发电企业事故案例学习
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打造一流盐化工企业 奉献低碳多彩新生活
#2汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9时18分 40秒直流事故油泵停，而此后因抢合062b开关造成全厂停电， 交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。全厂停电交流油泵停运后 除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什么不能联 动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。 【暴露的问题】 1．运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂 曾发生过开关非全相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有 立即停机，两次非同期并列#1发电机、#1炉空气预热器烧损 等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现运 行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。 2．安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分 析，按“三不放过”原则严肃处理，认真吸取教训。
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国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故（2013年）
【事故经过】
2013年12月8日10时24分，陕西宝鸡第二发电公司管理的凤翔能 源有限公司进行铁路煤场清扫、汽车煤接运及煤场卫生清扫工作。 凤翔能源有限公司员工宫某（男，65岁）发现#1斗轮机尾车料斗堵 板皮子外翻,煤撒落到地面，不打招呼、不采取可靠的措施，擅自上 停运的皮带上处理斗轮机尾车料斗堵板皮子外翻撒煤问题，10时33 分，燃运程控启动皮带，被皮带卷入#1斗轮机尾车改向滚筒挤压致 死。
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【暴露问题】 1.规程制度执行不严。在发现磨煤机入口积粉自燃后，没有按照规 程要求，采取大量压煤和压住回粉锁气器等措施。第一次制粉系统 爆破后，没有按照反措要求消除火源，没有执行工作票制度擅自进 行作业。 2.防止制粉系统爆破的措施没有真正落实，制粉系统出现火情和爆 破隐患时没有快速、有效的防控手段。 3.人员培训不到位。有关制粉系统安全常识和案例培训不够，检修 运行人员对制粉系统爆破特别是第二次爆破无防范意识，对防止煤 粉自燃和爆破缺乏认知，对防止制粉系统爆破和爆破后处理规定和 措施不清楚、不理解，对磨煤机内火情没有立即采取措施，对处于 危险状况正在违章作业人员视而不见。
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杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡
【事故经过】 1999年4月2日8时35分，华能杨柳青电厂发生、一起检修人员违章 作业的触电死亡事故。当日8时20分一名进行正常检查的配电检修 工发现＃5炉1号除尘器，1室一电场下部阴极振打器没有振打撞击 声，让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续，以便判断 是否存在故障，当时，检修除尘班班长、技术员尹某（死者）等人 正在电除尘控制室，尹某在没有和其他人打招呼的情况下，自己来 到了1号除尘器室1室一电场下部阴极探打器处，尹某擅自打开了1 室一电场阴极振打器保温箱的检修孔，当伸手用石笔在振打轴上划 线，阴极振打油所带46kV高压直流电对其放电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 直接原因是严重违章作业，“直接在转动和带电设备上进行工作”， “无票作业”不与运行人员联系，擅动运行设备。
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盘电职工煤场被运煤车压死
【事故经过】 某年某月某日，天气晴朗，我厂露天煤场上，运煤车辆你来我往， 尘土飞扬，夹杂着引擎的轰鸣声，震撼人心。在这恶劣的环境中， 为了有序进煤，煤调管理人员蒋XX（死者）正悉心指挥车辆卸煤。 11时10分，柏果镇土城村驾驶员徐XX，驾驶着牌照为贵B/30428、 解放141型4.5kg、电煤运输乙组189号自卸货车，超载向我厂露天 煤场运煤。当行至中煤场时，不听从管理人员蒋XX的指挥，并加速 向蒋站的煤场上倒去，蒋XX被撞倒，该车后轮将蒋从脚到头全身压 过，致蒋XX碾压当场死亡。
国电达州电厂“9.18”人身死亡事故
【事故经过】 2013年9月18日9时30分，达州公司安排生产相关部门负责人、安 全员及相关外委单位项目经理和安全员共计20人对生产现场进行节 前安全大检查。约10时00分安监部主任马XX回头时发现设备部安 全培训主管江X已钻入锅炉#1角处有明显警告标识的安全隔离栏杆 内，到达38～34.2米锅炉楼梯燃烧器改造吊装孔处，立即予以制止， 但此时江X已不慎从约35.5米吊装孔处坠落，掉至锅炉12.6米层 （当时#32炉正在进行燃烧器改造施工，事发处一段锅炉楼梯，因 燃烧器改造安装需要，取消了3阶梯步形成吊装孔，该段楼梯上下 两端均已采取安全硬隔离措施，并悬挂警告标识和彩色小旗警示 绳）。11时06分经抢救无效，确认江X已无生命体征，宣布死亡。
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湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故
【事故经过】
6月4日8时，湛江电厂两台300MW机纽并网运行，#1机负荷 150MW，#2机组负荷250MW。 #1机组因轴承振动不正常，6KV厂用 电工作段仍由启动／备用变压器供电。 9时17分#2机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH油泵C泵跳 闸、发电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即 抢合主机、小汽机直流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正 常。电气值班员发观#2发一变组2202开关跳闸，#2厂高交622a开关 跳闸， 622b开关红绿灯不亮，6KVⅡa、6kvⅡb两段自投不成功。 9时l8分抢合062a开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直 流润滑油泵。 电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有 检查发现622b开关在合闸位置。然后抢合上062b开关时，向#2发电 机送电，
当日8时20分一名进行正常检查的配电检修工发现5炉1号除尘器1室一电场下部阴极振打器没有振打撞击声让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续以便判断是否存在故障当时检修除尘班班长技术员尹某死者等人正在电除尘控制室尹某在没有和其他人打招呼的情况下自己来到了1号除尘器室1室一电场下部阴极探打器处尹某擅自打开了1室一电场阴极振打器保温箱的检修孔当伸手用石笔在振打轴上划线阴极振打油所带46kv高压直流电对其放电经抢救无效死亡
身伤亡事故
目
CONTENTS
录
4 湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故 5 杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡
6 盘电职工煤场被运煤车压死
7 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 8 甘肃甘谷电厂高处坠落事故
9 东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡
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12时10分第三次挂闸，轴向位移从0．7mm升至1．7mm，轴向 位移保护动作停机。 事故后检查发现#2机组轴承损坏，其中#1、2、5、6下瓦和 推力瓦损坏严重，需要更换。 【事故原因】 经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接 原因是C抗燃油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃 油压迅速降低，该保护动作跳机。 事故扩大为全厂停电的原因：#2机6kV厂用电B段622b开 关跳闸线圈烧坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查， 没有发现该开关未跳开，当抢合062b开关时，启／备变压器 差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l机厂 用电由启／备变压器供电，#1机组被迫停机。启／备变压器 高低侧CT特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采 取有效措施消除，亦是扩大为全厂停电事故重要原因。
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【事故原因】 此次事件的主要原因是当事人设备部安全培训主管江X安全防护意 识不强，对生产现场危险因素认识不够，无视安全硬隔离栏杆和警 告标识，违章钻入#32锅炉#1角38米层设有燃烧器吊装孔的楼梯内， 在吊装孔处发生高空坠落。 【暴露问题】 暴露出达州公司组织安全检查时，对检查过程中的风险防范和安全 互保思考不周密，措施不细，过程监管不力。对员工安全教育培训 工作存在不足，尤其对安全技术管理人员的培训不力，导致部分员 工安全意识淡薄、安全风险辨识能力较差、自我安全防护意识不强， 安全防范技能不强。
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【吸取教训】 随着环保观念的加强，近些年新建的电厂和一些已建电厂相继将除 尘方式由原来的水力、风力除灰改为电除尘，尤其电除尘的电气方 面会经常发生问题，９５年９月7日吉林双辽电厂发生一起同样因 除尘器故障，工作人员擅自进入带电运行场所，造成触电死亡事故。 从中吸取教训： 1．要清醒的认识到违章是实全生产的大敌，必须加大反违章力度。 加强对工作负责人的实全教育，严肃认真，不折不扣的认真执行工 作票无论作业项目难易程度如何，一丝不苟地落实工作票上的各项 要求。 2．严肃监护制，监护人必须认真履行职责，无监护人不许作业。 3．电气设备上作业必须严格执行停电、验电、挂地线的规定。 4．加强班组实全建设，认真开好班前、班后会及每周一次的安全 活动。
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国电北安热电 “4.21”制粉系统爆燃人身伤亡事故
【事故经过】 2010年4月21日10时05分，北安热电有限公司#1炉#2制粉系统（钢 球磨、中间储仓）发生爆燃，#2磨煤机出入口防爆门破裂。检修人 员在未办理工作票、未经运行人员许可、未采取任何安全措施情况 下对#2磨煤机出、入口防爆门进行更换。11时28分，制粉系统再次 发生爆燃，将正在工作的4名工作人员烧伤，其中1人抢救无效死亡。 【事故原因】 事故主要原因是违章作业，制粉系统防爆反事故措施执行不力，配 煤掺烧安全技术措施不落实。
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【事故原因】 1.驾驶员违反我厂进煤管理规定，不服从统一调度指挥，擅 自高速倒车，严重违反交通安全规则，未查明车辆周围的情 况下倒车，既未鸣号，也未发出任何倒车信息，是造成这次 事故的主要原因。 2.对运煤驾驶员缺乏有效约束、规范教育，也是埋下的事故 隐患。 3.现场指挥不规范，无有效指挥措施及适当设施和工具；职 工自我保护意识差，也是造成事故的一定原因。 4．工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风 及灭火措施。 5．特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式 主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章 作 打造一流盐化工企业 奉献低碳多彩新生活
发电企业事故案例学习
授课人：赵 飞
陕西北元化工集团有限公司
SHAANXI BEIYUAN CHEMICAL INDUSTRY GROUP CO., LTD.
打造一流盐化工企业 奉献低碳多彩新生活 奉献低碳多彩新生活 打造一流盐化工企业
1 国电达州电厂“9.18”人身死亡事故 2 国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故 3 国电北安热电有限公司“4.21”制粉系统爆燃人
业，不要麻痹大意”，但仅两天，行动完全是另一样，没有 结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习 《安规》相应部分。 【吸取教训】 1．检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作 业的环境，学习《安规》的相关部分，用以完善安措，决不 能搞形式主义。 2．对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地 下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定， 由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后 实施，必须把住安全措施关。 3．生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、 安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。
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引起启动／备用变压器差动保护误动作使2208、620a、620b三 侧开关跳，#1机组失去厂用电跳闸，全厂停电。#2机交流润滑 油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。值 班员 先后切开061a、061b、062a、062b、060a、060b开关，于9 时21分合2208开关成功。9时24分合620a开关成功，恢复Ⅱa段 厂用电，但合620b开关不成功。经检查处理，9时50分合620b开 关，10时17分就地操作合062b开关成功，至此厂用电全部恢复 正常。 1l时45分#2机挂闸，转速迅速升至120转／分，即远方打闸 无效，就地打闸停机。 11时48分汽机再次挂闸，转速自动升至800转／分，轴向位 移1．9mm，远方打闸不成功，就地打闸停机。
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【事故原因】 1.直接原因：皮带启动将站在皮带上的宫某卷入滚筒挤压死亡。 2.间接原因：管理不到位，人员安全意识不强。 【暴露问题】 1．企业主要负责人对安全工作不重视，在环境较差的作业场所、 体力劳动岗位上仍然使用超过法定年龄人员。 2．企业对员工安全教育培训、对现场安全检查不够，员工没有安 全危险意识，不懂得现场作业环境，是典型的习惯性违章。 3．对斗轮机皮带启动前的检查、打铃、监控等不到位。
#2汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9时18分 40秒直流事故油泵停，而此后因抢合062b开关造成全厂停电， 交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。全厂停电交流油泵停运后 除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什么不能联 动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。 【暴露的问题】 1．运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂 曾发生过开关非全相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有 立即停机，两次非同期并列#1发电机、#1炉空气预热器烧损 等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现运 行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。 2．安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分 析，按“三不放过”原则严肃处理，认真吸取教训。
பைடு நூலகம்
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国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故（2013年）
【事故经过】
2013年12月8日10时24分，陕西宝鸡第二发电公司管理的凤翔能 源有限公司进行铁路煤场清扫、汽车煤接运及煤场卫生清扫工作。 凤翔能源有限公司员工宫某（男，65岁）发现#1斗轮机尾车料斗堵 板皮子外翻,煤撒落到地面，不打招呼、不采取可靠的措施，擅自上 停运的皮带上处理斗轮机尾车料斗堵板皮子外翻撒煤问题，10时33 分，燃运程控启动皮带，被皮带卷入#1斗轮机尾车改向滚筒挤压致 死。
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【暴露问题】 1.规程制度执行不严。在发现磨煤机入口积粉自燃后，没有按照规 程要求，采取大量压煤和压住回粉锁气器等措施。第一次制粉系统 爆破后，没有按照反措要求消除火源，没有执行工作票制度擅自进 行作业。 2.防止制粉系统爆破的措施没有真正落实，制粉系统出现火情和爆 破隐患时没有快速、有效的防控手段。 3.人员培训不到位。有关制粉系统安全常识和案例培训不够，检修 运行人员对制粉系统爆破特别是第二次爆破无防范意识，对防止煤 粉自燃和爆破缺乏认知，对防止制粉系统爆破和爆破后处理规定和 措施不清楚、不理解，对磨煤机内火情没有立即采取措施，对处于 危险状况正在违章作业人员视而不见。
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杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡
【事故经过】 1999年4月2日8时35分，华能杨柳青电厂发生、一起检修人员违章 作业的触电死亡事故。当日8时20分一名进行正常检查的配电检修 工发现＃5炉1号除尘器，1室一电场下部阴极振打器没有振打撞击 声，让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续，以便判断 是否存在故障，当时，检修除尘班班长、技术员尹某（死者）等人 正在电除尘控制室，尹某在没有和其他人打招呼的情况下，自己来 到了1号除尘器室1室一电场下部阴极探打器处，尹某擅自打开了1 室一电场阴极振打器保温箱的检修孔，当伸手用石笔在振打轴上划 线，阴极振打油所带46kV高压直流电对其放电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 直接原因是严重违章作业，“直接在转动和带电设备上进行工作”， “无票作业”不与运行人员联系，擅动运行设备。
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盘电职工煤场被运煤车压死
【事故经过】 某年某月某日，天气晴朗，我厂露天煤场上，运煤车辆你来我往， 尘土飞扬，夹杂着引擎的轰鸣声，震撼人心。在这恶劣的环境中， 为了有序进煤，煤调管理人员蒋XX（死者）正悉心指挥车辆卸煤。 11时10分，柏果镇土城村驾驶员徐XX，驾驶着牌照为贵B/30428、 解放141型4.5kg、电煤运输乙组189号自卸货车，超载向我厂露天 煤场运煤。当行至中煤场时，不听从管理人员蒋XX的指挥，并加速 向蒋站的煤场上倒去，蒋XX被撞倒，该车后轮将蒋从脚到头全身压 过，致蒋XX碾压当场死亡。
国电达州电厂“9.18”人身死亡事故
【事故经过】 2013年9月18日9时30分，达州公司安排生产相关部门负责人、安 全员及相关外委单位项目经理和安全员共计20人对生产现场进行节 前安全大检查。约10时00分安监部主任马XX回头时发现设备部安 全培训主管江X已钻入锅炉#1角处有明显警告标识的安全隔离栏杆 内，到达38～34.2米锅炉楼梯燃烧器改造吊装孔处，立即予以制止， 但此时江X已不慎从约35.5米吊装孔处坠落，掉至锅炉12.6米层 （当时#32炉正在进行燃烧器改造施工，事发处一段锅炉楼梯，因 燃烧器改造安装需要，取消了3阶梯步形成吊装孔，该段楼梯上下 两端均已采取安全硬隔离措施，并悬挂警告标识和彩色小旗警示 绳）。11时06分经抢救无效，确认江X已无生命体征，宣布死亡。
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湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故
【事故经过】
6月4日8时，湛江电厂两台300MW机纽并网运行，#1机负荷 150MW，#2机组负荷250MW。 #1机组因轴承振动不正常，6KV厂用 电工作段仍由启动／备用变压器供电。 9时17分#2机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH油泵C泵跳 闸、发电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即 抢合主机、小汽机直流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正 常。电气值班员发观#2发一变组2202开关跳闸，#2厂高交622a开关 跳闸， 622b开关红绿灯不亮，6KVⅡa、6kvⅡb两段自投不成功。 9时l8分抢合062a开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直 流润滑油泵。 电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有 检查发现622b开关在合闸位置。然后抢合上062b开关时，向#2发电 机送电，
当日8时20分一名进行正常检查的配电检修工发现5炉1号除尘器1室一电场下部阴极振打器没有振打撞击声让运行值班员将该振打器控制方式由程控改为连续以便判断是否存在故障当时检修除尘班班长技术员尹某死者等人正在电除尘控制室尹某在没有和其他人打招呼的情况下自己来到了1号除尘器室1室一电场下部阴极探打器处尹某擅自打开了1室一电场阴极振打器保温箱的检修孔当伸手用石笔在振打轴上划线阴极振打油所带46kv高压直流电对其放电经抢救无效死亡
身伤亡事故
目
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4 湛江电厂“6．4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故 5 杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡
6 盘电职工煤场被运煤车压死
7 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死 8 甘肃甘谷电厂高处坠落事故
9 东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡
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12时10分第三次挂闸，轴向位移从0．7mm升至1．7mm，轴向 位移保护动作停机。 事故后检查发现#2机组轴承损坏，其中#1、2、5、6下瓦和 推力瓦损坏严重，需要更换。 【事故原因】 经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接 原因是C抗燃油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃 油压迅速降低，该保护动作跳机。 事故扩大为全厂停电的原因：#2机6kV厂用电B段622b开 关跳闸线圈烧坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查， 没有发现该开关未跳开，当抢合062b开关时，启／备变压器 差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l机厂 用电由启／备变压器供电，#1机组被迫停机。启／备变压器 高低侧CT特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采 取有效措施消除，亦是扩大为全厂停电事故重要原因。
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【事故原因】 此次事件的主要原因是当事人设备部安全培训主管江X安全防护意 识不强，对生产现场危险因素认识不够，无视安全硬隔离栏杆和警 告标识，违章钻入#32锅炉#1角38米层设有燃烧器吊装孔的楼梯内， 在吊装孔处发生高空坠落。 【暴露问题】 暴露出达州公司组织安全检查时，对检查过程中的风险防范和安全 互保思考不周密，措施不细，过程监管不力。对员工安全教育培训 工作存在不足，尤其对安全技术管理人员的培训不力，导致部分员 工安全意识淡薄、安全风险辨识能力较差、自我安全防护意识不强， 安全防范技能不强。
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【吸取教训】 随着环保观念的加强，近些年新建的电厂和一些已建电厂相继将除 尘方式由原来的水力、风力除灰改为电除尘，尤其电除尘的电气方 面会经常发生问题，９５年９月7日吉林双辽电厂发生一起同样因 除尘器故障，工作人员擅自进入带电运行场所，造成触电死亡事故。 从中吸取教训： 1．要清醒的认识到违章是实全生产的大敌，必须加大反违章力度。 加强对工作负责人的实全教育，严肃认真，不折不扣的认真执行工 作票无论作业项目难易程度如何，一丝不苟地落实工作票上的各项 要求。 2．严肃监护制，监护人必须认真履行职责，无监护人不许作业。 3．电气设备上作业必须严格执行停电、验电、挂地线的规定。 4．加强班组实全建设，认真开好班前、班后会及每周一次的安全 活动。
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国电北安热电 “4.21”制粉系统爆燃人身伤亡事故
【事故经过】 2010年4月21日10时05分，北安热电有限公司#1炉#2制粉系统（钢 球磨、中间储仓）发生爆燃，#2磨煤机出入口防爆门破裂。检修人 员在未办理工作票、未经运行人员许可、未采取任何安全措施情况 下对#2磨煤机出、入口防爆门进行更换。11时28分，制粉系统再次 发生爆燃，将正在工作的4名工作人员烧伤，其中1人抢救无效死亡。 【事故原因】 事故主要原因是违章作业，制粉系统防爆反事故措施执行不力，配 煤掺烧安全技术措施不落实。
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【事故原因】 1.驾驶员违反我厂进煤管理规定，不服从统一调度指挥，擅 自高速倒车，严重违反交通安全规则，未查明车辆周围的情 况下倒车，既未鸣号，也未发出任何倒车信息，是造成这次 事故的主要原因。 2.对运煤驾驶员缺乏有效约束、规范教育，也是埋下的事故 隐患。 3.现场指挥不规范，无有效指挥措施及适当设施和工具；职 工自我保护意识差，也是造成事故的一定原因。 4．工作现场安全防范措施有严重漏洞，没有采取安全通风 及灭火措施。 5．特种培训、安全培训以及班组安全学习存在严重的形式 主义。两天前焊工班安全活动中记录着“安全第一，要遵章 作 打造一流盐化工企业 奉献低碳多彩新生活
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1 国电达州电厂“9.18”人身死亡事故 2 国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故 3 国电北安热电有限公司“4.21”制粉系统爆燃人
业，不要麻痹大意”，但仅两天，行动完全是另一样，没有 结合专业的特点、工种的特点，作业的环境在干活前学习 《安规》相应部分。 【吸取教训】 1．检修人员作业前必须结合专业的特点，工种的特点、作 业的环境，学习《安规》的相关部分，用以完善安措，决不 能搞形式主义。 2．对特殊环境下作业，如容器、粉仓、油罐、酸碱罐、地 下通道等亩关的安全措施必须要针对作业对象的特点来制定， 由车间专工亲自制定并由车间主任雷查后，报安监处批准后 实施，必须把住安全措施关。 3．生产技能培训、安全培训、班组培训及班组安全学习、 安全活动要落实到实处，杜绝走过场和不负责的虚假现象。
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引起启动／备用变压器差动保护误动作使2208、620a、620b三 侧开关跳，#1机组失去厂用电跳闸，全厂停电。#2机交流润滑 油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。值 班员 先后切开061a、061b、062a、062b、060a、060b开关，于9 时21分合2208开关成功。9时24分合620a开关成功，恢复Ⅱa段 厂用电，但合620b开关不成功。经检查处理，9时50分合620b开 关，10时17分就地操作合062b开关成功，至此厂用电全部恢复 正常。 1l时45分#2机挂闸，转速迅速升至120转／分，即远方打闸 无效，就地打闸停机。 11时48分汽机再次挂闸，转速自动升至800转／分，轴向位 移1．9mm，远方打闸不成功，就地打闸停机。
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【事故原因】 1.直接原因：皮带启动将站在皮带上的宫某卷入滚筒挤压死亡。 2.间接原因：管理不到位，人员安全意识不强。 【暴露问题】 1．企业主要负责人对安全工作不重视，在环境较差的作业场所、 体力劳动岗位上仍然使用超过法定年龄人员。 2．企业对员工安全教育培训、对现场安全检查不够，员工没有安 全危险意识，不懂得现场作业环境，是典型的习惯性违章。 3．对斗轮机皮带启动前的检查、打铃、监控等不到位。