医院质量管理手册手册修改版本)

本科室质量控制方案和措施
xxxxxx医院
（XXXX医院）
质量管理手册
本科室质量控制小组职责及名单
质量控制小组职责：
1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。

制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、
6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

(无单病种质量
质量控制小组名单
管理的科室不需要填写) (无临床路径的科室不需要填写)
XXXXX医院综合质量管理目标
本科室单病种质量控制病种
19
210
311
412
513
614
715
816
本科室临床路径病种
19
（一）法定传染病报告率100％
（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（四）完成政府指令性任务比例100％。

（五）入出院诊断符合率≥95％。

（六）手术前后诊断符合率≥95％。

（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

（八）CT检查阳性率≥70％。

（九）MRI检查阳性率≥70％。

（十）大型X光机检查阳性率≥70％。

（十一）急危重症抢救成功率≥80％。

（十二）治愈好转率≥90％。

（十三）清洁手术切口感染率≤0.5％。

（十四）医院感染现患调查实查率≥96％。

（十五）临床化学室间质评成绩合格。

（十六）血液学室间质评成绩合格。

（十七）免疫室间质评成绩合格。

（十八）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

（十九）院内急会诊到位时间≤10分钟。

（二十）急诊留观时间≤72小时。

（二十六）急救物品完好率100％。

（二十一）甲级病案率≥90％。

（二十二）处方合格率≥95％。

（二十三）开展成分输血比例100%。

（二十四）输血适应症合格率≥90％。

（二十五）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤72小时。

（二十六）急诊血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化自检查开始到出具结果时间≤2小时。

普通摄片、生化、凝血等检验项目自检查开始到出具结果时间≤24小时。

细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

（二十七）B超、内镜常规检查即发报告，疑难病例不超过48小时。

（二十八）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

（二十九）平均住院日≤10天。

（三十）择期手术患者术前平均住院日≤3天。

（三十一）药品收入占医疗总收入比例≤45％。

（三十二）基础护理合格率≥100％。

（三十三）危重患者与综合护理合格率≥100％。

（三十四）医疗器械消毒灭菌合格率100％。

（三十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

（三十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（三十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

（三十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

（四十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（四十一）病案催补率≤10%
科室质量与安全管理目标
一、急诊科
序
号
质量与安全管理项目目标值
1 急诊危重病人抢救成功率≥80%
2 急诊留观时间≤72小时100%
3 药品比例≤48%
4 处方抽样不合格率＜5%
5 患者抗菌药物使用率≤20%
6 住院患者抗菌药物使用率≤40%
7 抗菌药物治疗住院患者微生物样本
送检率
≥30%
8 院内急会诊到位时间≤10分钟
9 医疗不良事件报告（月）≥0.3件
10 病情评估执行率≥90%
11 危急值规范处置100%
12 法定传染病报告及时率100%
13 急救药品：药物完好率100%
14 急诊人员设备操作与技能考核合格
率
100%
15 手卫生依从性≥95%
16 输血前评估指征或检测指标100%
17 输血适应证合格率100%
18 输血前相关项目检测率100%
19 大量用血报批审核率100%
20 输血医疗文书书写合格率100%
21 输血不良反应上报率100%
22 知情同意书书写规范完整（合格率）100%
23 死亡病例讨论完成率100%
24 出院小结完整性100%
25 甲级病案率≥90％
26 急诊病历书写格式合格率≥90％
27 病案7个工作日回收率≥100%
28 病案首页填写完整性≥95%
29 病案首页主要诊断正确率100%
30 急救及生命支持类设备完好率100%
31 供氧设备完好率100%
32 消防设施完好率100%
33 消防应急预案掌握率100%
34 急诊科诊疗总例数
35 急诊抢救总例数
36 急诊死亡例数
37 急诊分诊例数
38 急诊高危患者收住院比例
39 急诊科诊疗总例数
40 急诊抢救总例数
重点病种名称例数急性心力衰竭
急性心肌梗死
急性呼吸衰竭
急性脑梗死
脑出血
急性骨关节创伤
急性颅脑损伤
外伤性胸腹腔出血
高血压急症
急性药物（酒精）中毒
肺炎（肺部感染）
二、门诊部
序
质量与安全管理项目目标值号
1院内急会诊到位时间≤10分钟2门诊日志记录完整率100%
3门诊病历合格率≥90％4医疗不良事件报告（月）≥0.2件5危急值规范处置100%
6法定传染病报告及时率100%
7急救药品：药物完好率100%
8手卫生依从性≥95%
9门诊病历书写格式合格率≥90％10门诊预约率达到门诊量≥20% 11门诊处方抽样不合格率＜5%
12门诊患者抗菌药物使用率≤20%
14药品比例≤45%
15急救及生命支持类设备完好率100%
16供氧设备完好率100%
17消防设施完好率100%
18消防应急预案掌握率100%
三、产科
序
质量与安全管理项目目标号
1平均住院日≤5天 2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）≤3150
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5手术安全核查率100%
6手术风险评估执行率100%
7术前讨论合格率100%
8死亡病例讨论完成率100%
9术后医疗文书书写合格率100%
术后非预期再手术率≤5‰
10
甲级病案率≥90％11
医疗不良事件报告（月）≥0.6件12
病情评估执行率≥90% 13
危急值规范处置100% 14
出院小结完整性100% 15
法定传染病报告及时率100% 16
临床路径管理入组率≥50% 17
临床路径管理入组完成率≥70% 18
单病种质量指标达标率≥90% 19
手卫生依从性≥95% 20
围术期预防用药率（Ⅰ类）≤30% 21
Ⅰ类手术切口感染率≤1.5% 22
门诊病历书写格式合格率≥90％23
门诊预约率达到门诊量≥20% 24
门诊处方抽样不合格率＜5% 25
住院患者抗菌药物使用率≤60% 26
抗菌药物使用强度≤25DDD 27
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% 28
药品比例≤15% 29
输血前评估指征或检测指标100% 30
输血适应证合格率100% 31
输血前相关项目检测率100% 32
大量用血报批审核率100% 33
输血医疗文书书写合格率100% 34
输血不良反应上报率100% 35
病案7个工作日回收率 100% 36
病案首页填写完整性≥95% 37
病案首页主要诊断正确率100% 38
急救及生命支持类设备完好率100% 39
待命设备保持率100% 40
41
设备日检率100%
42
供氧设备完好率100%
43
消防设施完好率100%
44
消防应急预案掌握率100%
科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第一位病
种第六位病
种
第二位病
种第七位病
种
第三位病
种第八位病
种
第四位病
种第九位病
种
第五位病
种第十位病
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例
数）
四、妇科
序
质量与安全管理项目目标
号
1平均住院日≤8天
2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）≤4400
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5手术安全核查率100%
6手术风险评估执行率100%
7术前讨论合格率100%
8死亡病例讨论完成率100%
9术后医疗文书书写合格率100%
术后非预期再手术率≤5‰
10
甲级病案率≥90％11
医疗不良事件报告（月）≥0.3件12
病情评估执行率≥90% 13
危急值规范处置100% 14
出院小结完整性100% 15
法定传染病报告及时率100% 16
临床路径管理入组率≥50% 17
临床路径管理入组完成率≥70% 18
单病种质量指标达标率≥90% 19
手卫生依从性≥95% 20
围术期预防用药率（Ⅰ类）≤30% 21
Ⅰ类手术切口感染率≤1.5% 22
门诊病历书写格式合格率≥90％23
门诊预约率达到门诊量≥20% 24
门诊处方抽样不合格率＜5% 25
住院患者抗菌药物使用率≤70% 26
抗菌药物使用强度≤60DDD 27
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% 28
药品比例≤30% 29
输血前评估指征或检测指标100% 30
输血适应证合格率100% 31
输血前相关项目检测率100% 32
大量用血报批审核率100% 33
输血医疗文书书写合格率100% 34
输血不良反应上报率100% 35
病案7个工作日回收率100% 36
病案首页填写完整性≥95% 37
病案首页主要诊断正确率100% 38
急救及生命支持类设备完好率100% 39
待命设备保持率100% 40
设备日检率100% 41
供氧设备完好率100% 42
消防设施完好率100% 43
消防应急预案掌握率100% 44
45病案催补率≤10%
科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第一位病
种第六位病
种
第二位病
种第七位病
种
第三位病
种第八位病
种
第四位病
种第九位病
种
第五位病
种第十位病
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例
数）（及死亡例数）
五、儿科
序
质量与安全管理项目目标值号
1平均住院日≤5天
2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）≤2000
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5死亡病例讨论完成率100%
6甲级病案率≥90％
7医疗不良事件报告（月）≥0.8件 8病情评估执行率≥90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性≥95% 13门诊病历书写格式合格率≥90％ 14门诊预约率达到门诊量≥20% 15门诊处方抽样不合格率＜5% 16住院患者抗菌药物使用率≤80% 17抗菌药物使用强度≤30DDD
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送
18
≥30%
检率
19药品比例≤45% 20输血前评估指征或检测指标100% 21输血适应证合格率100% 22输血前相关项目检测率100% 23大量用血报批审核率100% 24输血医疗文书书写合格率100% 25输血不良反应上报率100% 26病案7个工作日回收率100% 27病案首页填写完整性≥95% 28病案首页主要诊断正确率100%
29临床路径管理入组率≥50% 30临床路径管理入组完成率≥70% 31单病种质量指标达标率≥90% 32急救及生命支持类设备完好率100% 33待命设备保持率100% 34设备日检率100% 35供氧设备完好率100% 36消防设施完好率100% 37消防应急预案掌握率100% 38病案催补率≤10%
科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第一位病
种第六位病
种
第二位病
种第七位病
种
第三位病
种第八位病
种
第四位病
种第九位病
种
第五位病
种第十位病
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡
例数）
六、神经内科
序
质量与安全管理项目目标值号
1平均住院日≤10天 2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）≤6800
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5死亡病例讨论完成率100%
6甲级病案率≥90％
7医疗不良事件报告（月）≥1.1件 8病情评估执行率≥90% 9危急值规范处置100%
出院小结完整性100% 10
法定传染病报告及时率100% 11
临床路径管理入组率≥50% 12
临床路径管理入组完成率≥70% 13
单病种质量指标达标率≥90% 14
15
手卫生依从性≥95% 16
门诊病历书写格式合格率≥90％17
门诊预约率达到门诊量≥20% 18
门诊处方抽样不合格率＜5% 19
住院患者抗菌药物使用率≤35% 20
抗菌药物使用强度≤25DDD
21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检
率
≥30%
药品比例≤50% 22
输血前评估指征或检测指标100% 23
输血适应证合格率100% 24
输血前相关项目检测率100% 25
大量用血报批审核率100% 26
输血医疗文书书写合格率100% 27
输血不良反应上报率100% 28
病案7个工作日回收率100% 29
病案首页填写完整性≥95% 30
病案首页主要诊断正确率100% 31
急救及生命支持类设备完好率100% 32
待命设备保持率100% 33
设备日检率100% 34
供氧设备完好率100% 35
36
消防设施完好率100%
37
消防应急预案掌握率100%
38病案催补率≤10%
科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第一位病
种第六位病
种
第二位病
种第七位病
种
第三位病
种第八位病
种
第四位病第九位病
种种
第五位病
种第十位病
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死
亡例数）
六、内分泌科
序
号
质量与安全管理项目目标值
1平均住院日≤12
2院内急会诊到位时间10分钟 3住院人均费用（元）≤6500 4知情同意书书写规范完整100% 5死亡病例讨论完成率100% 6甲级病案率90%
7医疗不良事件报告（月）≥0.6件 8病情评估执行率90%
9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12临床路径管理入组率≥50%
13临床路径管理入组完成率≥70% 14手卫生依从性95% 15门诊病历书写格式合格率90% 16门诊预约率达到门诊量20% 17门诊处方抽样不合格率＜5% 18住院患者抗菌药物使用率≤35% 19抗菌药物使用强度≤25DDD 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检
20
≥30%
率
21药品比例≤50% 22输血前评估指征或检测指标100% 23输血适应证合格率100%
24输血前相关项目检测率100% 25大量用血报批审核率100% 26输血医疗文书书写合格率100% 27输血不良反应上报率100% 28病案7个工作日回收率100% 29病案首页填写完整性≥95% 30病案首页主要诊断正确率100% 31供氧设备完好率100% 32消防设施完好率100% 33消防应急预案掌握率100% 34病案催补率≤10%
35科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第六位病
第一位病种
种
第七位病
第二位病种
种
第八位病
第三位病种
种
第九位病
第四位病种
种
第十位病
第五位病种
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡
例数）
八、肾内科
序
质量与安全管理项目目标值号
1平均住院日≤8天 2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）4200
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5死亡病例讨论完成率100%
6甲级病案率≥90％ 7医疗不良事件报告（月）≥0.5 件 8病情评估执行率≥90% 9危急值规范处置100% 10出院小结完整性100% 11法定传染病报告及时率100% 12手卫生依从性≥95% 13门诊病历书写格式合格率≥90％ 14门诊预约率达到门诊量≥20% 15门诊处方抽样不合格率＜5% 16住院患者抗菌药物使用率≤40%
17抗菌药物使用强度≤30DDD 18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% 19药品比例≤43% 20输血前评估指征或检测指标100% 21输血适应证合格率100% 22输血前相关项目检测率100% 23大量用血报批审核率100% 24输血医疗文书书写合格率100% 25输血不良反应上报率100% 26病案7个工作日回收率100% 27病案首页填写完整性≥95%
28病案首页主要诊断正确率100%
29供氧设备完好率100%
30消防设施完好率100%
31消防应急预案掌握率100%
32病案催补率≤10%
科室前十位病种收治情况
病种名称例病种名称例
第一位病
种第六位病
种
第二位病
种第七位病
种
第三位病第八位病
种种
第四位病
种第九位病
种
第五位病
种第十位病
种
18个住院重点疾病/18类重点手术所占病种及例数（及死亡例数）
九、心血管内科
序
号
质量与安全管理项目目标值
1平均住院日≤9天
2院内急会诊到位时间≤10分钟 3住院人均费用（元）≤7000
4知情同意书书写规范完整合格率100% 5死亡病例讨论完成率100%
6甲级病案率≥90％
7医疗不良事件报告（月）≥0.9件 8病情评估执行率≥90% 9危急值规范处置100%
10出院小结完整性100%
11法定传染病报告及时率100%
12手卫生依从性≥95% 13门诊病历书写格式合格率≥90％ 14门诊预约率达到门诊量≥20% 15门诊处方抽样不合格率＜5% 16住院患者抗菌药物使用率≤35% 17抗菌药物使用强度≤30DDD 18抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% 19药品比例≤43% 20输血前评估指征或检测指标100% 21输血适应证合格率100% 22输血前相关项目检测率100%。