外科护理学实训操作考核标准.

5．确认导管位置：(1)给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误；(2)能呼吸的导管内壁有气雾；(3)血氧饱和度升高。
6．固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。
压迫不好（扣5分），时间不足（扣5分）
未填妥（扣5分）
未安置病人（扣3分），用物未整理（扣2分）
少1点（扣2分）
实训五：手术人员的无菌准备护理操作评分标准
操作步骤
分值
要点说明
一、准备（10分）
1．操作者（护士）：
①换鞋；
②只留内衣、内裤，穿洗手衣、裤，上衣下摆束入裤腰内，衣袖卷之肘上至少15cm处；
9．妥善固定、记录，安置病人，用物进行终末处理。
三、注意事项
1．操作目的是排出胸腔内气体、液体、重建负压、使肺复张。
2．严格无菌操作，水封瓶每日更换。
3．任何情况下引流瓶不能高于病人胸部。
4．要避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞，保持引流通畅。
5．要保持引流系统密封，胸壁伤口在引流管周围要用凡士林纱布包盖严密。如水封瓶破损，要立即夹住引流管，另换水封瓶。如胸管不断排出大量气体时水封管被打破，不要夹闭胸管，可立即换一水封瓶，以免造成气胸。
6．如病人呼吸改善引流管无气体排出，8小时内引流液少于50毫升，肺完全复张，可考虑拔管。
7．拔管后要观察病人有无气急情况，皮下气肿或气胸。
8．一次性胸腔引流装置，方法同前。参考说明书。
5分
3分
10分
2分
5分
10分
2分
3分
5分
15分
10分
10分
5分
15分
未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）
少一件（扣1分）
未连接（扣5分）
未标记（扣5分）,污染（扣5分）
距离不符（扣5分）
未保暖（扣5分）,未夹双钳（扣5分）,未挤压（扣5分）
消毒不符（扣5分）,未连接好（扣5分）
未检查（扣5分）,放开后未挤压（扣5分）
未安置（扣2分）,未记录（扣3分）
少一点（扣2分）
实训三：“T”管引流病人护理操作评分标准
操作步骤
分值
③戴口罩、帽子，头发、鼻子不可外露；
④修剪指甲，挫平甲缘。
2．物品：无菌手刷、无菌擦手巾、抗菌皂液、外科手消毒液、无菌手术衣、无菌手套、无菌持物钳。
3．环境：室内温暖、明亮、无菌区。
二、操作（75分）
1.洗手（40分）
（1）用肥皂、流水作一般清洁洗手，时间1min
（2）用消毒手刷蘸消毒软皂液从指尖开始，按手部、前臂、肘上10cm三部分，自远而近双手交替刷洗，指缝、甲沟、皮肤皱褶处重点刷洗，不留空白
4．环境：室内温暖、明亮，门窗关闭，遮挡屏风。
二、操作
1．在治疗室内检查消毒日期，打开消毒水封瓶包，检查水封瓶有无破损，连接是否准确。
2．向瓶内倒入外用生理盐水，盖紧瓶塞，长玻璃管置在液面下，保持直立位，并用胶布在瓶外做好水平面标记。
3．将所备用物放置治疗车上。推至病人床旁，向病人解释取得合作。
4.检查引流管是否通畅，水柱波动范围，引流液的颜色、性状及量。
2．加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧2—3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。
3．暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食、中指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。再把喉镜片移至正中，先见到悬雍垂，然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见到会厌，如用直喉镜片就挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门。切忌以上切牙为杠杆支点，将镜柄纵轴向后旋而损伤上切牙。
4．插入气管导管：显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，插入3～5cm直至套囊全进入声门（大概估算导管刻度距离门齿距离男23cm女21cm小儿:年龄/2 +12 cm），如有管芯，立即拨出。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。如为附套囊导管应使套囊充气(3—5m1)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。并加压呼吸证明有无漏气，同时听两侧呼吸音再次确认导管是否插入气管内。
8．用无菌棉球压迫穿刺部位3min~5min后，贴上敷贴，继续观察。
9．标本送检，化验单上注明抽血病人的体温及血色素。
10．安置病人，整理用物。
三、注意事项
1．定位要正确边穿刺边注意回血，不要抽针芯。
2．穿刺部位压迫时间要足够。
3．送检空针内不能有空气。
4．送检单上要注明当时血色素及体温。
3分
2分
4分
5．正确放置引流瓶。瓶的位置与胸腔间距60-100厘米。
6．检查伤口，松开别针注意保暖，挤压引流管，暴露胸腔引流管接口处，并接弯盘用二把血管钳夹住胸腔引流管近端。
7．消毒接口处，将其与引流长玻璃管上的橡皮管相连。
8．检查引流管装置是否正确，放开血管钳，再次挤压胸腔引流管，观察水封瓶内水注波动情况。密切观察病人的反应。
4.戴手术手套（18分）
（1）双手轻涂滑石粉，不可使其飞扬
（2）一手捏起一双手套反折处，辨认左右，使手套拇指向前
（3）先戴一只，再以已戴手套手的2、3、4、5指插入另一手套反折部内戴另一只（未戴手套的手不可接触手套外面，已戴手套的手不可接触手套的内面）
（4）将手套反折部翻盖于手术衣袖口之上
（5）无菌盐水冲手（上身微倾、双手不可过低）
6．用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处。
7．再用碘棉签消毒引流管的管口边。
8．连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，将引流管固定。
9．整理用物，妥善安置病人。
10．正确记录引流液量，性质。
三、注意事项
1．需行二期手术或终身带管的，可带管出院。指导病人，下床活动时，可将引流袋吊在小腿旁，无论何时不可使其高于腹壁口引流，以免逆行感染。
5．消毒：
⑴病人皮肤消毒，穿刺点周围直径5cm-8cm，作圆形由内至外消毒。
⑵操作者左手食指及中指消毒。
6．用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤成45度角穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流入针管内，色鲜红，采血1ml。
7．见动脉血后取1ml血量，拔出针头后请人压迫穿刺部位，操作者即刻封住针孔，将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血，（确定针筒内无气泡，若有气泡即刻排出）。
2．术后2周左右应注意有无胆道出血。
3．保持心情愉快，避免情绪激动。
4．若出现腹痛、发热、黄疸、厌油等症状，应立即就医。
3分
2分
4分
1分
5分
5分
10分
5分
15分
10分
5分
10分
10分
5分
10分
未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）
少一件（扣1分）
未做解释（扣3分）
未检查（扣5分）
未挤压（扣3分），未夹（扣3分）
正确放置牙垫（固定翼不可压迫口唇）并撤出喉镜（2.5分）,正确固定导管（胶布长短合适、粘贴牢靠、不可粘住嘴唇）（2.5分）
轻柔复位头颅无摔响（2.5分）
实训二：胸腔闭式引流更换的护理操作评分标准
操作步骤
分值
要点说明
一、准备
1．操作者（护士）：衣帽整洁，仪表大方，洗手戴口罩。
2．操作对象（病人）：。
3．物品：治疗车、治疗盘、治疗巾消毒水封瓶，弯盘二只（一底一盖）内装无齿镊二把，PVP碘棉球三颗（或2%碘酒，75%酒精棉球各三颗，纱布一块），血管钳二把，外用生理盐水，开瓶器、胶布、别针、污物筒。
《外科护理学》实训操作考核标准
实训一：气管插管术操作评分标准
操作步骤
分值
要点说明
一、准备
1．操作者（护士）：衣帽整洁，仪表大方，洗手戴口罩。
2．操作对象（病人）：患者仰卧位，清除口腔异物后，头部充分后仰，使经口、经咽及经喉三轴线接近重叠。
3．物品：喉镜、气管导管（根据病人选择不同型号）、导管芯、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布、注射器（10毫升）、吸引器、听诊器。
喉镜使用得当，手柄握位恰当（5分），镜片深度适中（2.5分），不能有撬动门齿的声音（5分），声门暴露充分(2.5分)
气管导管进入深度适当，模拟人未出现单肺通气(10分)；
气管导管准确进入气管（20分）,重复操作动作（扣10分）,误入食道（扣20分）
充气气囊压力适中（2.5分）
听诊双肺尖确认导管位置正确（2.5分）
4．环境：室内温暖、明亮。二、作1.经口插管的头位患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，头部充分后仰，使经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声门径路近乎直线。所以插管前应用软枕使病人头位垫高10厘米,肩背紧靠手术台，插管者用右手推病人前额，务使头部在寰枕关节处极度后伸，同时张口稍许。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，防止喉镜置入时下唇卷入挤伤。插管前还应调节手术台高度，使病人脸面与插管者剑突平齐，以便于操作。
7．导管接麻醉机,亦可连接呼吸机及氧气。
8．轻柔复位头颅。
3分
5分
10分
2分
10分
5分
15分
20分
10分
10分
5分
5分
准备时间不超过2分钟（超过扣2.5分），准备顺序颠倒（扣2.5分），未发现套囊漏气的导管用于插管（扣10分）
病人体位摆放得当，抬颏推额，气道开放满意（5分），体位保持好、无回位（5分）
要点说明
一、准备
1．操作者（护士）：衣帽整洁，仪表大方，洗手戴口罩。
2．操作对象（病人）：低半卧或平卧位。
3．物品：治疗车、治疗盘、血管钳一把、一次性引流袋（瓶）一只，污物筒一只、消毒弯盘两只，内放消毒纱布一块、镊子一把、5%PVP碘液、棉签
4．环境：室内温暖、明亮，门窗关闭，遮挡屏风。
二、操作
1．将所备用物放置治疗车上，推至病人床旁，向病人做好解释工作，冬天关好门窗，安置病人体位（低半卧或平卧位）。
（6）双手置于泡手筒内使消毒液（苯扎溴铵溶液）面达肘上6cm处泡手5min（时间口述），浸泡完毕双手即刻拱手于胸前
2.穿手术衣（17分）
（1）拿起手术衣，后退两步，找一宽敞处抓着衣领，正面朝外左右上下轻轻抖开
（2）向上轻抛手术衣，双手顺势插入袖内，两臂前伸，露出双手（背后另一人协助）
（3）上身前倾，双手交叉提起腰带向左右两边送出，手勿接触手术衣（背后另一人协助）
4．环境：室内温暖、明亮，门窗关闭，遮挡屏风。
二、操作
1．向病人解释,取得配合。
3．用注射器抽取625u/ml肝素钠0.2ml转动针栓使整个注射器内均匀附者肝素，针尖向上推出多余的液体和注射器内残留气泡（现已使用一次性专门的血气专用空针，其内附有抗凝剂）。
4．选定合适穿刺部位，首选取桡动脉，其次可选股动脉。
2．检查伤口，暴露引流管，松开别针，注意保暖
3．检查无菌引流袋是否密封、过期，打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流管挂于床沿，再将引流袋外包装垫在引流管接口下面。
4．挤压引流管，用血管钳夹住引流管尾端上3cm。
5．用碘棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环形消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5cm。
（3）流水冲洗手臂，保持手高肘低位，手不得接触水嘴等有菌物体。刷洗一遍3min。
（4）另换一只手刷，重复（2）、（3）项两遍，三遍共约9min（口述）
（5）双手曲肘置于胸前，取无菌小方毛巾；擦手后折成三角形，平边向上置于腕部，捏住两角自远而近擦至肘上10cm，不得倒擦；用毛巾的另一面，同法擦另一手臂
1分
5分
10分
10分
5分
5分
15分
10分
10分
5分
5分
10分
未戴口罩（扣2分）,未洗手（扣3分）
少一件（扣1分）
未做解释（扣3分）
注射器内残留气泡（扣5分）
定位不当（扣5分）
范围不到（扣3分）
未消毒（扣3分）
移位一次（扣3分），角度不符（扣5分），反复穿刺不见血（扣5分）
针头与其他物品接触（扣5分），注射器内有气泡（扣5分）
一处消毒不规范（扣5分）
污染（扣5分），脱下引流管乱放（扣5分）
未挤压（扣5分），未固定（扣5分）
未整理（扣5分），未安置（扣5分）
未记（扣5分）
实训四：动脉血气分析标本采集操作评分标准
操作步骤
分值
要点说明
一、准备
1．操作者（护士）：衣帽整洁，仪表大方，洗手戴口罩。
2．操作对象（病人）：平卧位。
3．物品：治疗盘（小盘：治疗巾一块、肝素稀释液（1ml内含1mg肝素钠），肝素冲洗过2ml空针一付。大盘：碘酒、酒精消毒瓶、棉签1包、橡皮塞子1只、静脉敷贴2张。）
（6）双手拱手置于胸前或置于护手内三、注意事项
三、注意事项（15分）
1.全程熟练、有序
2.体现出较强的无菌观念
3.操作时间符合要求