术中心跳骤停的原因及处理 的病例分析

我的个人观点：
• 《实用临床麻醉学》第四版关于胸科手术麻醉的一般 原则有一条-----防治低氧及高碳酸血症。书上明确指 出反射性 低血压及心脏骤停一定是在缺氧，高CO2基 础上发生。 • 我想都已经大量出血了，而没有加快输液处理， 只是等待拿到小浆血后才输注了400，这想这里就给后 来出现的各种问题埋下了导火索。 • 从循环管理来看，一个85kg体重的病人，术前禁 食我想至少也有8小时了吧， 术中还是要补充体液的， 并不能因为防止肺水肿、心衰等而过分的限制液体输 入。我想 标准的补液公式大家都知道，我估计了一下， 从术前丢失生理需要量、术中生理需要量、术中手术 创伤蒸发量及 出血量等，仅体液量要2000ml左右，加 上 出血量800ml，当然术中出血量并不一定要补足， 所以术中的循环管理我看来是有欠缺的，这也是导致 后来出现心跳骤停的一个主要原因吧。
我觉得问题的关键在如下几句话：
• 出现房颤（电刀刺激？），此时心室率为90次/分左右， 给予西地兰0.2mg, 心室率减为70次/分，血压较前有 所下降，收缩压在80-100mmHg之间。 • 首先，我不主张麻醉期间应用西地兰，即使是别 的手术也一样。西地兰最常见的适应症是伴有室率增 快 收缩功能不良的 房颤。 如果在麻醉前应通过内科 治疗 把室率控制在90以内进行手术。术中突发的 心 率增快 多能找到原因，迅速处理诱因 采用短效的 埃 斯洛尔 合贝爽（地而流卓） 佩尔（尼卡地平） 都可 以迅速有效地控制室率 而且一旦出现过量 拮抗起来 非常方便，麻醉用药务必追求 可控性 和 作用迅速。 反观 西地兰，起效缓慢可控性差，没有拮抗药物，禁 忌症多，对电解质紊乱病人和流出道梗阻合并预激的 病人不加区分的使用 可能致命作用时间很长。 • 对于全肺切除 有一个最大的特点就是： 原来两 只肺动脉有一只被永久阻断，右心室陡然 出现后负荷 增加 类似于一个急性的右室流出道梗阻。我院 在结 渣肺动脉前 一定会有10分钟以上的 夹闭试验 看看右 心能否承诺这样的后负荷。 严格限制全肺切除的入量 是必需的，所以 该病人不是容量少了 而是多了
• 2.如何救治？ 暂时处理的办法是先扩容，补充急性失去的血容 量（任何液体都可以），如果在扩容后出现房颤消失 最好；如果补液后仍然有房颤，那就看血压，如果血 压维持的比较好，个人认为仍不需处理；如果再出现 血压不好，那时应该采取措施进行干预治疗（如西地 兰、新福林等）。 • 3.允许性高碳酸血症的可接受范围? 在不影响O2供给的情况下允许动脉CO2分压上升， 有时甚至超过70mmHg 4.术中应用西地兰的适应证？ 使用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加 重的患者，房颤及室上速（心率>140以上者）时作用 较为明显。对于两周内未用过强心甙而病情较急者。 5.术中苯肾上腺素的使用原则？ 该药主要兴奋α受体，有明显的血管收缩作用， 升高血压时反射性地使心室率减慢，但使肾血流减少 必去甲肾更为明显；对心源性休克慎用；主要用于感 染性、中毒性、过敏性休克，室上速，防治全麻和椎 管内麻醉的低血压；大剂量应用可引起早搏，室速， 尿少、尿闭。甲亢和心肌有疾患的慎用；与缩宫素合 用可以引起血压剧升。
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引发术中房颤 似与和处理肺门区 影响交感神经 有关 房颤时心房二级泵功能丧失 对于“老房颤”可 以通过室率增高等即机制代偿，但是类似此病例的新 发房颤 最好转成窦率 后再继续手术，否则心功能会 有较大影响。 • 反观该病人 没有纠正房颤（1） 试图用西地兰控 制室率 出现了血压下降（ 泵功能下降 冠脉灌注下降 此时 血气为呼酸洋地黄敏感性增高 ，2）之后立刻拮 扎肺动脉 进行全肺切除－－－后负荷陡然增加（3） 加之为了补偿处理肺门的出血快速输入了400ML 血制 品 加上自手术开始输入的各500ML 晶胶体液（我一般 在全肺切除前 术也不会超过500ML）1400ML的入量（4） （含900胶体）。（大家注意 全肺切除前 出血后补血 制品前 HCT40 该那么大张旗鼓的补么？） 新福林是对所有动静脉都无选择的收缩，对冠脉 也一样（5）1＋2＋3＋4＋5 于是就是灾难性的后果－ －－心跳骤停
常规监护、开放外周静脉，HR： 80bpm，BP：140/80mmHg， SpO2 97%。 麻醉诱导：咪达唑仑3mg，异丙酚120mg，芬太尼0.4mg，维 库溴铵10mg，诱导过程血流动力学稳定，顺利插入双腔支气管导 管37F（左），纤维支气管镜准确定位 麻醉机控制呼吸：（通气参数VT=600ml,RR=14次/min,吸呼 比=1:2，气道压20cmH2O） 术中监测：ECG，IBP，CVP，ETCO2，血气分析 麻醉维持：切皮前追加芬太尼0.1mg,维库溴铵2mg，异丙酚6～ 8mg/kg/h维持镇静，维库溴铵根据肌松监测追加 术中呼吸管理：进胸后行单肺通气，通气侧肺行保护性肺通气 VT=500ml,RR=16bpm，I:E=1:2，Ppeak<30cmH2O 非通气侧肺行CPAP（5cmH2O），期间监测 PEtCO2。 特殊情况: 在游离肺门处理肺动脉时，突然出血约600ml…. 速领取少浆血400ml，血浆200ml备用，约2-3分钟出血止住，但 出现房颤，此时心室率为90次/分左右，血压为110/65mmHg，给 予西地兰0.2mg, 心室率减为70次/分，血压较前有所下降，收缩 压在80-100mmHg之间，间断新福林40µg推注（共2次），30min后 右全肺顺利切除，吸净气道内分泌物后，把双腔气管导管退至总 气管，此时手术历时2h30min，失血量为800ml。 液体入量：平衡液500ml，血定安500ml,少浆血400ml。
• 术中苯肾上腺素的使用原则？ 同样在《实用临床麻醉学》第四版有明确指正---去氧肾上腺素是人工合成的纯α-肾上腺素能受体激 动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高， 心率反射性减慢，它对α-肾上腺素能受体的作用比去 甲肾上腺素弱得多。特别适用于处理全麻期间的低血 压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不 使心率增快、心肌氧耗量增加，每次可静注稀释后的 药物50～100μg，必要时可重复给予。 • 另外还可以用于高排低阻病人，由于心输出量正 常或高于正常，心率较快，外周阻力低，血压较低， 持续输注低浓度的去氧肾上腺素，可增加外周血管阻 力，使血压升高，维持心肌有效的灌注压，并减慢心 率，有利于心肌的氧供需平衡。去氧肾上腺素还可用 来治疗阵发性室上性心动过速。
试回答：
• 1.术中心跳骤停的原因？4.术中房颤的原因？ 从以上情况分析认为，患者心跳骤停可能是由于长时 间心肌缺血造成的。可能是由以下几种情况综合作用 －－在游离肺门时突然出血600ml，2-3分钟内止血， 立即出现房颤。说明因为肺动脉的急性出血引发左心 回心血量的急剧下降，左室搏出量同时下降，冠脉的 灌注也随之下降，心肌处于缺血状态；窦房节的功能 也可能由于缺血而下降，所以出现房颤。最后出现心 跳骤停！ －－此时的房颤应该是心脏对于低血容量的应激反应， 此时心室率为90bpm，还在可接受范围，我认为可以不 用处理，应该是加强补液，此时用西地兰不妥，削弱 了心脏的代偿功能，也就同时加重心肌缺血。 －－异丙酚：抑制心肌功能；新福林虽然对心肌无兴 奋作用，但是对心源性休克仍需慎重，用了西地兰和 新福林后表面上指标值可能已经正常了，实际上心脏 可能还处在缺血状态下。
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从手术特点来看，由于开胸后纵隔摆动造成大血 管扭曲。腔静脉扭曲造成回心血量减少，心排血量降 低。动脉扭曲造成血压下降。所以开胸后易出现低血 压。血压下降造成心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸 的不良影响可能出现缺氧或二氧化碳蓄积，因而易引 起心律失常。手术对纵隔结构的刺激也是心律失常的 常见原因。手术中应实施严密的心电监护，保证血容 量，维持循环功能稳定。 我想在病人心率稍加快的情况下就给予了西地兰， 这时病人出现 的心率 加快，是因为由于失血引起的 循环血量减少，血压降低，心脏反射性加快心率，通 过加快心率来维持血流动力学的稳定，而这时确给予 西地兰减慢心率，那不是让病人更加重休克？ 由于病人在长时间的 单肺通气，可能处于一定的 高碳酸血症，呼吸性酸中毒或过度通气 引起碱中毒， 电解质紊乱等，这时西地兰更要慎用，其实这个病人 根本不需要使用，只要加快输液， 补充循环血量就可 以了。
5.术中应用西地兰的适应证？ 对术中使用西地兰持保留意见。西地兰，洋地黄类药 物，起效慢、治疗窗窄，不应是急性心血管事件处理 的首选。
• 6.术中苯肾上腺素的使用原则？
关于该药使用原则应是术中突然发生的低血压， 即对证处理，但不应忽视处理低血压的原因。该病人 应该存在容量不足（上有部分意见），同时发生房颤 时“心室率为90次/分左右，血压为110/65mmHg，给予 西地兰0.2mg, 心室率减为70次/分，血压较前有所下 降，收缩压在80-100mmHg之间”，我的影响是心率下 降使血压更进一步降低，更支持该病人“容量不足— —反射性HR加速——强制降HR——低血压”。
胸科术中心跳骤停一例的病例分析
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抚顺市中心医院 麻醉科
病例报告：
• 患者：男性，年龄：63岁，身高：182cm，体重：85kg 主诉： 咳嗽、咳痰伴发热10天余 诊断： 胸部X及CT片:右肺部肿瘤 TBB: 右上叶开口纵形皱裂明显增宽，粘膜充血肿 胀致右上叶开口明显狭小。 活检病理:支气管低分化癌 手术： 全身麻醉下行右全肺切除术 既往史：平素体健，无药物食物过敏史，无重大手术 外伤史 无传染病史，无重大系统性疾病 个人史：无不良嗜好，无疫水疫区接触史，无家族性 遗传性疾病史 实验室检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功 能检查等无明显异常 心电图：窦性心律，HR 8 0bpm 肺功能：FVC=88%，FEV1/FVC=66%，ECG呈平线 抢救过程：术者立即打开心包行胸内心脏按压，麻醉 者给予阿托品0.5mg，肾上腺素1mg稀释至50ml静脉推 注，效果不明显，即予肾上腺素2mg，用冰帽头部降温、 激素等，麻黄素30mg，9min后恢复为房颤心律。 预后：1h后唤之能睁眼、自主呼吸恢复，给予镇 静,辅助通气，12h后拔出气管导管，7d后转入普通病 房，11d后出院,出院时患者意识清楚，行走自如。 • 问题： 1.术中心跳骤停的原因？ 2.如何救治？ 3.允许性高碳酸血症的可接受范围? 4.术中房颤的原因？ 5.术中应用西地兰的适应证？ 6.术中苯肾上腺素的使用原则？
• 3.允许性高碳酸血症的可接受范围? 可惜我眼睛不好，看不清图片中CO2的数据。但一般来 说，PaCO2只要不超过80mmHg，基本可以接受。ICU， 也见到病人达到100mmHg，而仍然可以耐受。 • 4.术中房颤的原因？ 其实就是问，术中心律失常的原因。常见原因包括低 痒、高碳酸、低血压、酸中毒、电解质失调、手术/肺 动脉导管等机械性刺激、低温、麻醉浅、药物、容量 不足、心肌缺血、等。针对该病历及楼主对CO2的强调 （估计该病例偏高），房颤原因可归纳为：手术对肺 门部位刺激、高碳酸血症，另外突然失血引起容量不 足/心肌缺血也可能是次要原因。
• 1.术中心跳骤停的原因？ 照搬“教科书”式的回答是回顾心跳骤停常见的 原因，即6“H”+5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、 电解质尤其钾离子浓度紊乱、低温、低血糖，5“T”即 中毒、心包填塞、张力性气胸、冠脉或肺栓塞、创伤。 一一比照，发现分析基本无从下手。但多年的临床经 验可以帮助我们寻找最可能的原因。 • 从我的经验，该病人心跳骤停最可能的原因是血管 内容量不足： ⑴尽管肺科手术液体治疗传统以限制输液为主，液体 正平衡量与术后并发症密切相关。但液体治疗最重要 的目的是维持血管内容量，即便病人发生非心源肺水 肿。“手术历时2h30min，失血量为800ml， 液体入量： 平衡液500ml，血定安500ml,少浆血400ml”，没有尿量、 CVP等大略判断血容量的数据，无从分析，但目测看无 疑偏少。 ⑵麻醉相对过深导致的相对血容量不足。“在清扫淋 巴结和止血时出现心跳骤停”。这个手术操作步骤若 在“异丙酚6～8mg/kg/h”麻醉深度下进行，无疑是深 麻醉状态。