大肠癌-2019年9月3日课内讲课用

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化疗方案——.国际标准方案（FOLFIRI,简化的“de Gramont”）
CPT-11 180mg/m2 ， 静点90min
CF
200mg/m2 ，静点120min
5-Fu
2.4g mg/m2，持续静点46h 400mg/m2，静推，持续静点前
day 1,q2W
要点：不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等， 临床要“量体裁衣”，调整用量。
中医治疗：补阳还五汤加减
生黄芪30g 当归10g 赤芍10g
川芎10g
桃红6g 红花3g
地龙10g 桑枝10g
水煎服 ，每日一剂
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毒副反应——粘膜溃疡
生甘草 30g 麦冬 50g
双花 30g 胖大海 10g
当茶饮或漱口 ，每日多次
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化疗毒副反应——腹泻的中医药防治
造影X线检查（双重对比造影）提高大肠癌如 小腺瘤的发现率（＞0.8CM）
CT扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术 有诊断价值。
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1.8 大肠腺瘤－－癌前病变
管状腺瘤（75－80%），癌变率8.2% 绒毛状腺瘤（15%），癌变率50% 混合性腺癌，癌变率30－40% 多发性腺瘤，癌变率25－100% 浆液性多发性腺瘤（APC基因突变），癌
–鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔 疮。
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1.7 诊断
直肠肛门指检 距肛门8－9cm的肿瘤75%可通 过直肠指检触及。
大便隐血试验。
CEA，CA199 CEA阳性率40－60%， CA199阳性 率30－50%。
内镜检查（纤维结肠镜） 90%以上均可诊断。
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化疗方案——. L-OHP/5-Fu/CF联合化疗
1）L-OHP 150mg/m2+5%GS250ml 静点 d1
CF 200mg/m2+5%GS250ml
静点 d1
2）5-Fu 400mg/m2 静点 d1d2
3）5-Fu 600mg/m2 持续静点（22h）d1d2
要点：L-OHP不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消 化道毒性， L-OHP与5-Fu有协同作用，有效率＞50% （N971试验）。
5-Fu的持续静点或CPT-11的临床应用，使腹 泻成为化疗的主要不良反应之一。
中医治疗：补益脾肾、益气养脏
补骨脂20-30g 肉豆蔻12g 茯苓15-30g 川连6g 干姜6-9g
吴茱萸6g
五味子 6g
党参9-12g
炒白术6-9g
车前子（布包）12-15g 广木香9g
诃子9-12g
制附片6g
赤石脂（先煎）20-30g
肠癌肝转移有效的局部疗法：动脉灌注疗法、 手术、酒精注射、高射频局部治疗。
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大肠癌化疗学术论点
1、大肠癌在消化道中相对食道胃癌对化疗不敏感， 有效率仅20%—40%。
2、目前对大肠癌治疗战略是“带瘤生存”相应的配 合药物治疗一是抗血管新生药物（ELISA、艾迪注射 液、YH-16）。二是小剂量化疗，即抑制肿瘤发展又 不损伤身体免疫功能的原则。扶正中药以滋补肝肾为 主，兼顾助阳。
生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。 饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于
大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积 聚；纤维素缺乏。 发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。Leabharlann 2019/12/193
1.3 大肠癌组织学与解剖学
乳头状腺癌 7.86% 管状腺癌 67.20% 粘液腺癌 18.34% 印戒细胞癌 3.4% 未分化癌 0%－2% 小细胞癌 腺鳞癌 类癌
变率25－1007%
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早期
EMR 手术
治
疗 原
根治手术 手术 肝转移5 年
同时性46.4% 异时性70.0%
则
生存率 20-45%
进展期
辅助化疗：5-Fu CF/5-Fu
化疗 放射化疗——直肠癌
肝动脉灌注化疗—肝转移不能切除者
根治性化疗—切除不能或复发肠癌
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大肠癌化疗学术论点
5、CF/5-Fu是bio-chemicalmodulation 的代表化疗方案，已成为世界大肠癌 化疗标准方案，其中只有ι体CF有增 效作用。δ体CF用于MTX/5-Fu方法中 MTX的解毒方法。
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大肠癌化疗学术论点
6、口服抗癌化疗药是世界化疗发展趋 势，具有安全、经济、长效的优势。 日本目前有UFT、S-1、
肺与大肠相表里，其脉络紧密相通， 是肠癌最易侵犯的脏器。
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毒副反应——手足综合征
手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院 Jacob Lokich 和Cery于1984年提出。
症状：手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮 肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。
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1.5 分期
Dukes分期 A，B，C，D四期。 A期：指癌灶限于肠壁内。 B期：病变侵及肌层。 C期：病变侵及整个肠壁。 D期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。
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1.6 临床症状
便秘，腹痛 出血症状：便血，贫血。 梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。 继发症状：肠脓肿，穿孔。 转移症状：坐骨N痛，腹水，卵巢肿瘤。
5-Fu持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。
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预 后 5年生存率
Stage 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
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结肠癌 97.4% 90.9% 81.1% 66.6% 16.6%
直肠癌 96.6% 92.6% 76.6% 56.4% 11.8%
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大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽
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3.肝转移灶——手术
肠癌肝转移发生率25-50％，包括同时性、 异时性肝转移，可能切除者5年生存率20-45％。
适合肝转移灶切除标准：
1）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没 有癌灶残留。 2）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切 除。 3）未见多脏器转移或局部复发。
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大肠癌化疗学术论点
7、术后辅助化疗（5-Fu/CF）大肠癌术后： 有病理检查有淋巴结转移阳性者应用CF/5-Fu化 疗有效。
8、 其中直肠癌手术应用放射化疗法（CF/5-Fu） 较单纯化疗组可抑制复发率，但不延长生存期， 日本临床验证结果未证明大肠癌术后化疗的有 效性。
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手术适应症： 1）肺转移灶完全切除可能 2）有较好身体状况耐受开胸手术 3）肺转移灶外无其他脏器转移
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××，男性，60岁，结肠癌肺转 移患者。
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大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证： 大肠癌的传统标准方案CF/5-Fu并用法，将被CPT11/5-Fu/CF并用法取代，5-Fu新的衍生物S-1、 CaPecitabine等口服药可能取代5-Fu。
大肠癌
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1.1 流行病学和病因
• 1. 发病率：在北美、西欧、新西兰等 国家占第一位，年发病率35－50/10万。
• 我国呈上升趋势。 • 发病平均年龄：60岁。 • 女性患者增多。（乳腺、大肠、胃） • 遗传易感性。
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1.2 发病相关因素
环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发 病率上升。
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大肠癌化疗学术论点
3 、 含 5-Fu 并 用 化 疗 方 案 ， 经 欧 美 和日本临床观察验证，其有效性：
5-Fu<5-Fu/CF<Oxalipcatin
4、CPT/5-Fu/CF其有效率 生存期 较 CF/5-Fu 有 显 著 优 势 ， 成 为 目 前 国际上关注的大肠癌标准方案。
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3.肝转移灶——肝脏动脉灌注疗法
适用：肝转移灶不能切除，无肺转移和 其他脏器转移，有效率40-60％ ，但无 延长生存起作用（原因可能存在潜在转 移灶）。
方法：5-Fu 1000mg/m2/day ，5h（泵 入），每周重复1次
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44..肺肺转转移移灶
可能手术切除肺转移灶的肠癌患者5年生存 率为35-40%。
病机：肝肾不足，痰湿内盛
治则：滋补肝肾，健脾化痰
中药：生黄芪、党参、当归、补骨脂、 茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、 蒲公英、白花蛇舌草、甘草
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大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽
中医认为肠癌肝转移或肠癌肺转移 是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预 后不良。
肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑， 肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病 人体质存在肝肾两虚的特点。
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直肠癌（息肉恶变，菜花样）
结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）
家族性结肠息肉病
1.4 播散途径
直接浸润 肝，肠，膀胱，子宫，浸润 深度与淋巴转移率有关
直接播散 腹膜 淋巴播散 血道转移 肝脏，肺，腹膜