、重心不稳，易造 成跌倒
ห้องสมุดไป่ตู้
静脉治疗/肝素锁 步态
认知状态
**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险， 得分越高表示跌倒风险越大
案例分析
女性患者，79岁 15 病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 目前病情平稳，无任何治疗 10 长期卧床，有诉头晕、乏力 15 下床需使用辅助用具 服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类安眠药 25 近半年内有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？