随班就读学生基本情况表[参照]

随班就读学生基本情况表
填表人（班主任）：
姓名性别出生年月
班级随读认定时间
家庭地址联系电话
家庭
主要
成员
称谓姓名文化程度工作单位联系电话
医学诊断情况检测类型视残（）听残（）智残（）其他（）检测工具鉴定结果
鉴定单位鉴定时间
基本情况
分类现有水平（学年初）发展水平（学年末）认知
水平
语言
表达
肢体
运动
生活
自理
社会
交往
兴趣
爱好
异常
行为
随班就读个性化教学计划（一）
学科：年级：起讫时间：
基本情况姓名性别出生年月年月日
残
障
类
别
智力（）
听力（）
视力（）
智
力
障
碍
IQ：
听力障碍
（DB）
左耳
右耳
社会适性：
视力障碍
左眼
右眼
学
习
基
础
目标
（知识技能、过程与方法情感态度
价值观）
主要特点
与
问题
实施措施（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）
说明
（内容的调整情况、资源教室学习等）
评估反馈
目标达成度
原因分析
随班就读个性化教学计划（二）
（单元）
学科：年级（班）：
单元名称教学目标
主要困难
与
问题
实施措施
评估反馈
目标达成度原因分析
学校：任课教师：制订时间：
个别辅导记录（教育教学）
辅导老师：
时间辅导内容结果评价
注：结果评价可用：ABCDE表示。

A：熟练掌握（95﹪以上）；
B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；
D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。