胃癌化疗路径解读

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紫杉醇类
铂类化合物
包括：顺铂及奥沙利铂顺铂（PDD）：为胃癌的基础用药。与多种临床巳知的抗肿瘤药如阿霉素、长春新碱及VP-16等合并应用均有程度不同的协同作用。还有报道，顺铂与热及放射治疗联合也有协同作用。顺铂的毒副作用主要是肾功能损伤，特别是对肾近曲小管的损伤，是剂量限制性毒性。顺铂可引起实验动物的广泛胃粘膜损伤，可导致丧失食欲甚至绝食。奥沙利铂(L-OHP)作为第三代铂类: 与 PDD 和 CBP 具有不完全交叉耐药性 L-OHP与 5-FU 具有协同作用 对 5-FU 耐药的患者也有效
新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。
新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周
如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.
新辅助化疗评价及手术时机
新辅助化疗推荐方案及疗程
应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有：ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行
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贫血：
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化疗期间脏器功能损伤的相应防治：
血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
术后辅助化疗
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02
胃癌术后辅助化疗的争议已久
从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）
早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定
术后辅助化疗循证医学
方法:
术后辅助化疗组: 2441
5-FU + OXA
Xeloda + OXA
X/F+CDDP
小结：两药方案
胃癌化疗首选两药联合方案
卡培他滨 Vs 5FU
奥沙利铂 Vs 顺铂
XP/FP—NCCN指南 1类推荐Xelox/Folfox—NCCN指南2A类推荐
奥沙利铂与顺铂疗效相当除外周神经毒性外，FLP的3/4级不良反应较FLO更高
Meta 分析显示卡培他滨疗效优于5-Fu 卡培他滨可替代静脉输注5-FU—NCCN指南
适合选择三药化疗方案的患者
需要快速缓解症状
体力状况好
争取最大治愈可能
mX/FP+α 三药方案的优化选择
mX/FP + 蒽环类
X/F+CDDP
mX/FP + 紫杉类
DCX/F
小结：三药方案
三药方案是基于“XP/FP”的优化基础上增加蒽环或紫杉类药物鉴于其高效高毒的特性，各指南推荐对于体力状况评分较高的患者考虑使用三药联合方案
包括:紫杉醇（PTX）、多西紫杉醇（TAX）、
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紫杉类药抗瘤谱广，治疗卵巢癌，乳腺癌、肺癌及食管癌有效，是近年抗癌药最重要进展之一。此类药主要有紫衫醇（TAX）与多西紫衫醇（TXT），
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在单药治疗晚期胃癌有效基础上开展联合化疗研究。
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近10年来，紫杉类药物广泛用于胃癌的化疗，单药治疗胃癌的有效率可以达到20%以上。
术后观察组 (单纯手术): 2478
分析结果:
3年总生存率: 化疗组60.6%,单纯手术组 53.4% 结论:
胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高生存率和无病生存期，减少复发率
03
胃癌辅助化疗进展
5FU/CAPE/S-1
DDP+5FU
OXA+CAPE/5FU
ECF（ECX/EOX/EOF？)
DCF（PF/DF/ wDCF/ DC/ DX ）
CPT-11+5FU/CAPE/S-1/DDP
分子靶点药物
所有的选择:
胃癌常规方案的选择
XP/FP两药方案的优化选择
TS-1 + CDDP
UGT1A1启动子区7/7TA纯合子基因型患者在使用伊立替康治疗时应减量。UGT1A1启动子区TA重复序列进行检测以预测毒副作用的发生。
UGT1A1基因型的检测可能用于临床预测与CPT-11相关的严重毒副作用的发生。
伊立替康
止吐：
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保肝：
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水化：
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抑酸剂：
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止泻药：
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预防过敏：
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升白细胞及血小板：
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来源于晚期胃癌化疗：非单药！
高效、低毒：降期、安全
手术根治性切除率高
循证医学证据
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个体化
新辅助化疗药物及方案的选择
MAGIC研究: 结论
Cunningham et al NEJM 2006
可切除的胃和低位食道癌的围手术期
新辅助化疗:明显提高无进展生存时间明显延长总体生存期
首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗
d1-2 q2w
伊立替康
180mg iv
d1 q2w
第一代方案：以含MMC为主的方案：FAM方案
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第二代方案：主要是基于5-FU、MTX、PDD或ADM的联合方案,包括EAP 、ELF、ECF、FAMTX 、PF方案.
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第三代方案：主要是新药包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康，卡培他滨 ,替吉奥等,如TCF 、 FOLFIRI 、FOLFOX 、XP 、 SP 方案 等。
08年最新辅助化疗Meta分析
术后辅助化疗
目前术后辅助化疗尚未达成共识适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）国内推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培
诊疗规范化
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诊疗个体化
21世纪临床医学界公认的趋势
胃癌整体治疗策略
1.NCCN中文版2012 V2；2. 卫生部胃癌诊疗规范
可切除胃癌
以手术治疗为主的综合治疗
不可切除胃癌
以化学治疗为主的综合治疗
近50%患者术后复发
新辅助化疗降低肿瘤分期，提高R0切除率
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辅助化疗降低复发率，提高生存率
CPT-11 是一种 S 期依赖的喜树碱类化疗药物，特异性地抑制拓扑异构酶 I ，阻止拓扑异构酶 I 对断裂 DNA 链的修复，最终导致肿瘤细胞死亡。
临床研究证实， CPT-11 对大肠癌、宫颈癌、卵巢癌和肺癌等均有活性；近年来 CPT-11开始用于 治疗胃癌的临床研究 。
在CPT-11治疗中，UGT1A1*28等位基因的存在导致活性代谢产物SN-38的显著增加，从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加。
D0或D1切除术后患者，放疗有助于改善生存期。
D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素。
术后放疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨
术后放疗
晚期胃癌的姑息化疗
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晚期胃癌的姑息化疗
治疗的目的：缓解症状，改善QOL，延长OS适应证：可能从全身化疗中受益者基本条件： • KPS评分≥60 • 预期寿命≥2个月 • 重要脏器功能、血液生化学检查基本正常禁忌证： • 伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者； • 伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等； • 生化、血液学检查存在禁忌症者
ECF和其改良方案（EOF、ECX和EOX）为1类推荐
DCF为1类推荐DCF改良方案为2A类推荐（多西他赛+卡铂+5-FU为2B类推荐）
卡培他滨 Vs 5FU
EOX方案的患者生存获益显著优于ECF和其他改良方案
氟尿嘧啶+铂类+蒽环类
氟尿嘧啶+铂类+紫杉类
mX/FP+分子靶向药物的选择
mX/FP + 靶向
1
2
3
4
5
6
晚期姑息化疗
胃癌常用化疗药物（2012）
药物
给药剂量mg/(m2)及给药途径
给药时间(天)及周期间隔
替吉奥
40 Bid po
d1-14 q3w
卡培他滨
1000 Bid po
d1-14 q3w
5-FU
425-750 civ 24h800-1200civ 22h
d1-5 q3wd1-2 q2w
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晚期姑息化疗缓解症状，提高生存质量
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胃癌化疗的目标
如何来评价目标的实现？
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如何来平衡化疗的“利”和“弊”？– 疗效 vs 毒性
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如何来制定化疗方案？–药物的选择–单药 vs 联合（两药或三药）疗程
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是否有生物标志物可以预测疗效？
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胃癌化疗面临的困惑
化疗前必查项目：
1.基线检查项目（第一次化疗前）： （1）胃镜、胸片（正侧位）或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声； （2）病理学活组织检查与诊断。 （3）心肺功能评估2.每周期化疗前检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA； （3）心电图。3.根据情况可选择的检查项目： （1）AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫组化检测； （2）上消化道造影，特别是气钡双重造影（对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂）； （3）必要时可以于基线和评效时行超声胃镜检查； （4）必需检查的项目提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI； （5）骨扫描：对怀疑有骨转移的胃癌患者，应骨扫描筛查； （6）合并其他疾病相关检查。
新辅助化疗/围手术期化疗
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01
新辅助化疗的适应征
局部进展期胃癌治疗新模式!新辅助化疗的目标：实现肿瘤降期；提高手术切除率减少术后复发转移延长患者生存期尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症 新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌（2A）
顺铂
60-80 iv drip
d1或分2-3d q3w
奥沙利铂
130 iv drip85 iv drip
d1 q3wd1 q2w
紫杉醇
150-175 iv drip
d1或分为d1,d8 q3w
多西紫杉醇
60-75 iv drip
d1 q3w
表阿霉素
50-60 iv
d1 q3w
醛氢叶酸
20-200 iv
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胃癌化疗路径解读
胃癌现状：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，同时也是 全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第2位。我国则是胃癌的高 发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多，是我国发病率最高的肿瘤。
临床特点：三高：发病率高30－70/10万，转移率高>50%，死亡率高>30/10万三低：早诊断率低<10%,切除率低<50%，五年生存率低≤50%
如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。
术后辅助化疗基本原则
尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年
由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验• 以6月为合适?• 最长不超过12月？
胃癌术后辅助化疗的疗程
术后放疗目的：减少局部复发
X/P+CDDP
曲妥珠单抗
贝伐珠单抗
帕妥珠单抗
阿怕替尼
常用化疗药物简介
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副作用为骨髓抑制引起的白细胞、血小板减少，停药后2~3周可恢复。还可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应和口唇处皮肤粘膜损害。
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5-Fu一直是世界上应用最广的抗癌药，也是治疗胃癌的首选和基本用药。治疗胃癌总的有效率为21％。
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包括：5FU、替吉奥、卡培他滨
氟尿嘧啶类
蒽环类抗生素
包括：阿霉素及表阿霉素：对胃癌有较明显的效果，有效率为21％~31％。本药诱导缓解迅速，但持续时间不一定长。副作用有骨髓抑制造成的白细胞和血小板减少以及贫血、脱发、口腔炎。为减少副作用，推荐间歇给药(60~75mg/m2，间隔3周)。用表阿霉素的病人第一疗程必须格外谨慎，经常监测红细胞、白细胞、血小板。通常有一过性白细胞下降，用药的10~14天降到最低，21天可恢复至正常。在治疗开始及治疗过程中应检查肝功能(SGOT、SGPT、碱性磷酸酶、胆红素、BSP)。