慢性阻塞性肺疾病患者并发焦虑和抑郁现状

㊃综述㊃
D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2014.05.016作者单位:730000兰州大学第二医院呼吸科通信作者:万毅新,
E m i l e :w a n y
i x i n 1964@g m a i l .c o m 慢性阻塞性肺疾病患者并发焦虑和抑郁现状
李小平 万毅新 王晓平 王虹 魏海东 陶红艳 黄晖蓉 赵艳
ʌ摘要ɔ C O P D 是导致患者死亡和残疾的重要原因,同时合并焦虑和抑郁是患者两个重要的精神障碍,两者增加患者躯体不适,导致生活质量下降㊁病死率增加㊂目前抗抑郁药物㊁肺康复㊁认知行为治疗㊁
教育等方法对治疗抑郁和焦虑效果都不确定㊂本文从流行病学㊁高危因素㊁焦虑和抑郁的治疗探讨目前C O P D 并发焦虑和抑郁的现状㊂
ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;
焦虑;抑郁;治疗S t a t u sr e p o r to f a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n i n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d
i s e a s e L i X i a o p i n g ,W a nY i x i n ,W a n g X i a o p i n g ,W a n g H o n g ,W e i H a i d o n g ,T a o H o n g y a n ,H u a n g H u i r o n g ,Z h a o Y a n .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d c i n e ,t h eS e c o n d H o s p i t a lo f L a n z h o u U n i v e r s i t y ,L a n z h o u 730000,C h i n a
C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a nY i x i n ,E m a i l :w a n y
i x i n 1964@g m a i l .c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i sa m a j o rc a u s eo f m o r b i d i t y a
n d d i s a b i l i t y i nt h ee l d e r l y .T h et w oc o mm o n p s y c h i a t r i cc o n d i t i o n s i nC O P Da r ea n x i e t y a n dd e p r e s s i o n .D e p r e s s i o na n d a n x i e t y a r e a s s o c i a t e dw i t h a g r e a t e r l e v e l o f p h y s i c a l d i s a b i l i t y ,i m p a i r e d q u a l i t y o
f l i f e a n d e l e v a t e dr i s k o f m o r t a l i t y .T h ef i n d i n
g s o ft
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i l a b l el i t e r a t u r es u g g e s tt h a ta n t i d e p r e s s a n td r u g t h e r a p y ,p u l m o n a r y r e h a b i l i t a t i o n ,c o g n i t i v e b e h a v i o r a lt h e r a p y a n d e d u c a t i o n a r ei n c o n c l u s i v ei nt h e t r e a t m e n t o f a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n .T h i s r e v i e wa l s o h i g h l i g h t s o u r c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g o f t h e e t i o l o g y
,c a u s a t i v e f a c t o r s a n d i m p
l i c a t i o n s f o r t r e a t m e n t .ʌK e y w
o r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;A n x i e t y ;D e p r e s s i o n ;T r e a t m e n t C O P D 是引起全球死亡和致残的重要原因[1],到2020年其致死率将可能从2001年的第四位上升至第三位[2
]㊂其中,焦虑和抑郁是C O P D 患者两大
主要精神障碍,因无指南推荐统一的评估工具,同时疾病症状掩饰了精神症状,加上患者对抑郁的排斥感导致不愿就诊等原因,抑郁和焦虑一直都诊断和治疗不足㊂2011年G O L D 指出,
焦虑和抑郁与患者年龄偏小㊁女性㊁吸烟㊁低的F E V 1㊁
咳嗽和既往心血管疾病有关[3-4]
㊂C O P D 合并抑郁和焦虑,
建议按常规抗焦虑和抑郁指南治疗,还包括肺康复㊁心理认知行为治疗和教育,短期内都能减轻焦虑和抑郁症状㊁提高生活质量㊂但大多研究因自身的局限性,如样本量小,研究时间短,远期效果不明确等特点限制
了临床使用[5
]㊂2010年英格兰D i M a C o D e A -A C 研
究的启动,联合P o Z o B 组织(一个大型的荷兰组织,于2001年成立)对研究C O P D 合并焦虑和抑郁治
疗具有重要意义,该实验使用P H Q -9㊁G A D -7㊁M.
I .N.I 量表,参考D S M -I V 标准诊断焦虑和抑郁,并通过C C Q ㊁S F -12量表评估患者的生活质量变化,研究C O P D 患者合并焦虑和抑郁经过初级治疗后的变化㊂
1 C O P D 并发焦虑和抑郁的流行病学
焦虑和抑郁常同时出现在C O P D 患者,与多个原因有关,如患者功能障碍㊁长期氧疗㊁严重的气短症状等㊂因焦虑和抑郁的评估工具及病情严重标准不同,国内外C O P D 患者的焦虑和抑郁的患病率结
论不一[6-8
]㊂一项M e t a [9]分析结果表明,C O P D 合
并抑郁发病率约40%,而健康老年患者约8.7%,
同其他慢性疾病合并抑郁风险相差甚少,如卒中约
33%㊁慢性心力衰竭36%㊁帕金森综合征40%㊂
Z h a n g 等[10]
研究发现C O P D 较健康组抑郁发病率高,C O P D 组为24.6%,健康组为11.7%,
也有研究认为女性抑郁发生率高于男性[11]
,但对于焦虑却没
有明确的结论㊂国内最新研究L o u 等[1
2]使用H A D S 量表评估焦虑和抑郁,发现C O P D 患者合并抑郁患病率为35.7%,焦虑患病率为18.3%㊂
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目前研究C O P D合并焦虑和抑郁实验很多,但抑郁发生率的结论差别较大,但都表明患者合并该两大精神障碍明显高于健康者,且影响疾病病程,增加病死率,加重气短症状和增加患者住院次数,加重社会功能的缺失㊁生活质量和活动力的下降㊁影响治疗效果,要求提高患者及临床医师的重视㊂
2C O P D患者并发焦虑和抑郁的高危因素
C O P D合并焦虑㊁抑郁的发生与疾病本身㊁心理及社会经济因素有关,这三种因素相互影响㊂随着患者G O L D分级的增加,合并焦虑和抑郁患病率越高[11,13-14],年龄㊁性别㊁学历㊁收入㊁吸烟㊁B O
D E分数㊁S G R Q和焦虑㊁抑郁都有密切关系[12]㊂同时单独F
E V1一个指标和焦虑或抑郁并无明显相关,肺功能的下降程度并不能解释焦虑和抑郁,因此
F E V1不能作为并发焦虑和抑郁的预测因素,而患者的气短程度和运动耐力下降才是焦虑和抑郁的主要诱因㊂B O D E和F E V1相比,前者更能反应焦虑和抑郁对C O P D患者的影响[15]㊂C h a v a n n e s等[16]纳入147例轻-中度C O P D患者,发现女性㊁B M I 低㊁气短容易合并抑郁㊂也有认为C O P D患者抑郁评分与急性加重㊁住院率㊁病死率呈正相关,而焦虑主要和患者的急性加重的持续时间呈正相关[17]㊂C O P D急性加重期,患者咳嗽㊁咳痰症状越明显,甚至伴呼吸衰竭或心功能衰竭,病程越长,病情越重,心理负担也明显增加,特别是低收入的患者抑郁症患病率就更严重㊂中-重度C O P D患者能够耐受平均每年两到三次的急性加重住院率,但患者如果反复多次的急性加重,特别是重度C O P D患者,因严重影响生活方式㊁丧失生活自理能力㊁社会交流减少,引起患者及家庭的不安,更增加患者的情绪波动,从而导致焦虑和抑郁的发生㊂
3治疗
C O P D患者合并焦虑和抑郁明显高于健康者,影响病程及预后,对患者家庭和社会有严重影响,尽管很高的患病率和明确的负面影响,与其他慢性内科疾病相比,C O P D并发抑郁患者病情更严重,治疗却严重不足,且缺乏这方面的有效治疗,行正规的治疗更少,有报道只有不到1/3的患者接受正规的心理治疗[18]㊂
3.1药物治疗 C O P D合并焦虑和抑郁的病因不明㊂研究认为,5-羟色胺系统功能失调与患者呼吸症状和精神情绪障碍相关,中枢神经系统5-羟色胺下降与抑郁发生率相关,但国内对于C O P D焦虑和抑郁的发病机制研究甚少㊂目前治疗药物包括5-羟色胺抑制剂(s e l e c t i v e s e r o t o n i n r e u p t a k e i n h i b i t o r,S S R I)和三环类抗抑郁药物(t r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n tT C A),T C A主要通过抑制神经递质如5-羟色胺㊁去甲肾上腺素㊁多巴胺在突触间隙的摄取㊂S S R I选择性抑制突触前膜对5-羟色胺的回收,对去甲肾上腺素影响很小,几乎不影响多巴胺的回收,所以S S R I因不良反应小作为一线抗抑郁治疗药物㊂因担心不良反应和药物有效性等原因导致目前患者依从性差并许多患者拒绝使用药物,所以患者的依从性是临床抗抑郁药物治疗的重点所在㊂另外,吸烟是C O P D的高危因素,虽现有的β2受体激动剂及抗胆碱能制剂等药物治疗能缓解患者症状,降低急性加重的频率和程度,改善健康状态和运动耐力,但并不能缓解C O P D患者肺功能长期下降的趋势,只有戒烟才是唯一可以减缓F E V1下降的方法,并明显减少C O P D病死率㊂已有大量研究证实吸烟和抑郁发生率也密切相关㊂戒烟联合抗抑郁药物治疗可以减轻患者的抑郁症状[19]㊂因目前缺乏相应的循证医学证据,联合戒烟及抗抑郁药物治疗是未来研究抗抑郁治疗重要的研究方向㊂3.2肺康复治疗(p u l m o n a r y r e h a b i l i t a t i o n,P R)㊁认知行为疗法(c o g n i t i v e-b e h a v i o r a l t h e r a p y,C B T)从上个世纪开始,P R已作为慢性疾病如C O P D 患者的综合治疗部分,但对于治疗合并焦虑和抑郁的效果不太明确㊂大量试验证明P R可以明显减轻患者焦虑和抑郁症状,提高生活质量和运动耐量㊁减少住院率,但P i r r a g l i a等[20]认为P R能够改善患者的抑郁症状,提高生活质量,但不能改善焦虑症状,因各种试验的局限性,目前该结论仍旧存在很大争议㊂
C B T联合P R治疗抑郁效果更明显,适用于所有年龄的C O P D合并抑郁的治疗㊂d eG o d o y等[21]比较P R和P R联合心理治疗12周后对C O P D并发抑郁和焦虑患者的作用,结果发现联合治疗后患者的焦虑和抑郁症状明显改善㊂E m e r y等[22]也发现C B T联合P R较单纯的P R组相比,联合治疗后症状减轻更明显㊂B a r a n i a k等[8]认为目前关于心理干预治疗的实验有限,且多项M e t a分析因为试验样本量小,评估方法多样等各种原因并不能得出明确结论,但对于明确有合并精神障碍患者推荐进行心理治疗㊂C B T能减少抑郁症状,不论从主观感受还是客观指标都能改善病情,但治疗中因为抑郁和C O P D的一些症状重叠,如疲乏㊁睡眠障碍㊁运动耐力下降等,所以需重点区分是生理还是心理症状,从而更正确的治疗㊂而推荐C B T的一个重要原因在于,它和其他治疗相比,没有优势,但却比其他的依
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从性高得多㊂有专家建议,C B T作为治疗的首选[23],建议轻度抑郁使用C B T治疗,只有到达重度抑郁才开始使用抗抑郁药物㊂
C O P D合并焦虑和抑郁目前在病因学㊁流行病学及治疗方面都缺乏相关经验,也需要进一步试验证明抗抑郁药物㊁C B T㊁心理治疗,教育和P R的有效性㊂目前缺乏该两大精神障碍标准化的诊断标准,并对C O P D患者合并焦虑和抑郁的高危因素不明,和遗传易感型㊁疾病严重程度㊁低氧血症㊁吸烟状态及全身炎症反应㊁性格类型等因素关系未名㊂新的治疗模式即协同治疗模式认为对于老年C O P
D 合并焦虑和抑郁患者有效,但具体效果需进一步研究㊂虽然目前研究不足,但所有的共识和指南都强调正确认识并合理治疗焦虑和抑郁的必要性[4,24-26]㊂
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e a n R e s p i r a t o r y
S o c i e t y s
t a t e m e n t o n p u l m o n a r y r e h a b i l i t a t i o n [J ].A m J R e s p
i rC r i tC a r e M e d ,2006,173:1390-1413.
(收稿日期:2013-02-19
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‘心血管病防治知识“杂志约稿
‘心血管病防治知识“(半月刊)是由国家新闻出版总署批准,中华人民共和国卫生部㊁中国科学技术协
会㊁中华医学会心血管病学会㊁卫生部心血管病防治研究中心指导,广东科学技术协会主管主办的国家一级专业性学术刊物㊂
‘心血管病防治知识“创刊于2002年,2010年7月5日经广东省新闻出版局批准为半月刊,
每月出版两期,上半月为科普,下半月为专业学术,本刊以广大心脑血管疾病的预防与临床工作者为主要读者对象,报道最新专业领域资讯及临床领先的科研成果和经验,以及对临床有指导作用且与临床密切结合的基础理论研究㊂本刊国际刊号:I S S N 1672-3015,国内刊号:C N 44-1581/R ,邮发代号:46-192,定价:8元,月刊㊂全国各大邮局均可订阅㊂
办刊宗旨:贯彻党和国家的卫生工作方针政策,贯彻理论与实践㊁普及与提高相结合的方针,反映我国疾病预防及临床与科研工作的重大进展,促进国内外的学术交流㊂
本刊栏目为论著㊁临床观察/研究㊁综述与进展㊁专题报告㊁理论探讨㊁经验交流㊁病例讨论㊁临床护理等栏目的稿件,欢迎投稿㊂
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983㊃国际呼吸杂志2014年3月第34卷第5期 I n t JR e s p
i r ,M a r c h2014,V o l .34,N o .5。