TIPS术ppt课件
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companylogo分流道的狭窄或闭塞狭窄或闭塞becda支架内假性内膜过度增生支架内假性内膜过度增生支架的材料构型术中操作不当分流道幅度大或成角血流及分流道部位支架的材料构型术中操作不当分流道幅度大或成角血流及分流道部位companylogo分流道的狭窄或闭塞胆汁漏出与假性内膜增生关系尤为密切胆汁可能刺激假性内膜增生这是tips术不同与其他血管内支架术最为显著的独特因素
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小结
分流道支流的狭窄或闭塞、肝性脑病，是影响其远 期疗效及制约其发展的主要因素，但随着术前术后肝性 脑病的防治，TIPS支架狭窄或闭塞的及时处理，TIPS 术的并发症是可防可控的。
随着操作技术的进步及各种新型材料（ePTFE及 Viatorr覆膜支架）的出现，TIPS术在肝硬化门脉高压的 临床应用的新纪元已经来临。
TIPS操作步骤
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TIPS操作步骤
3 术后处理： 抗感染 、抗凝、护肝、防治肝性脑病，术
后复查超声判断支架通畅情况
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TIPS成功的标志
1.技术成功的标志：肝静脉和肝内门静脉分支之间建立 通畅支架；肝内门静脉仍有血流灌注。
2.血流动力学成功标志：门脉压力梯度≤12mmHg,或下 降25%-50%；造影显示明显曲张的静脉不再显影。
3.临床成功标志--最重要的指标：门脉高压的并发症得 以解决，急诊立即止血（98%），腹水消失或缓解；由 TIPS解除的无症状存活期明显改进。
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TIPS术治疗门脉高压性出血
食管胃底静脉曲张出血是门脉高压最为致 命的并发症，占门脉高压死亡的1/3;40%-90% 的肝硬化患者表现有静脉曲张，其中1/3诊断 的1年内将发生出血；每次出血的死亡危险性 30%-50%，出血幸存者，再出血的危险性约70%， 且常发生于6个月内，30%于6周内再出血，5年 存活率小于30%。
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TIPS术的禁忌症
①绝对禁忌症：肝功衰竭者；严重的心肺功能障碍； 多发性肝囊肿；不能解除的胆道梗阻。
②相对禁忌症：严重的凝血功能异常及出血倾向；肝 脏肿瘤；肝性脑病；严重的感染；门脉血栓和/或海绵 样变性。
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TIPS操作步骤
1.术前准备： 常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、 心电图、腹部彩超及多层螺旋CT扫描。
TIPS术治疗门脉高压性出血
Vangeli M[1]等的研究发现，TIPS术控制出血有 效率达98%。
分析Rosado B[2]等的随机对照研究及系统评价显 示TIPS明显优于传统的内镜治疗（硬化、套扎）和/ 或药物防治食管静脉再出血。
TIPS术降低再出血危险但未提高生存率，且有两 倍高的肝性脑病发生率。
TIPS操作步骤
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（3）对有食管 胃底静脉曲张 的患者行胃冠 状静脉及胃短 静脉栓塞术。
TIPS操作步骤
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（4）扩张气 囊扩张肝实质 内肝静脉与门 静脉的穿刺通 道。
TIPS操作步骤
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（5）在通道 内放置金属 血管内支架， 并行门脉测 压及门脉造 影。
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TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
1.使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提 高远期通畅率。
近年来，国内外对TIPS覆膜支架的研究有很大进展， 覆膜支架是由金属支架的表面覆盖一层生物性聚合物构 成，不但具有普通支架的支撑作用，还通过膜的机械性 阻隔和膜表面的特殊物质产生防治血栓形成和假性内膜 过度增生的作用。
代表：Viatorr覆膜支架；多聚四氟乙烯（ePTFE） 覆膜支架
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TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
2.常规的药物抗血栓治疗未被指南推荐。 3.TIPS术后随访监测：超声是无创的监测支架的好方法， 术后24小时获得基础的超声结果，术后1月、3月、6月 和每3/6个月超声随访，支架内最大血流速度<5060cm/s认为支架明显狭窄。 4.支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重 新建立分流道。
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小结
TPIS术作为微创介入手术，本质上是限制性门腔侧侧 分流术，同时栓塞胃冠状静脉，起到了分流术加断流术 的双重作用，有效地减少再发出血，促进腹水、胸水的 吸收。
与内镜下治疗、外科分流或断流术等传统的治疗手段 比较，它适应症更广、并发症少，治疗门脉高压引起的 食管胃底静脉曲张出血和腹水疗效更确切、有明显的优 势。
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TIPS操作步骤
2.操作步骤： （1）以Seldinger法穿刺 右颈内静脉，在导丝引导 下将Rups-100穿刺系统进 至肝静脉，行肝静脉造影。
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（2）经右肝 静脉直接向 门脉左支或 右支穿刺， 成功后置入 导丝至门静 脉、脾静脉 ，行门静脉 造影及门脉 测压。
通过监测和修正，可使几乎所有病例维持或恢复支 架通畅，80%的患者支架维持通畅率3-5年。
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分流道的直径 患者高龄 肝功分级
术前有肝性脑病先兆或既往有肝性脑病史
肝性脑病 肝性脑病
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肝性脑病
肝性脑病是TIPS术后一大并发症，肝性脑病的发生与分 流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率 明显增加，新或加重的脑病发生率约20%，直径越小肝 性脑病发生率越低，但术后再出血率越高。
①急诊或反复静脉曲张出血，内科保守治疗 和内镜治疗不能控制。 ②顽固性肝性腹水或胸水。 ③外科分流或断流术后再出血。
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TIPS术的适应症
④预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出 血。 ⑤Budd-chiari综合征。 ⑥门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出 血。 ⑦等待肝移植，肝功能B、C级，有出血风险 者。
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肝性脑病的防治
①严格掌握手术适应症有助于减少脑病的发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉的重要性在于减少分流， 增加肝脏灌注减少发生肝性脑病的可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病的药 物，发生肝性脑病的多数患者（95%）可通过限制蛋白 饮食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架 内放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，减 少分流量，改善肝性脑病的同时保持分流道的通畅。
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TIPS术
前言
TIPS术于1989年由德国Richter首次成功应 用于临床，在我国历经近十年的发展，已经成 为控ompany Logo
TIPS术的原理
TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引 导下经皮穿刺，在肝内建立门静脉左支或右 支至肝静脉分支的门静脉--腔静脉人工血流通 路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控 制和防止消化道出血、促进腹水吸收的目的， 其本质上是限制性门--腔侧侧分流术。
* 反复大量放腹水及Le-veen引流（Lvp）已被证 明是应对标准药物治疗（安体舒通400mg/天和呋塞 米160mg/天）难以控制的顽固性腹水的首选治疗， 但这一方法受频繁腹腔穿刺，增加自发性腹膜炎、 肝性脑病、肝肾综合征风险的限制。
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TIPS治疗Budd-chiari综合征
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TIPS术治疗门脉高压性出血
为预防内科治疗无效的静脉曲张再出血，对 肝功较好者（A级），TIPS和外科手术均是合 适的选择，肝功较差者（B、C级），TIPS优于 外科手术。
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TIPS治疗顽固性腹水
* 50%的代偿性肝硬化患者10年内出现腹水；肝硬 化患者出现腹水后2年存活率约50%，5年存活率约 30%-40%，顽固性腹水占腹水患者的5%-10%，1年存 活率25%-50%。
*晚期的支架狭窄或闭塞常于术后30天-1年 内发生（18%-78%）。
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分流道的狭窄或闭塞
支架的材料、构型
B
支架内假性 A
内膜过度增 生
狭窄或闭塞
C 术中操作不当
分流道幅度大 E
或成角
D 血流及分流道
部位
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分流道的狭窄或闭塞
胆汁漏出与假性内膜增生关系尤为密切， 胆汁可能刺激假性内膜增生，这是TIPS术不同 与其他血管内支架术最为显著的独特因素。
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TIPS术的原理
在TIPS术中，经此入路同时行曲张的胃 冠状静脉栓塞，起到了分流术加断流术的双 重作用，能有效减少再发出血。与传统的外 科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有 操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率 低、适应症范围更广泛等特点
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TIPS术的适应症
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谢谢大家
[1]Vangeli M,Patch D,Burroughs AK.Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding[J].J H2epatol,2002,37(5):703-705。 [2]Rosado B,kamath PS.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:an update[J].Liver Transpl,2003;9 :207-208.
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TIPS术治疗门脉高压性出血
TIPS加断流术在治疗门脉高压相关性出血，包括： （1）急诊静脉曲张出血，内科保守治疗和内镜治疗 不能控制； （2）预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出血； 外科分流或断流后再出血； （3）门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出血
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Budd-chiari综合征是由肝静脉或其开口以上的 下腔静脉阻塞引起的门静脉或以门静脉高压和 下腔静脉高压为特征的一组疾病。
TIPS适用于肝功能进行性恶化且非手术和其 他介入治疗不可行或无效以及等待肝移植的患 者的过渡性治疗。
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TIPS并发症
TIPS手术成功率在95%以上，严重并发症发生率约 0.6%-4.7%，死亡率约1%-2%
直接由操作引起的并发症：术中穿刺引起的腹腔 内出血、胆道损伤、心包填塞、继发感染等。
术后并发症是分流道的狭窄或闭塞、肝性脑 病。
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分流道的狭窄或闭塞
*分流道的狭窄或闭塞是限制TIPS术长期疗 效的一个主要因素。
*早期的支架狭窄或闭塞常于术后30天内发 生，继发于肝实质分流道（支架）内急性血栓 形成（发生率约10%-15%）。
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小结
分流道支流的狭窄或闭塞、肝性脑病，是影响其远 期疗效及制约其发展的主要因素，但随着术前术后肝性 脑病的防治，TIPS支架狭窄或闭塞的及时处理，TIPS 术的并发症是可防可控的。
随着操作技术的进步及各种新型材料（ePTFE及 Viatorr覆膜支架）的出现，TIPS术在肝硬化门脉高压的 临床应用的新纪元已经来临。
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3 术后处理： 抗感染 、抗凝、护肝、防治肝性脑病，术
后复查超声判断支架通畅情况
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TIPS成功的标志
1.技术成功的标志：肝静脉和肝内门静脉分支之间建立 通畅支架；肝内门静脉仍有血流灌注。
2.血流动力学成功标志：门脉压力梯度≤12mmHg,或下 降25%-50%；造影显示明显曲张的静脉不再显影。
3.临床成功标志--最重要的指标：门脉高压的并发症得 以解决，急诊立即止血（98%），腹水消失或缓解；由 TIPS解除的无症状存活期明显改进。
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TIPS术治疗门脉高压性出血
食管胃底静脉曲张出血是门脉高压最为致 命的并发症，占门脉高压死亡的1/3;40%-90% 的肝硬化患者表现有静脉曲张，其中1/3诊断 的1年内将发生出血；每次出血的死亡危险性 30%-50%，出血幸存者，再出血的危险性约70%， 且常发生于6个月内，30%于6周内再出血，5年 存活率小于30%。
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TIPS术的禁忌症
①绝对禁忌症：肝功衰竭者；严重的心肺功能障碍； 多发性肝囊肿；不能解除的胆道梗阻。
②相对禁忌症：严重的凝血功能异常及出血倾向；肝 脏肿瘤；肝性脑病；严重的感染；门脉血栓和/或海绵 样变性。
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TIPS操作步骤
1.术前准备： 常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、 心电图、腹部彩超及多层螺旋CT扫描。
TIPS术治疗门脉高压性出血
Vangeli M[1]等的研究发现，TIPS术控制出血有 效率达98%。
分析Rosado B[2]等的随机对照研究及系统评价显 示TIPS明显优于传统的内镜治疗（硬化、套扎）和/ 或药物防治食管静脉再出血。
TIPS术降低再出血危险但未提高生存率，且有两 倍高的肝性脑病发生率。
TIPS操作步骤
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（3）对有食管 胃底静脉曲张 的患者行胃冠 状静脉及胃短 静脉栓塞术。
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（4）扩张气 囊扩张肝实质 内肝静脉与门 静脉的穿刺通 道。
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（5）在通道 内放置金属 血管内支架， 并行门脉测 压及门脉造 影。
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TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
1.使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发生，提 高远期通畅率。
近年来，国内外对TIPS覆膜支架的研究有很大进展， 覆膜支架是由金属支架的表面覆盖一层生物性聚合物构 成，不但具有普通支架的支撑作用，还通过膜的机械性 阻隔和膜表面的特殊物质产生防治血栓形成和假性内膜 过度增生的作用。
代表：Viatorr覆膜支架；多聚四氟乙烯（ePTFE） 覆膜支架
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TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理
2.常规的药物抗血栓治疗未被指南推荐。 3.TIPS术后随访监测：超声是无创的监测支架的好方法， 术后24小时获得基础的超声结果，术后1月、3月、6月 和每3/6个月超声随访，支架内最大血流速度<5060cm/s认为支架明显狭窄。 4.支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置入、重 新建立分流道。
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TPIS术作为微创介入手术，本质上是限制性门腔侧侧 分流术，同时栓塞胃冠状静脉，起到了分流术加断流术 的双重作用，有效地减少再发出血，促进腹水、胸水的 吸收。
与内镜下治疗、外科分流或断流术等传统的治疗手段 比较，它适应症更广、并发症少，治疗门脉高压引起的 食管胃底静脉曲张出血和腹水疗效更确切、有明显的优 势。
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2.操作步骤： （1）以Seldinger法穿刺 右颈内静脉，在导丝引导 下将Rups-100穿刺系统进 至肝静脉，行肝静脉造影。
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（2）经右肝 静脉直接向 门脉左支或 右支穿刺， 成功后置入 导丝至门静 脉、脾静脉 ，行门静脉 造影及门脉 测压。
通过监测和修正，可使几乎所有病例维持或恢复支 架通畅，80%的患者支架维持通畅率3-5年。
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分流道的直径 患者高龄 肝功分级
术前有肝性脑病先兆或既往有肝性脑病史
肝性脑病 肝性脑病
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肝性脑病
肝性脑病是TIPS术后一大并发症，肝性脑病的发生与分 流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率 明显增加，新或加重的脑病发生率约20%，直径越小肝 性脑病发生率越低，但术后再出血率越高。
①急诊或反复静脉曲张出血，内科保守治疗 和内镜治疗不能控制。 ②顽固性肝性腹水或胸水。 ③外科分流或断流术后再出血。
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TIPS术的适应症
④预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出 血。 ⑤Budd-chiari综合征。 ⑥门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出 血。 ⑦等待肝移植，肝功能B、C级，有出血风险 者。
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肝性脑病的防治
①严格掌握手术适应症有助于减少脑病的发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉的重要性在于减少分流， 增加肝脏灌注减少发生肝性脑病的可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病的药 物，发生肝性脑病的多数患者（95%）可通过限制蛋白 饮食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架 内放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，减 少分流量，改善肝性脑病的同时保持分流道的通畅。
此ppt下载后可自行编辑
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前言
TIPS术于1989年由德国Richter首次成功应 用于临床，在我国历经近十年的发展，已经成 为控ompany Logo
TIPS术的原理
TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引 导下经皮穿刺，在肝内建立门静脉左支或右 支至肝静脉分支的门静脉--腔静脉人工血流通 路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控 制和防止消化道出血、促进腹水吸收的目的， 其本质上是限制性门--腔侧侧分流术。
* 反复大量放腹水及Le-veen引流（Lvp）已被证 明是应对标准药物治疗（安体舒通400mg/天和呋塞 米160mg/天）难以控制的顽固性腹水的首选治疗， 但这一方法受频繁腹腔穿刺，增加自发性腹膜炎、 肝性脑病、肝肾综合征风险的限制。
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TIPS治疗Budd-chiari综合征
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TIPS术治疗门脉高压性出血
为预防内科治疗无效的静脉曲张再出血，对 肝功较好者（A级），TIPS和外科手术均是合 适的选择，肝功较差者（B、C级），TIPS优于 外科手术。
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TIPS治疗顽固性腹水
* 50%的代偿性肝硬化患者10年内出现腹水；肝硬 化患者出现腹水后2年存活率约50%，5年存活率约 30%-40%，顽固性腹水占腹水患者的5%-10%，1年存 活率25%-50%。
*晚期的支架狭窄或闭塞常于术后30天-1年 内发生（18%-78%）。
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分流道的狭窄或闭塞
支架的材料、构型
B
支架内假性 A
内膜过度增 生
狭窄或闭塞
C 术中操作不当
分流道幅度大 E
或成角
D 血流及分流道
部位
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分流道的狭窄或闭塞
胆汁漏出与假性内膜增生关系尤为密切， 胆汁可能刺激假性内膜增生，这是TIPS术不同 与其他血管内支架术最为显著的独特因素。
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TIPS术的原理
在TIPS术中，经此入路同时行曲张的胃 冠状静脉栓塞，起到了分流术加断流术的双 重作用，能有效减少再发出血。与传统的外 科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有 操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率 低、适应症范围更广泛等特点
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TIPS术的适应症
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[1]Vangeli M,Patch D,Burroughs AK.Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding[J].J H2epatol,2002,37(5):703-705。 [2]Rosado B,kamath PS.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:an update[J].Liver Transpl,2003;9 :207-208.
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TIPS术治疗门脉高压性出血
TIPS加断流术在治疗门脉高压相关性出血，包括： （1）急诊静脉曲张出血，内科保守治疗和内镜治疗 不能控制； （2）预防内镜/药物治疗无效的静脉曲张再出血； 外科分流或断流后再出血； （3）门脉高压性胃病、胃底或异位静脉曲张出血
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Budd-chiari综合征是由肝静脉或其开口以上的 下腔静脉阻塞引起的门静脉或以门静脉高压和 下腔静脉高压为特征的一组疾病。
TIPS适用于肝功能进行性恶化且非手术和其 他介入治疗不可行或无效以及等待肝移植的患 者的过渡性治疗。
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TIPS并发症
TIPS手术成功率在95%以上，严重并发症发生率约 0.6%-4.7%，死亡率约1%-2%
直接由操作引起的并发症：术中穿刺引起的腹腔 内出血、胆道损伤、心包填塞、继发感染等。
术后并发症是分流道的狭窄或闭塞、肝性脑 病。
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分流道的狭窄或闭塞
*分流道的狭窄或闭塞是限制TIPS术长期疗 效的一个主要因素。
*早期的支架狭窄或闭塞常于术后30天内发 生，继发于肝实质分流道（支架）内急性血栓 形成（发生率约10%-15%）。